Fisioterapia

Programa de ballet adaptado en niños con hemiplejia

29 agosto 2024

AUTORES

Andrea Gracia Benito. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Vanesa Anglés Gil. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
Víctor Manuel Périz Barbanoj. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
Laura Romo Calvo. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
Elena Artigas Cardiel. Fisioterapeuta Atención Primaria Zuera (Zaragoza).
Abraham José Mendoza Diloy. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).

RESUMEN

La hemiplejia es un tipo de parálisis cerebral que cursa con parálisis del brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio dañado. También tienen un déficit en el control postural y el equilibrio. El objetivo de este proyecto es realizar un estudio experimental de 9 meses el cual se divide en tres fases: primera de tratamiento convencional de fisioterapia, segunda fase de tratamiento convencional más actividad física de ballet y la última fase de tratamiento convencional. Para valorar las mejoras del equilibrio y simetría corporal de cada fase se usará la Pediatric Balance Scale y la Early Clinical Assessment Balance y la escala APS para valorar si incrementa la participación del niño.

Obtener resultados significativos en este estudio, puede resultar un camino prometedor para el tratamiento en niños con hemiplejia y un abordaje terapéutico enmarcado dentro de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, pediatría, ballet.

ABSTRACT

Hemiplegia is a type of cerebral palsy that causes paralysis of the arm and leg on the side opposite the damaged hemisphere. They also have a deficit in postural control and balance. The objective of this project is to carry out a 9-month experimental study which is divided into three phases: the first phase of conventional physiotherapy treatment, the second phase of conventional treatment plus ballet physical activity and the last phase of conventional treatment. To assess the improvements in balance and body symmetry of each phase, the Pediatric Balance Scale and the Early Clinical Assessment Balance will be used, and the APS scale will be used to assess whether the child’s participation increases.

Obtaining significant results in this study may be a promising path for the treatment of children with hemiplegia and a therapeutic approach framed within the International Classification of Functioning, Disability and Health.

KEY WORDS

Physiotherapy, pediatrics, ballet.

INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral infantil es la secuela de una agresión encefálica que se caracteriza primordialmente por un trastorno persistente, pero no invariable, del tono, la postura y el movimiento, que aparece en la primera infancia y que no sólo es directamente secundario a esta lesión no evolutiva del encéfalo, sino debida también a la influencia que dicha lesión ejerce en la maduración neurológica. Los trastornos motores de la PC se acompañan a menudo de trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos y/o de conducta, y/o por un trastorno convulsivo¹.

La prevalencia de PC globalmente se encuentra aproximadamente entre 2 y 3 por cada 1.000 nacidos vivos, con 1,5 por cada 1.000 en algunos estudios^2,3. Las causas prenatales y desconocidas representan entre el 70- 80% de los casos, y corresponde a la asfixia intraparto y otras complicaciones del nacimiento entre el 6-8% de las PC congénitas en países desarrollados, mientras que la PC postnatal se presenta con una frecuencia de 10-15% del total de las PC ².

Es la patología más frecuente dentro de las discapacidades físicas de la niñez³.

Los factores de riesgo en la parálisis cerebral ver tabla^{3, ANEXO 1}.

En un consenso internacional en el año 1997 y actualizado en 2007, hablando sobre el grado de afectación de la PC, ya que abarca un gran abanico de funciones motoras gruesas se creó el Sistema de Clasificación de la función Motriz Gruesa de la Parálisis Cerebral (GMFCS), la cual es válida, fiable y con significación pronóstica. El objetivo es el autoinicio propio del movimiento con particular énfasis en la función de sentarse y andar². Este sistema se basa más en los logros funcionales de los niños que en sus limitaciones, enfatizando en el cumplimiento de las actividades diarias de la vida en la casa o en la comunidad y no en sus mejores capacidades. El GMFCS separa las características funcionales en cinco niveles, que van del I al V, con agrupaciones de edades diferentes. El nivel I es el más leve, los niños del nivel II no requieren aparatos de asistencia para moverse después de los 4 años de edad, mientras que los del nivel III sí requieren asistencia para caminar; los del nivel IV logran sentarse con ayuda, pero la movilidad independientemente está muy limitada; y los del nivel V no logran moverse independientemente y necesitan equipos autopropulsados para lograr trasladarse³.

