Plan de cuidados de urgencias

 

AUTORES

1. Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marta Mateo Casanova. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
3. Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en Enfermería. Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
4. Álvaro Moreno Gómez. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
5. Marta Ojeda Caparrós. Graduado en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
6. Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente que acude a urgencias con un cuadro de evolución de 3 días con sintomatología gastrointestinal e infecciosa. Es un paciente con antecedentes personales y quirúrgicos de neoplasia maligna de recto, portador de colostomía y con tratamiento ajustado a sus necesidades. Ingresa en urgencias donde se le extraen varias pruebas complementarias y en función de sus resultados se comienza con reposición de líquidos, analgesia y terapia antibiótica.

Tras una vigilancia estrecha, ingresa en la unidad de cirugía general para continuar con pruebas y ajuste de tratamiento, así como posible valoración quirúrgica.

Durante su ingreso en las urgencias, se le realiza un plan de cuidados acorde a su situación para poder optimizar sus cuidados en base a diagnósticos NANDA, objetivos NOC e intervenciones NIC.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, paciente, distensión abdominal, colostomía.

ABSTRACT

A 71-year-old patient came to the emergency room with a 3-day history of gastrointestinal and infectious symptoms. He is a patient with a personal and surgical history of malignant neoplasia of the rectum, a colostomy patient, and treatment tailored to his needs. He is admitted to the emergency room where several complementary tests are performed and depending on their results, fluid replacement, analgesia and antibiotic therapy are started.

After close monitoring, he is admitted to the general surgery unit to continue testing and treatment adjustment, as well as possible surgical evaluation.

During his admission to the emergency room, a care plan is made according to his situation in order to optimize his care based on NANDA diagnoses, NOC objectives and NIC interventions.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, patient, abdominal distension, colostomy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 71 años que acude a urgencias con un cuadro de dolor y distensión abdominal, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre. A su llegada consciente y orientado en las 3 esferas. Presenta una evolución de 3 días del cuadro, donde el paciente recalca que algo de comida le sentó mal. Procedente de casa acompañado por su mujer. Ha sido intervenido varias veces de neoplasia maligna de recto, que le ha llevado a ser portador de colostomía. Recibió el alta varias veces y vive en casa llevando a cabo el autocuidado y ABVD acompañado de su mujer. La evolución del cuadro no ha sido progresiva, por ello el paciente acusa a una posible intolerancia alimenticia.

ANTECEDENTES PERSONALES:

– Datos clínicos: Varios ingresos en la unidad de cirugía tras acudir varias veces a urgencias con sintomatología similar. FA reconocida. Sufre IAM en 2008 con 3 STENS. DM Tipo II. Estreñimiento habitual severo. Poliposis Colónica. Incontinencia urinaria por esfuerzo.

– Intervenciones quirúrgicas: CA de próstata. CA de recto.

– Medicación actual: Apixaban 2.5 mg, AAS 100 mg, Atorvastatina 40 mg, Paracetamol 1g, Nolotil 575 mg, Lorazepam 1 mg, Lactulosa 10 g, Omeprazol 20mg, Empagliflozina 10 mg. – Alergias alimenticias no conocidas.

– Alergias medicamentosas: Dolantina y metronidazol.

3. EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente de 72 kg con color pálido de piel, glucemia de 215 mg/dl corregida con 6 UI de insulina novorapid. Presenta colostomía descendente poco productiva (Teniendo en cuenta su estreñimiento habitual) acompañado de poca producción de gases y náuseas y vómitos.

En su exploración abdominal destaca la distensión y dolor agudo en hipocondrio izquierdo evaluado con la escala EVA con un resultado de 8 puntos. La auscultación abdominal muestra la agudización del dolor a la palpación y Signo de blumberg positivo. La auscultación cardíaca reconoce su FA y pulso a 114 lpm. No ruidos respiratorios.

En la escala de Glasgow se anota un máximo de 15 puntos ya que se trata de un varón consciente y orientado en las 3 esferas, colaborador y con coherencia en su lenguaje, la

cual descarta cualquier tipo de afección neurológica. Pupilas isocóricas y normorreactivas. No dismetrías. No temblores. Buen estado de la marcha. Reflejos positivos con buen tono muscular.

Previo a sus intervenciones anteriores, recibió una preparación previa con radioterapia acompañada de quimioterapia que se prolongó tras la intervención quirúrgica basada en la extirpación del tumor principalmente y la creación de la colostomía descendente en un total de 3 intervenciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

– Analítica general y específica

– Ecografía abdominal

– TAC abdominales-pélvico

– EKG

– Exploración pulmonar

– Test AG COVID

 

EVOLUCIÓN:

Paciente que acude a urgencias con un cuadro de 3 días de evolución no progresiva caracterizado por dolor abdominal en hipocondrio izquierdo y distensión, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre. Se le extrae AS, AS de orina, EKG, TAC y ecografía abdominal. Constantes estables: Tendencia a la hipotensión (91/66) y mantiene saturación basal en torno a 96%. Temperatura: 38.1ºC. BM TEST: 215 mg/dl

Se le administra buscapina compositum IV + paracetamol IV para tratar el dolor agudo severo. Además de hidratación con 1500 ml Suero Fisiológico 0.9%. Se le administra Piperacilina/tazobactam 4g para tratar posible infección.

