Test de resistencia de la musculatura flexora cervical profunda en el abordaje valorativo de la cervicalgia de etiología no traumática

AUTORES

1. Andrés Martí Pellicer. Graduado en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta de la Asociación Aragonesa para Problemas de Crecimiento de Zaragoza. España.
2. María García Miguel. Graduada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Terapeuta ocupacional en Vitalia en Zaragoza. España.
3. Mirian Cazalla García. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Cadiz. Fisioterapeuta en residencia de mayores Vitalia Home. Zaragoza, España.
4. Mª Pilar Martínez Ayala. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Centro de Salud Campo de Belchite. Zaragoza, España.
5. Daniel Aquillué Ramírez. Graduado en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Discapacidad de Huesca (Centro Base). Huesca, España.
6. Ana Carmen Serrano Martínez. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza y Graduada en Fisioterapia por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Centro de Salud Fuentes de Ebro. Zaragoza, España.

RESUMEN

Existe una necesidad clínica de disponer de métodos efectivos, objetivos y de bajo coste que permitan evaluar las alteraciones somáticas asociadas a la cervicalgia crónica, patología que se acompaña de cambios significativos en el rango de movimiento del raquis cervical y de alteraciones en las propiedades fisiológicas de la musculatura estabilizadora cervical. La objetivación de las características funcionales de los pacientes no solo constituye una herramienta fundamental para la valoración clínica, sino que además permite monitorizar la evolución de la patología y cuantificar de forma objetiva la respuesta al tratamiento. En respuesta a esta necesidad, se desarrolla el presente monográfico, cuyo objetivo es recopilar y sintetizar la evidencia disponible sobre un test específico para la evaluación de la resistencia de la musculatura flexora cervical profunda, con el fin de facilitar el abordaje de la cervicalgia desde una perspectiva exploratoria, diagnóstica y terapéutica.

PALABRAS CLAVE

Cervicalgia crónica, flexores cervicales profundos, resistencia muscular, evaluación funcional, fisioterapia.

ABSTRACT

There is a clinical need for effective, objective and low-cost methods to assess the somatic alterations associated with chronic neck pain, a condition characterized by significant changes in cervical spine range of motion and alterations in the physiological properties of the cervical stabilizing musculature. The objective assessment of patients’ functional characteristics not only represents a fundamental clinical evaluation tool, but also allows monitoring of disease progression and the objective quantification of treatment-related improvements. In response to this need, the present monograph aims to compile and synthesize the available evidence on a specific test designed to assess the endurance of the deep cervical flexor muscles, in order to support the management of chronic neck pain from an exploratory, diagnostic and therapeutic perspective.

KEY WORDS

Chronic neck pain, deep cervical flexor muscles, muscle endurance, functional assessment, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La actualidad clínica demuestra que la columna cervical es una de las regiones más frecuentes por las que la población visita una consulta de fisioterapia. De entre todas las disfunciones que pueden afectar al raquis cervical, el dolor cervical o cervicalgia es una entidad que afecta aproximadamente a 4 de cada 5 personas a lo largo de su vida¹. Se trata de un problema común que afecta a una gran parte de la población y conlleva alto coste sociosanitario, afectando entre un 11-14% de los trabajadores y trabajadoras². Según la Sociedad Aragonesa de Medicina Física y Rehabilitación (SMAR), el 45% de la población aragonesa ha sufrido dicha algia en los últimos seis meses, constituyendo el segundo dolor regional más habitual después de la lumbalgia. Posibles factores asociados al incremento de la cervicalgia tienen que ver con los hábitos posturales, prácticas laborales sedentarias, repetitivas o poco ergonómicas, los accidentes de tráfico y el envejecimiento poblacional.

Se recogen diferentes definiciones para cervicalgia en la literatura, debido principalmente a la variación de zonas anatómicas entre las cuales los pacientes señalan experimentarla. A grandes rasgos, la cervicalgia se define como una disfunción musculoesquelética que provoca dolor en la zona del cuello o la nuca con o sin dolor irradiado hacia la cabeza, los brazos y/o la espalda, aunque otros localizan su dolor en la zona torácica alta o en la zona del hombro³.

La etiología del dolor cervical es variada, aunque se estima que cerca del 90% de los casos se deben a patología mecánica sobre todo tras movimientos bruscos y forzados, siendo frecuente la cervicalgia postraumática secundaria a un accidente de tráfico (latigazo cervical). También puede deberse a procesos inflamatorios, como los que tienen lugar en múltiples patologías reumáticas y degenerativas, especialmente la cervicoartrosis, y, en menor medida, a procesos tumorales o infecciosos². Otros factores asociados a la aparición de dolor cervical son: trastornos posturales, dismetría de miembros inferiores, escoliosis, maloclusión mandibular, alteraciones de la visión, o tener un origen somático (partes blandas).