En la parálisis cerebral espástica se encuentra la siguiente clínica: hipertonía muscular, hiperreflexia osteotendinosa, clonus, Babinsky y Hoffman positivos. Persistencia de actividad refleja: moro, tónico cervical asimétrico, prensión palmar y plantar, y succión automática. Limitaciones variables en la movilidad articular así como retracciones musculares principalmente en músculos aductores de muslos, bíceps braquial y tendón de Aquiles. Deformidades músculo-esqueléticas como la hiperpronación de muñecas, pies equinos, displasia de cadera, sialorrea abundante y dificultades en la fonación y la deglución⁵.

El diagnóstico temprano de la parálisis cerebral en el primer año de vida presenta grandes dificultades debidas a que la lesión motora cerebral no evidencia a esta edad signos claros de espasticidad, atetosis, ataxia o sus combinaciones. El paciente presenta, sin embargo, anormalidades en el tono, exceso de actividad refleja primitiva y retardo en su desaparición como la demora en adquisición de los reflejos posturales⁶.

En este estudio vamos a hablar de la hemiplejía infantil congénita espástica, que es una discapacidad física que puede ocurrir en la niñez producida por accidentes cerebro vasculares o un ataque transitorio isquémico (infarto), tumor cerebral o congénito o una lesión perinatal. Uno de los más importantes síntomas de la hemiplejia unilateral es la discapacidad en mano, brazo y extremidad inferior los cuales afectan al autocuidado del niño como comer, vestirse y el aseo personal⁷.

La secuencia de la acción múltiple muscular está dañada y hay un gran nivel de coactivacion entre agonistas y antagonistas. También se ha observado una reducción de la habilidad en estos niños de adaptarse a los componentes sensoriales y motores del control postural al cambiar las demandas de tareas y del entorno⁸.

Según el estudio⁸ indican que los niños recobran la estabilidad y el equilibrio más eficazmente mediante la intervención de ejercicios para la mejora del equilibrio y el control postural.

En el estudio⁹ se analizó las estrategias de equilibrio en bailarines durante el equilibrio postural en los tres planos del equilibrio: anterior, posterior y lateral. Se agruparon en dos grupos de 20 participantes entre 8-16 años (grupo infantil) y el otro grupo entre 17 a 30 años (grupo adulto) y se grabaron las reacciones de equilibrio. Los resultados fueron que en el grupo infantil comparado con el grupo adulto había inestabilidad combinada con un aumento de las oscilaciones pero que dependía de las horas de realización de ballet.

El baile es una actividad física natural que puede usarse como terapia física. La terapia a través de la danza se define por la Asociación Americana de la Danzaterapia como el uso psicoterapéutico del movimiento como un proceso que promueve el bienestar emocional y la integración física del individuo¹⁰.

La práctica de la danza aporta los siguientes beneficios:

En el proceso de maduración del equilibrio: la necesidad de mantener el control del centro de gravedad en una gran variación de posturas y desplazamientos. Esto supone un estímulo para los receptores posturales y vías neurológicas responsables del control postural, así como para la modulación de las respuestas musculares¹¹.
Mejora la calidad y la velocidad de la respuesta ante los desequilibrios y la aplicación de la fuerza muscular.
Mejora de la coordinación ya que se aprende a anticipar los ajustes posturales y evitando la reacción de “paracaídas” que es un movimiento de brazos para prevenir las caídas que se produce cuando los desequilibrios son extremos⁹.
Fomenta el equilibrio reactivo que es la capacidad de mantener la postura después de una perturbación externa. El baile reduce las oscilaciones estableciendo un mayor desarrollo del control motor y una precisa sensación de posición en las extremidades inferiores¹².
Aportar una mejoría de la percepción y corrección del grado de tensión de los músculos, dado que exige un control para encontrar la postura buscada. Con el ballet se desarrollan respuestas musculares ajustadas en cuanto a magnitud, velocidad, secuenciación y duración¹¹.
Permite también mejorar la percepción de la posición relativa entre de los distintos segmentos corporales mediante aprendizaje de las posiciones y pasos.

La postura y el control del movimiento es siempre tridimensional: equilibrio anteroposterior y lateral; por lo que un trabajo en barra durante la clase de ballet se basa en el apoyo manual con el cuerpo de perfil contra la barra. En consecuencia, los ajustes de equilibrio laterales son ayudados por este soporte, lo que disminuye el equilibrio en dirección lateral⁹.