Paciente antiagregado y anticoagulado con anterioridad en tratamiento habitual. Se le realiza una corrección de glucemia con pauta de insulina rápida.

Tras varias horas, ingresa en la unidad de cirugía general para continuar con valoración.

 

PLAN DE CUIDADOS:

● NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

No alterada.

Observaciones: No fumadora. Adecuado patrón respiratorio manteniendo buena saturación basal. Ausencia de signos respiratorios en la auscultación. ● NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN:

Necesidad alterada.

Peso: 72 kg

Talla: 173cm

IMC: 24.1. (Banda alta de normalidad)

BM TEST: 215 mg/dl

Observaciones: En el hogar mantiene una dieta equilibrada acorde con sus necesidades e intervenciones anteriores. Paciente con DM tipo II controlado con tto habitual. Presenta alteración para la masticación con empleo de prótesis dental removible. Impedimento a la hora de ingerir ciertos alimentos duros como biscotes de pan. Presenta restricción alimenticia con respecto a ciertos alimentos que puedan incrementar o alterar su nivel de glucosa en sangre.

● NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Necesidad alterada.

Observaciones: alteración en eliminación urinaria a causa de incontinencia de esfuerzo con uso de braga pañal nocturna. Portador de colostomía tras intervención quirúrgica con escasa producción de heces y de gases desde el comienzo y evolución del cuadro, afectando a su motilidad y peristaltismo intestinal. Presencia de náuseas y vómitos con distensión abdominal.

● NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN:

Necesidad no alterada.

Observaciones: nivel funcional para la actividad normal. Convive con su mujer. Completamente independiente en movilidad tanto en ABVD como autocuidados. No presenta alteraciones en la marcha, reflejos osteotendinosos o temblores.

● NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO:

Necesidad alterada.

Observaciones: mal descanso desde el comienzo del cuadro por náuseas, vómitos o dolor. Pauta de lorazepam 1mg en tratamiento habitual que con normalidad le ayuda a conciliar el sueño, no efectivo a causa de dicha clínica.

● NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Necesidad no alterada.

● NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Necesidad alterada.

Observaciones: paciente que acude a urgencias con fiebre. Empleo de antipiréticos y antibioterapia para facilitar su termorregulación.

● NECESIDAD DE HIGIENE Y PIEL:

Necesidad alterada.

Observaciones: presenta eritema en torno al estoma con leves heridas causadas por el recambio de bolsa de colostomía. Piel pálida.

● NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Necesidad alterada.

Observaciones: Neurológicamente sin alteración, consciente y orientado en las 3 esferas. Presencia de dolor con escala EVA 8 y signo de Blumberg positivo, tratado con analgesia en urgencias. Presenta elevados marcadores de infección manifestada con fiebre y tratado con antibioterapia intravenosa a su llegada tras análisis. Acompañado de su mujer identificada como cuidadora principal. Alergias medicamentosas: dolantina y metronidazol.

● NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

Necesidad no alterada.

Observaciones: participativo y comunicativo. Expresa dolor.

● NECESIDAD DE CREENCIAS/VALORES:

Necesidad no alterada.

● NECESIDAD DE TRABAJAR/REALIZARSE:

Necesidad no alterada.

● NECESIDAD DE OCIO:

Necesidad no alterada.

● NECESIDAD DE APRENDIZAJE: Necesidad no alterada.

 

PLAN DE CUIDADOS: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

● NANDA: [00132] DOLOR AGUDO

CÓDIGO: 00132.

EDICIÓN: Aprobado: 1996 Revisado 2013 Nivel de evidencia: 2.1

DIAGNÓSTICO: Dolor agudo.

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

FOCO DIAGNÓSTICO: dolor.

DOMINIO: 12. Confort.

CLASE: 1. Confort físico.

NECESIDAD: 9. Evitar peligros/seguridad.

PATRÓN: 6. Cognitivo-perceptivo (1).

R/C: los agentes lesivos.

M/P: Alteración de los parámetros fisiológicos.

● NOC: [1608] CONTROL DE SÍNTOMAS

CÓDIGO: 1608.

EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2000, 2004, 2008.

RESULTADO: Control de síntomas.

DEFINICIÓN: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.

DOMINIO: 4. Conocimiento y conducta de salud.

CLASE: Q. Conducta de salud.

INDICADORES:

– [160803] Reconoce la intensidad del síntoma.

– [160807] Utiliza medidas de alivio del síntoma.

– [160809] Utiliza los recursos disponibles.

– [160806] Utiliza medidas preventivas².

● NIC: [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

CÓDIGO: 0450

EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2000 y 2004.

INTERVENCIÓN: Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

DEFINICIÓN: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal.

DOMINIO: 1. Fisiológico: Básico.

CLASE: B. Control de la eliminación.

ACTIVIDADES:

– Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

– Vigilar la existencia de peristaltismo.

– Enseñar al paciente/familia a mantener un diario de comidas.

– Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.

