Fisioterapia en Hallux Rigidus

AUTORES

1. Rubén Hernández Antón. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Alba Román Cuartero. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Raúl Martínez Labuena. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Roldán y Dieste.
4. Diego Diarte Garós. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Sara Sebastián Aldea. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Fundación ADISLAF.
6. Jesús Daniel Gabandé Fantova. Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Fundación ADISLAF.

RESUMEN

El hallux rigidus es la segunda patología más frecuente en la articulación metatarso falángica I, consiste en la degeneración articular de esta articulación dando lugar a dolor y a limitación de la movilidad, donde se pueden observar en fases más avanzadas osteofitos en la zona dorsal del meta que impiden la flexión dorsal de la articulación metatarso falángica. Actualmente se denomina hallux limitus a la limitación de flexión dorsal del hallux, mientras que se denomina hallux rigidus a la pérdida de movilidad.

Las causas de esta patología degenerativa articular son varias, a veces puede ser un conjunto de circunstancias que se dan a la vez favoreciendo dicha patología.

En cuanto al diagnóstico normalmente se suele hacer una radiografía con dos proyecciones para valorar el estado de la afectación y así decidir el tratamiento más adecuado.

PALABRAS CLAVE

Pie, hallus rigidus, metatarsiano.

ABSTRACT

Hallux rigidus is the second most common pathology in the metatarsophalangeal I joint, it consists of the joint degeneration of this joint giving rise to pain and limitation of mobility, where osteophytes can be observed in more advanced stages in the dorsal area of ​​the metatarsal bone that They prevent dorsiflexion of the metatarsophalangeal joint. Currently, the limitation of dorsiflexion of the hallux is called hallux limitus, while the loss of mobility is called hallux rigidus.

The causes of this degenerative joint pathology are several, sometimes it can be a set of circumstances that occur at the same time favoring said pathology.

Regarding the diagnosis, an x-ray with two projections is usually done to assess the state of the involvement and thus decide the most appropriate treatment.

KEY WORDS

Foot, hallus rígidus, metatarsal.

DESARROLLO DEL TEMA

El hallus rígidus es la segunda causa de artrosis en la articulación metatarsofalángica I por detrás de hallux valgus. Esta lesión cursa con dolor en la articulación metatarsofalángica I y con limitación de la movilidad de dicha articulación, sobre todo en el movimiento de flexión dorsal aunque también puede limitarse a la vez la flexión plantar aunque en menor medida, escuchándole chasquidos cuando se fuerza esta articulación en la flexión dorsal, principalmente.

La movilidad articular de la articulación metatarsofalángica es de unos 75º de flexión dorsal y de 35º de flexión plantar¹. Esta articulación aparte de la congruencia articular de sus superficies articulares, hay estructuras que favorecen la estabilidad articular como son los ligamentos laterales, cápsula articular, fascia plantar y por estructuras dinámica con el músculo flexor largo y corto del hallux, abductor del hallux, extensor largo del hallux y aductor hallucis.

La limitación de la flexión dorsal del hallux por la degeneración articular y los osteofitos dorsales se ve acompañada por la retracción de las estructuras de tejidos blandos plantares. Esto hace también que se produzca una limitación en la flexión plantar del tobillo.

El eje de rotación del hallux no se sitúa de manera constante en la cabeza del meta, sino que se sitúa de manera excéntrica o fuera de la cabeza del meta favoreciendo la degeneración articular y la aparición de osteofitos dorsales principalmente y laterales, además de la afectación de las partes blandas periarticulares².

Debido a la tracción excesiva de las estructuras plantares los sesamoideos van a sufrir una hipertrofia aumentando su tamaño (por un crecimiento óseo) y además desplazándose más proximal a la cabeza del meta, disminuyendo la movilidad en flexión dorsal de la articulación metatarso falángica I^3,4. Todo esto hace que la falange proximal se vaya situando más plantar de manera que se altera el eje de rotación más hacia plantar y así no se realice un buen rodar y deslizar de la falange en la flexión dorsal provocando un pinzamiento repetido y por tanto degenerando el cartílago hasta la formación de osteofitos dorsales.