La relación de usar el baile como tratamiento para el déficit neuromuscular se basa en la teoría de repetición, en la cual hay que repetir experiencias para el desarrollo del individuo. La repetición conlleva tener a la persona sometida a las interacciones del entorno y a las interacciones sociales para mejorar la función normal del cerebro¹⁰. Por lo que el niño, en una sesión de ballet, realizará una serie de ejercicios que se llevarán a cabo con repetición integrando el movimiento.

Las clases de ballet se realizan en grupos de niños aumentando los beneficios derivados de la actividad grupal y socialización. Otra de las ventajas de esta nueva forma de terapia es que el material que se necesita es mínimo¹⁰. También la posibilidad de que los padres colaboren y estén con los niños mientras realizan los ejercicios dando un soporte de seguridad al niño y un tiempo para implicarse y establecer una relación de confianza con ellos; además de pasar un rato divertido y que asuman responsabilidades.

La figura del fisioterapeuta como guía en la clase de ballet es importante. Es necesario que el fisioterapeuta tenga conocimientos básicos de ballet para poder adaptarlos a los niños con hemiplegia espástica. El fisioterapeuta podrá introducir conocimientos y técnicas de manejo en la danza⁹. Además la función más importante del fisioterapeuta en la clase de ballet adaptado será enseñar a los padres, educarlos para guiar a sus hijos con el movimiento, música y pasos de la danza. Otras funciones serán la de ser un modelo a seguir para estos niños además de favorecer la participación y diversión en la clase.

Hay que tener en cuenta una serie de aspectos importantes en una clase de ballet adaptado:

El fisioterapeuta tiene que estar cercano al niño.
La familia tiene que dar un apoyo importante durante la clase.
Dejarle liderar.
Tener sentido del humor: hay que ser flexible con las expectativas que se tiene sobre el niño. Se necesita muchas repeticiones y práctica para que los músculos de alto o bajo tono aprendan nuevas formas de movimiento. Dos cuerpos diferentes no se mueven de la misma forma, por lo que es importante aceptar alguna aproximación en orden de centrarse en lo esencial y ayudar al niño con sus mejores esfuerzos. Hay que recordar que una clase de ballet debe ser divertida a pesar de que los movimientos sean nuevos retos¹³.
Ritmo y música: la música que se pondrá durante las clases entabla todo el cerebro y puede aumentar el rango, control, ritmo, fuerza y fluidez de los movimientos, especialmente en los niños con espasticidad.
Espejos: forma parte de la equipación de la clase. Los espejos ayudan a los niños a entender sus movimientos.

Por lo tanto, el uso de la danza en niños con hemiplejia permite que el niño realice una actividad diferente a la de una sesión de fisioterapia, permite relacionarse con otros niños, aprenda nuevos movimientos, haya una mejora muscular, de percepción del entorno y de control postural y equilibrio.

Este apoyo a la fisioterapia convencional en niños con hemiplejia está basado en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, CIF ^{ANEXO 2}.

MATERIAL Y MÉTODO

1. Tipo de estudio:

Se va a realizar un estudio experimental ensayo no controlado durante 9 meses los cuales se dividen en tres fases con duración de 3 meses cada una:

primera fase de tratamiento convencional de fisioterapia
segunda fase de tratamiento convencional más ejercicios de ballet y
la última fase de tratamiento convencional.

Se tomarán medidas al finalizar cada una de las fases y se observará si hay mejora y si se mantiene en el tiempo los resultados obtenidos^{ANEXO 3}.

2. Población y muestra:

Se les ofrece esta posibilidad a las asociaciones e instituciones de Parálisis Cerebral en España. Las familias que estén de acuerdo a participar con este estudio se realizarán primeramente con sus hijos unas sesiones convencionales de fisioterapia y a los 3 meses siguientes se le añadirán clases de ballet.

Población diana: niños y niñas entre 7 y 10 años con parálisis cerebral tipo hemiplejia nivel I según GMFM.

Criterios de inclusión: no tener deterioro cognitivo (puntuación WISC-IV alta y no recibir tratamiento con toxina botulínica durante el estudio).
Criterios de exclusión: niños con epilepsia no controlada y contracturas establecidas en el tobillo.

La muestra total de la investigación será de 521 niños de la cual, 33 niños será la población de estudio.

3. Variables de estudio

Tenemos tres variables dependientes a las que les corresponde una variable independiente.