La cervicalgia cursa con gran impotencia funcional y merma la calidad de vida, ya que el raquis cervical es la región más móvil de toda la columna y se ve implicada en numerosas solicitaciones durante las actividades del día a día, como el simple hecho de dirigir la atención y la mirada. La aparición del dolor está relacionada con la ejecución de movimiento cervical y aparece en cierto punto del rango de movimiento, por eso se denomina dolor mecánico, lo que puede derivar en conductas antiálgicas e incluso kinesiofobia. Los movimientos más afectados y con los que el dolor está directamente relacionado son las rotaciones y las inclinaciones del raquis cervical⁴. Coexisten además alteraciones somáticas, como por ejemplo la activación de puntos gatillo y contracturas musculares, sobre todo a nivel de trapecio superior, paravertebrales y elevador de la escápula⁵, y alteraciones propioceptivas que pueden conllevar a la aparición de cefalea cervicogénica.

Puede llegar a existir afectación de las raíces nerviosas que nacen a lo largo del raquis cervical, dando lugar a otro proceso conocido como radiculopatía y que explica el dolor referido que se puede experimentar a raíz de una cervicalgia.

Varias revisiones sistemáticas de diferentes décadas evidencian que el dolor cervical ha afectado y afecta en una mayor proporción a la población femenina, específicamente un 30% más⁶, con un pico de prevalencia en la etapa de los 55-64 años.

El dolor cervical suele experimentarse por primera vez en la infancia o la adolescencia⁷. La mayoría de los pacientes se recuperan antes de las 6 semanas, pero entre un 10 y un 15% de los casos de cervicalgia se vuelven crónicos y/o recidivantes⁸, sufriendo brotes a lo largo de la vida.

El tratamiento médico por excelencia es farmacológico, con analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (en el caso de existir proceso inflamatorio). Si perturba el descanso nocturno se receta un antidepresivo tricíclico y un relajante muscular si coexisten contracturas musculares. En caso de ser necesario puede prescribirse un collarín cervical para inmovilizar y proteger la zona de forma temprana, aunque no se recomienda su uso por más de 1 semana⁹.

Dentro del tratamiento la Fisioterapia cobra gran importancia. Se estima que de entre todas las demandas sanitarias, el 10% de las derivaciones al servicio de Fisioterapia en España son por cervicalgia¹⁰. En casos de degeneración muy avanzada o existencia de hernia cervical con compromiso radicular puede llegar a ser necesaria intervención quirúrgica.

Los mecanismos subyacentes al origen y persistencia del dolor cervical todavía no están totalmente definidos, no obstante, se conoce que la edad (>40 años), la coexistencia de dolor lumbar y cefalea, el origen traumático, la existencia de dolor irradiado, recidivas y determinadas profesiones son factores predictivos de dolor persistente¹¹. Actualmente se conoce que la cervicalgia puede ser expresión de trastornos psicosomáticos sin base orgánica, por lo que el factor psicológico también se tiene en cuenta como posible influencia en la cronificación, e incluso en la aparición de dicha algia.

En cuanto al diagnóstico, se ha propuesto que la valoración de las alteraciones físicas cervicales constituye la medida más objetiva para el diagnóstico y pronóstico del dolor cervical¹². Dichas alteraciones pueden aludir a hallazgos estructurales encontrados en pruebas diagnósticas (radiografía, TAC, resonancia magnética, electromiografía, entre otras) o en la exploración física, pero también a la objetivación de diferentes variables como el dolor, el rango de movimiento (ROM) o la función muscular.

Numerosos estudios apuntan a que existe una disminución de la resistencia muscular en los flexores profundos del raquis cervical en presencia de cervicalgia crónica^13,14, latigazo cervical¹⁵ y mareo cervicogénico¹⁶, pudiendo haber una asociación entre la función de dicha musculatura y la existencia de dolor cervical.

La musculatura cervical flexora profunda, refiriéndose principalmente al músculo largo de la cabeza, el músculo largo del cuello y el músculo recto anterior de la cabeza es una fuente de información propioceptiva rica en husos neuromusculares y cumple un papel protagonista en la función sensoriomotriz del raquis cervical. Esta musculatura es la responsable de mantener la lordosis cervical y una correcta estabilidad segmentaria durante las fuerzas reactivas que se crean a través de brazos de palanca en la columna cervical durante las actividades de la vida diaria¹⁷.

Para ayudar en la evaluación objetiva de la resistencia de los flexores cervicales profundos se han desarrollado varios test desde la Fisioterapia, a destacar dos: el test de flexión craneocervical y el test de resistencia de la musculatura flexora cervical profunda (TRMFCP, desde ahora). De ellos, el primero evalúa a través de un esfigmomanómetro la habilidad de una persona para realizar y mantener una flexión de la columna cervical superior. El TRMFCP en cambio no requiere material y evalúa la resistencia muscular de los flexores de cuello y su capacidad para estabilizar la columna cervical superior durante un requerimiento dinámico. Estos test constituyen herramientas clínicas de bajo coste que nos ayudan a detectar, evaluar, tratar y pronosticar casos de cervicalgia.