CLÍNICA:

La clínica cursa con dolor y tumefacción en la articulación metatarso falángica I (MTF I) además de crujidos cuando se mueve la articulación y una limitación de la flexión dorsal y en menor medida de la flexión plantar. En un primer momento la articulación MTF I conserva la movilidad, aunque la flexión dorsal empieza a estar limitada en los últimos grados, provocando dolor n la fase de despegue del pie o al ponerse de puntillas, por ejemplo.

Conforme va evolucionando la enfermedad se produce una mayor degeneración articular formándose osteofitos en la cabeza del meta en su zona dorsal y medial, también se empiezan a formar osteofitos en la zona proximal y dorsal de la primera falange del hallux, lo que limita la flexión dorsal y aumentado en dolor en la marcha. El paciente adopta una marcha antiálgica apoyado la parte más externa del pie y se produce un desplazamiento a dorsal de falange distal para compensar la falta de flexión de la MCF I, apareciendo callosidades, metatarsalgias etc.⁵. Al realizar la flexión plantar se produce dolor en la zona dorsal debido al acortamiento del músculo extensor largo del pulgar, de la irritación que tiene la cápsula articular por los osteofitos, estos pueden llegar a irritarse con el calzado y provocar irritación del nervio cutáneo dorsomedial dando lugar a hiperestesias o hipoestesias^6,7. En la fase final se llega a producir una anquilosis de la articulación adoptando el dedo una posición de flexión con una pérdida de movilidad total dificultando la marcha.

ETIOLOGÍA:

La etiología del hallux rígidus puede ser variada y combinarse varios factores.

Suele ser más habitual en mujeres que en hombres.

Se puede desarrollar de manera unilateral por traumatismos repetidos, aunque se suele observar que en el 80% se produce de manera bilateral, además el 95% de personas que sufren hallus rigidus bilateral sus familiares han sufrido patología del hallux y un 80% que sufren hallux rigidus sus familiares lo han sufrido.

Normalmente se produce por traumatismos en la articulación MTF I o microtraumatismos repetidos que van degenerando la articulación⁸.

Enfermedades como la artritis reumatoide y las artritis seronegativas, así como patologías metabólicas, sobre todo la artritis gotosa, pueden provocar una afectación articular que desarrolle un hallux rígidus secundario. Las artritis infecciosas de la primera MTF ocasionan una anquilosis por la destrucción osteocondral de la articulación.

La osteocondritis disecante también puede degenerar la articulación favoreciendo la enfermedad.

La mala congruencia articular debido a un cabeza del meta plana o cuadrada o en chevron puede dar lugar a la degeneración articular, aunque se piensa que este tipo de forma en chevron se produce por el desgaste previo que ha sufrido la articulación⁹.

En cuanto a la longitud del meta se observan casos de hallux rigidus tanto en metas largos, cortos o en pies egipcios con un primer dedo largo¹⁰.

Se piensa que un primer meta elevado por encima del resto de metas favorece el aumento de flexión de la primera falange favoreciendo es sufrimiento articular, aunque otras corrientes afirman que la elevación del primer meta se debe a la falta de flexión dorsal del dedo y por tanto es una compensación secundaria¹¹.

Según varios autores la tensión y acortamiento de estructuras de partes blandas plantares como la retracción de la fascia plantar, el músculo flexor largo y corto del hallux y la rigidez de su tendón favorecen la limitación de la flexión dorsal haciendo que sufra más durante el movimiento de flexión en la cara dorsal la articulación y por lo tanto favoreciendo la aparición progresiva del hallux rigidus¹².

DIAGNÓSTICO Y CLASIFIACIÓN:

El diagnóstico prácticamente es clínico, se puede valorar la movilidad pasiva de la articulación MCF I, valorar la marcha y biomecánica, así establecer en qué fase se encuentra la enfermedad, ya que en fases iniciales la movilidad será más cercana a la normalidad y en fase más avanzadas la movilidad estará mucho más limitada y por tanto la marcha del paciente será más irregular.