Equilibrio y simetría corporal:

Se miden las variables equilibrio y simetría corporal mediante Pediatric Balance Scale y la Early Clinical Assessment of Balance (ECAB):

La Pediatric Balance Scale es una versión modificada de la Escala de Berg adaptada a los niños en edad escolar con una discapacidad media o moderada. Se ha demostrado que es un buen test y que tiene una buena fiabilidad entre los evaluadores.

Es una escala muy completa para valorar el equilibrio y la simetría corporal. El niño demostrará si sabe realizar los ítems marcados en la escala y se le evalúan del 0-4 según los resultados.

Early Clinical Assessment of Balance (ECAB):

Esta escala ha sido creada para valorar el equilibrio en niños con PC según su clasificación en la GMFCS. Si el niño tiene un nivel II, III, IV o V, se empieza por el ítem 1 de la Parte I. Sin embargo, como la población de este estudio es de nivel I, se empezaría por la Parte II, ítem 8 y se dan todos los puntos como conseguidos en la Parte I. Sin embargo, al tener los niños hemiplegia, se empieza con el ítem 4 dando todos los puntos en los ítems 1-3.

Esta escala es universal, y nos permite valorar de forma rápida y breve los aspectos más relevantes del equilibrio. Al usar la Pediatric Balance Scale ya obtendremos unos valores más detallados.

Limitaciones: En la actualidad, ambas escalas no están validadas al español. Para poder ser aplicada, el evaluador tiene que manifestar estar familiarizado y ser conocedor de la lengua inglesa para la lectura correcta, de interpretación y posteriores explicaciones de esta a los pacientes del estudio.

Participación:

Se medirá la participación del niño mediante la escala Assistance to Participate Scale (APS).

La APS mide la participación en el juego y actividades de ocio en casa y en la comunidad en niños en edad escolar. Esta escala da a los profesionales una herramienta para evaluar y definir la cantidad y el tipo de ayuda adicional a las familias a las que se necesite facilitar la participación del niño en uno de los aspectos más importantes en la vida del niño y en su desarrollo: el juego y la recreación. Está diseñado para los padres/cuidadores de niños en edades 5-18 años¹⁶.

Limitación: En la actualidad, APS no está validada al español. Para poder ser aplicada, el evaluador tiene que manifestar estar familiarizado y ser conocedor de la lengua inglesa para la lectura correcta, de interpretación y posteriores explicaciones de esta a los pacientes del estudio.

4. Descripción del procedimiento y/o intervención

El total del estudio tendrá una duración de 9 meses dividida en 3 fases de 3 meses cada una que se dividen en:

Fase 1: Fisioterapia convencional:

El tratamiento de fisioterapia se llevará a cabo en el CEDIAP de Zaragoza durante tres meses, durante tres días a la semana con una duración de la sesión de 45min.

Primero se llevará a cabo la medición de las variables para posteriormente comparar los resultados.

A nivel de miembro inferior espástico se realizarán ejercicios de disociación de cinturas, fortalecimiento de la musculatura débil, estiramientos de la musculatura acortada, preparar la bipedestación ampliando la base de soporte, practicar cargas disociadas en bipedestación y reeducar la marcha¹⁷.

Se le realizará terapia restrictiva en el lado más afectivo. El objetivo de esta técnica es la práctica intensiva del miembro superior parético restringiendo la movilidad del sano⁷. Se ha visto que dicha terapia junto con férula tiene efectos positivos en la frecuencia y función de la mano, mejora la velocidad al completar tareas, velocidad y destreza manual, pero no hay efectos en la sensibilidad, fuerza de agarre o espasticidad¹⁹. También se ha encontrado que mejora la asimetría corporal²⁰.

Para el trabajo del equilibrio y asimetría corporal se llevará a cabo ejercicios en bases estables e inestables ya que el entrenamiento del equilibrio aporta beneficios en el desplazamiento hacia delante y hacia atrás. También mejora la largura del paso en la pierna no parética y el patrón de la marcha se vuelve más simétrico después del ejercicio¹⁹.

Se llevará a cabo ejercicios de estimulación sensorial ya que se ha mostrado tener resultados positivos en los miembros paréticos¹⁹.

El uso de splints y órtesis¹⁹ serán necesarios. Se ha visto que las órtesis que limitan la flexión plantar tienen efectos favorables en la marcha equina, sin embargo, tienen un efecto a corto plazo las férulas para extremidad inferior en rangos pasivos de movimiento y férulas o splints para miembro superior no son concluyentes.