– Aconsejar al paciente que consulte con un médico si el estreñimiento o la impactación fecal persisten.

– Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

– Observar si hay signos y síntomas de rotura intestinal y/o peritonitis³.

● NANDA: [00047] RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

CÓDIGO: 00047

EDICIÓN: Aprobado: 1975 Revisado 1998, 2010, 2013, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.2

DIAGNÓSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

DEFINICIÓN: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

FOCO DIAGNÓSTICO: integridad cutánea.

DOMINIO: 11. Seguridad/Protección.

CLASE: 2. Lesión física.

NECESIDAD: 8. Higiene/piel.

PATRÓN: 2. Nutricional-metabólico⁴.

R/C: Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre la protección de la integridad tisular.

M/P: heridas alrededor del estoma.

● NOC: [1615] Autocuidado de la ostomía.

CÓDIGO: 1615

EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2008.

RESULTADO: Autocuidado de la ostomía.

DEFINICIÓN: Acciones personales para mantener la ostomía de eliminación. DOMINIO: 4. Conocimiento y conducta de salud.

CLASE: Q. Conducta de salud.

INDICADORES:

– [161502] Describe el propósito de la ostomía.

– [161509] Controla las complicaciones relacionadas con el estoma. – [161510] Controla la cantidad y la consistencia de las heces.

– [161511] Sigue un programa para cambiar la bolsa de la ostomía⁵.

● NIC: [480] Cuidados de la ostomía.

CÓDIGO: 0480

EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2000 y 2004.

INTERVENCIÓN: Cuidados de la ostomía.

DEFINICIÓN: Asegurar la evacuación a través de un estoma y los cuidados del tejido circundante.

DOMINIO: 1. Fisiológico: Básico.

CLASE: B. Control de la eliminación.

ACTIVIDADES:

– Instruir al paciente/allegados en la utilización del equipo/cuidados de la ostomía.

– Observar la curación de la incisión/estoma.

– Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente, si es necesario.

– Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.

– Evaluar los cuidados de la ostomía por parte del paciente.

– Proporcionar apoyo y ayuda mientras el paciente desarrolla la técnica para el cuidado del estoma/tejido circundante.

– Instruir al paciente cómo monitorizar la presencia de posibles complicaciones (lesión mecánica, lesión química, exantema, fugas, deshidratación, infección)⁶.

● NANDA: [00196] MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL. CÓDIGO: 00196.

EDICIÓN: Aprobado: 2008 Revisado 2017 Nivel de evidencia: 2.1

DIAGNÓSTICO: Motilidad gastrointestinal disfuncional.

DEFINICIÓN: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el tracto gastrointestinal.

FOCO DIAGNÓSTICO: motilidad gastrointestinal.

DOMINIO: 3. Eliminación e Intercambio.

CLASE: 2. Función gastrointestinal.

NECESIDAD: 3. Eliminación.

PATRÓN: 3. Eliminación⁷.

R/C: neoplasia base.

M/P: dolor abdominal.

● NOC: [2107] Severidad de las náuseas y vómitos.

CÓDIGO: 2107

EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2013.

RESULTADO: Severidad de las náuseas y los vómitos.

DEFINICIÓN: Gravedad de los signos y síntomas de náuseas, arcadas y vómitos. DOMINIO: 5. Salud percibida.

CLASE: V. Sintomatología.

INDICADORES:

– [210702] Intensidad de las náuseas.

– [210703] Angustia por las náuseas.

– [210707] Frecuencia de los vómitos.

– [210716] Vómitos «en escopeta»

– [210715] Dolor gástrico⁸.

● NIC: [6650] Vigilancia.

CÓDIGO: 6650

EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2004 y 2013.

INTERVENCIÓN: Vigilancia.

DEFINICIÓN: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

DOMINIO: 4. Seguridad.

CLASE: V. Control de riesgos.

ACTIVIDADES:

– Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda. – Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.

– Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud. – Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes. – Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.

– Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas, según corresponda. – Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.

– Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado.

– Vigilar los patrones conductuales⁹.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA International, Inc. Diagnosis 132: Abdominal distension [Internet]. NNN Consult; [citado 29 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/132
2. NANDA International, Inc. Outcome 132: Abdominal distension [Internet]. NNN Consult; [citado 29 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1608/132/
3. NANDA International, Inc. Intervention 132: Abdominal distension [Internet]. NNN Consult; [citado 29 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/450/132/1608/
4. NANDA International, Inc. Diagnosis 47: Colostomy care [Internet]. NNN Consult; [citado 29 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/47
5. NANDA International, Inc. Outcome 47: Colostomy care [Internet]. NNN Consult; [citado 29 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1615/47/
6. NANDA International, Inc. Intervention 47: Colostomy care [Internet]. NNN Consult; [citado 29 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/480/47/1615/
7. NANDA International, Inc. Diagnosis 196: Postoperative care [Internet]. NNN Consult; [citado 29 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda/196
8. NANDA International, Inc. Outcome 2107: Postoperative care [Internet]. NNN Consult; [citado 29 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/2107
9. NANDA International, Inc. Intervention 2107: Postoperative care [Internet]. NNN Consult; [citado 29 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/6650/0/2107/