Se complementará con la realización de radiografías, no será necesario en principio otras pruebas por imagen, se harán radiografías AP y perfil en carga, oblicua y axial de los sesamoideos.

La clasificación de Coughlin y Shurnas se basa en cuatro estadíos según la imagen radiográfica del antepie¹³.

Estadio I: imágenes que presentan un osteofito marginal lateral, como elemento de diagnóstico precoz, pero la interlínea se mantiene conservada.

Estadio II: además del osteofito lateral se observa un aplanamiento de la superficie metatarsal, esclerosis subcondral con un osteofito dorsal del metatarsiano y afectación de la interlínea articular.

Estadio III: presenta un osteofito dorsal y lateral evidentes, afectación de los sesamoideos, deterioro grave de la interlínea con un pinzamiento articular superior a un cuarto de la articulación.

Estadio IV: la destrucción de las superficies articulares es evidente y se asocia con una osteofitosis grave.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA:

En esta patología el tratamiento de fisioterapia se puede hacer a lo largo del proceso de la enfermedad, pero es más beneficioso para mejorar la clínica y retrasar la progresión en las fases iniciales donde hay más movilidad articular y no tanta retracción de tejidos blandos como músculos, tendones, cápsula y ligamentos. En la fase más avanzada cuando hay una limitación establecida de la articulación MTF I y gran dificultad del paciente para la deambulación y dolor, el objetivo de la fisioterapia sería más paliativo para intentar disminuir el dolor y esperar a la cirugía.

El tratamiento ortopédico consistiría en colocar una órtesis de manera que eleve la primera meta para así compensar la limitación en flexión dorsal de la articulación, se puede utilizar calzado con balancín para intentar compensar la falta de flexión de la articulación MTCF I.

El tratamiento de fisioterapia consiste en conseguir aumentar la movilidad articular de la articulación MCF I, en ocasiones se podrá mantener o retrasar le evolución de la limitación articular.

Realizando movilizaciones articulares en tracción grado III para estirar el complejo capsuloligamentoso, se pueden hacer combinando en las posiciones submáximas del rango articular con deslizamientos para ganar movilidad¹⁴. Todas aquellas articulaciones del pie y del resto del miembro inferior, pelvis y columna serán tratadas según las disfunciones que se vayan valorando, para evitar la sobrecarga en la parte medial y anterior del pie¹⁵.

Fortalecimiento muscular de la musculatura intrínseca del pie y aquellos músculos o grupos musculares que debido a la debilidad que presentan favorecen la carga en la zona medial y anterior del pie al modificar la biomecánica del miembro inferior. Dentro de los límites articulares del pie se trabajará con gomas elásticas u otros dispositivos la musculatura intrínseca del pie, haciendo ejercicios isométricos, isotónicos, excéntricos. El peroneo largo y corto, tibial posterior, tibial anterior cuádriceps, estabilizadores de cadera se hará trabajo analítico y ejercicios funcionales, propioceptivos^15,16.

Estiramiento de la cadena posterior, sobre todo gastrocnemios, soleo, fascia plantar y flexores de los dedos.

El tratamiento miofascial para disminuir el dolor y recuperar la máxima capacidad neuromuscular se aplicará de manera no invasiva (masoterapia, inducción miofascial, tratamiento no invasivo de puntos gatillo etc.) e invasiva (punción, electrolisis percutánea)^17,18.

La electroterapia puede ser de gran ayuda para disminuir el dolor y mejorar la función del paciente, pudiéndose aplicar láser, ondas de choque, terapia inductiva de alta potencia etc.

CONCLUSIÓN

El paciente con hallux rigidus se puede beneficiar de la fisioterapia para disminuir el dolor, mejorar su función, mantener su capacidad funcional actual o retrasar la progresión de la enfermedad dependiendo del proceso evolutivo en el que se encuentre el paciente. En la fase avanzada cuando hay una anquilosis de la articulación, la fisioterapia irá dirigida a paliar el dolor y a mantener el resto de las articulaciones y grupos musculares en el mejor estado posible, ya que la intervención quirúrgica será la opción de preferencia para tratar al paciente.

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