Por último, se podría usar Kinesiotaping como ayuda al tratamiento. Se ha encontrado que hay un efecto positivo a nivel de la cabeza, cuello, posición del pie y brazo y de la función manual siempre que sea complementario a la terapia física²¹. También es beneficioso en las actividades dinámicas, pero no tanto en las actividades estáticas²².

Se realiza la toma de mediciones de las variables a valorar.

Fase 2: Fisioterapia convencional y ballet adaptado:

Se continuará con el tratamiento de la fase 1 y se realizará además la actividad física a través del ballet. Esta actividad estará dirigida por un fisioterapeuta conocedor de las técnicas de ballet clásico. La actividad se realizará durante los siguientes 3 meses y con una periocidad de 2 días a la semana 30min de clase de ballet.

El lugar de realización será la Escuela de Ballet Coppelia en Zaragoza situada en el centro de la ciudad. Son instalaciones adaptadas, con material suficiente para realizar los ejercicios enfocados a la mejora de los objetivos propuestos.

Técnicas

Ejercicios en suelo de movilidad de miembros superiores, miembros inferiores y trabajo de tronco en decúbito supino, decúbito prono y sedestación.

Trabajo sobre barra de ballet incidiendo en la propiocepción, simetría corporal y movilidad de todo el cuerpo.

Paso a bipedestación con ejercicios de movimiento, coordinación, ritmo musical y participación con el resto de niños.

Se pueden usar durante los ejercicios, ayudas complementarias como:

Fulares y disfraces: ayudan a tener una mejor interacción entre el niño y la familia y además aumenta el movimiento de la extremidad superior.
Kidwalk II: es una ayuda de movilidad que hace que el niño realice movimientos independientes y tenga libertad. Esta ayuda técnica da soporte al tronco, deja las manos libres, libera el peso corporal y permite pequeños giros.
Sistema de suspensión con arnés: da sujeción al tronco mediante el arnés de forma que deja libres los miembros para que se puedan mover sin límites.

Se realizarán ejercicios en grupo de forma que los niños estén en contacto unos con otros y fomenten la participación y compañerismo.

Fase 3: Fisioterapia convencional:

Se seguirá realizando el mismo tratamiento de la Fase 1 durante los siguientes 3 meses.

Una vez finalizado, se medirán las variables del estudio y se pasará al análisis de los resultados.

5. Análisis estadístico de los datos.

El análisis comparativo se realizará a partir de comparar las mediciones del grupo estudio en el momento basal antes de la intervención y en el momento post-intervención.

Primeramente, se hará el análisis estadístico calculando la media y la desviación estándar para las variables cuantitativas y el porcentaje para la variable cualitativa. Para evaluar la evolución del equilibrio mediante la Pediatric Balance Scale y la ECAB y el resto de variables en el estudio a lo largo del tiempo, al ser grupos dependientes se realizará mediante el test t-student para grupos dependientes o el Wilcoxon según la distribución sea o no normal respectivamente. El nivel de significación estadística se define con un p-valor < 0.05.

6. Cronograma ^{ANEXO 4}.

RESULTADOS Y PROYECCIÓN DEL ESTUDIO

Se espera que los resultados obtenidos después de la segunda fase (terapia convencional más ballet) se obtengan mejoras en el equilibrio y simetría corporal así como la participación del niño en comparación con la realización de solo fisioterapia convencional. También, se espera que los resultados obtenidos se mantengan lo máximo posible al largo del tiempo y si así lo fuera y se mantuvieran después de la tercera fase, se podría pensar que los niños con hemiplejia no necesariamente deben realizar fisioterapia toda su vida o durante toda su infancia.

Esto nos haría pensar que la realización de una actividad física-deportiva-lúdica podría suplir la terapia convencional. Hay que tener en cuenta que estos niños pasan muchas horas en su infancia realizando fisioterapia y no se les da tanta oportunidad de realizar actividades extraescolares junto a sus amigos. Es una forma distinta de que el niño con hemiplejia tenga nuevas experiencias y sensaciones y salga de la rutina que los puede llevar a desmotivarse y a no querer mejorar.

Uno de los elementos claves en la rehabilitación y según el modelo CIF es la realización de actividad con participación, con su entorno de forma que los amigos y la familia colaboren y además que el niño disfrute y tenga una buena experiencia, de forma que se logren los objetivos de este estudio.

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