El TRMFCP ha resultado ser una herramienta efectiva en la objetivación de la resistencia muscular de los flexores cervicales profundos^18-21, aunque todavía no hay estudios suficientes sobre cómo se comporta el test en diferentes tipos de población ni se han obtenido unos valores normativos sólidos, dado que tanto la metodología como el diseño del estudio han sufrido variaciones. Algunos trabajos de investigación estudiaron el TRMFCP diferenciando un grupo con dolor cervical y otro grupo asintomático, evidenciando una diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones que conseguía cada grupo^{13, 22, 23}. Otros en cambio han planteado el estudio del test diferenciando los grupos por género, edad y nivel de actividad física, obteniendo significancia tan sólo en la variable de género^{24, 25, 26, 27}. Sin embargo, ningún autor hasta ahora ha diseñado un estudio teniendo en cuenta ambos factores: que el género y la presencia de cervicalgia afectan a la puntuación del test.

Existe una necesidad clínica de disponer de métodos efectivos y de bajo coste para medir la resistencia de la musculatura flexora cervical profunda, con el fin de poder abordar la cervicalgia desde un punto de vista exploratorio, diagnóstico y terapéutico.

Los estudios que indagan el funcionamiento del test en grupos asintomáticos y en grupos con dolor cervical con el objetivo de establecer un corte a partir del cual poder interpretar el resultado del test y su valor diagnóstico no diferencian entre hombres y mujeres cuando hay estudios precedentes que aclaran que hay diferencias estadísticamente significativas en base al género.

TRMFCP. Protocolo de medición^13,25.

Paciente colcoado en decúbito supino con rodillas y caderas flexionadas y las manos reposadas sobre el abdomen. Si una excesiva curvatura cifótica impidiese una posición neutra y horizontal de la columna cervical, se colocaría un saco de arena que permitiese reposar la columna cervical en un rango neutro.

Dado que uno de los pilares sobre los que se sustenta este test es el movimiento de ‘doble mentón’ y no todas las personas están familiarizadas con dicho gesto, antes de realizar el test se lleva a cabo una fase educativa en la que, sin elevar la cabeza de la camilla, se le enseña al paciente a deslizar su occipital hacia el cabecero de la camilla para que se familiarice con el movimiento de flexión en la columna cervical superior o ‘doble mentón’.

A continuación, se le solicita al paciente que eleve la cabeza y el cuello aproximadamente 2.5 cm de la camilla con la barbilla en una posición máxima de ‘doble mentón’ y que mantenga la posición de forma isométrica. Entonces, el examinador dibuja con rotulador dermográfico una línea en la parte anterolateral del cuello del paciente que cruce al menos uno de los pliegues de piel que se forman al realizar el movimiento de ‘doble mentón’. Además, el examinador desliza sus dedos índice y corazón superpuestos (de la mano craneal) por debajo de la cabeza del paciente y se le pide a éste que descanse la cabeza sobre los dedos del examinador.

El test comienza solicitando al participante que realice el movimiento de ‘doble mentón’ en un rango máximo y eleve la cabeza de forma que la parte más posterior del hueso occipital quede en contacto con los dedos del examinador, pero sin dejar reposar su peso sobre éstos, y se le indica que debe mantener esta posición de forma isométrica todo el tiempo que le sea posible. El examinador debe poder desplazar los dedos por debajo de la cabeza del paciente, lo que puede utilizarse como un estímulo táctil para mantener una correcta posición durante el test.

El cronómetro se activa cuando el paciente eleve la cabeza para comenzar el test, y éste finaliza según 4 criterios definidos:

• Cuando los extremos de la línea dibujada en la piel del cuello del paciente se separan, lo cual se traduce en una pérdida del ‘doble mentón’.
• Cuando el peso de la cabeza del participante repose sobre los dedos del examinador (y este no pueda desplazarlos por la camilla) durante más de 1 segundo.
• Cuando el paciente eleve la cabeza de forma que se pierda el contacto con los dedos del examinador.
• Cuando la musculatura se fatigue y el paciente sea incapaz de continuar con el test.

Se le permite al sujeto cometer sólo una falta de los 4 criterios establecidos, que tendrá que corregir para volver a colocar la correcta posición del test tras la orden verbal del examinador (“mete más la barbilla” o “mantén la cabeza elevada sin perder el contacto con mis dedos”) para continuar con la valoración. Si vuelve a cometer alguna desviación, el test finaliza y se para el cronómetro.

Se valora dos veces, con un descanso en medio de 5 minutos para permitir la recuperación de los flexores cervicales profundos. Durante este periodo, el sujeto permanece en posición supina y rota la cabeza de un lado a otro en un rango libre de dolor y sin despegar el occipital de la camilla. Se media las puntuaciones de los 2 intentos, repitiendo el test una tercera vez si hay una diferencia de más de 15 seg ²⁸ entre las dos primeras valoraciones.

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