Manejo del torniquete

AUTORES

1. Adrián Domingo Hurtado. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Marta García García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Carla Del Val Clariana. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
4. Gloria Colás Velilla. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Ángel Laín Baile. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Lucía Bercero Murillo. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

El torniquete es un dispositivo utilizado en diversos ámbitos de la medicina, su uso surgió como método de hemostasia para cirugías, pero se extendió a la medicina militar como herramienta de control de hemorragias graves en extremidades. Y en los últimos años su uso se ha extendido al ámbito extrahospitalario, a raíz de su demostrada efectividad en la medicina táctica. Este dispositivo ha de ser utilizado en situaciones adecuadas, en casos de hemorragias que no hayan podido ser controladas mediante presión directa y de por la mano de profesionales sanitarios que cuenten con los medios materiales y la formación adecuada para su uso, así como de protocolos asistenciales y guías clínicas que los respalden.

PALABRAS CLAVE

Torniquetes, hemorragia, shock.

ABSTRACT

Tourniquet is a commonly used device in diferent medicine disciplines, originally it was used by surgeons as a hemostatic method during surgeries. After that, it was used for military aplications as a severe hemorrhage control device for limbs wounds. Some years ago, it started to be used by prehospital EMS systems, after it tested effectiveness in tactical medicine. This device must be used only in the adecuate situations, where hemorrhage can´t be contained by applying direct pressure over the wound, and only by trained sanitary proffesionals equipped with the adeccuate materials and with adeccuate protocols and clinical guides that support them.

KEY WORDS

Tourniquets, hemorrhage, shock.

DESARROLLO DEL TEMA

El sangrado incontrolado es una de las principales causas de mortalidad en los pacientes con cuadros traumáticos. Un estudio realizado en Suecia en el año 2014 sugirió que el 50% de las muertes prevenibles eran originadas por hemorragias incontroladas. Estas lesiones eran causadas en su mayoría por armas blancas y de fuego, en el caso de las lesiones incisas, seguidas de accidentes de tráfico, como causantes de lesiones contusas. Este estudio afirma que en más del 30% de estos casos el uso del torniquete por parte de los equipos de emergencias no supuso ninguna complicación y ayudó a la supervivencia de las víctimas¹.

De acuerdo con la definición de la 28 edición del diccionario enciclopédico Dorland un torniquete es un dispositivo concebido para compresión de los vasos sanguíneos de una extremidad, aplicando presión alrededor del miembro con el fin de controlar la circulación y prevenir el flujo sanguíneo al área distal de este.

La historia de este dispositivo hemostático se remonta a la antigua Roma donde se cree que tiene su origen, aunque su antigüedad es considerable, no es hasta el siglo XVI con Ambrose Pare que se crea el término torniquete y se asocia a este dispositivo. En un primer momento tanto Pare como sus sucesores, Fabry y Morel en el siglo VII, y Lister y Esmarch en el XIX, utilizaron este dispositivo como herramienta quirúrgica para reducir los sangrados durante las cirugías, y perfeccionándose de alguna u otra manera cada uno de ellos.

Tradicionalmente el uso del torniquete ha estado muy vinculado al mundo militar, dado a su uso en diferentes guerras como método hemostático, sin embargo, su uso no estaba exento de controversias, dado que la aplicación prolongada de este dispositivo conducía a complicaciones mayores como amputaciones, lesiones nerviosas o gangrena en el peor de los casos. Tanto es así que la recomendación de su uso y su inclusión en los equipos de medicina militar ha tenido un continuo ir y venir, hasta la guerra de Vietnam donde un mejor análisis de los datos mostró que un porcentaje de muertes importantes causadas por hemorragias mal controladas podía haber sido reducido gracias al uso de este dispositivo. Con los distintos conflictos bélicos posteriores y el análisis de la información obtenida ha ido aumentado la popularidad y las recomendaciones de uso del torniquete como agente hemostático, hasta tal punto que hoy en día todos los kits de militares de primera asistencia lo incluyen.

En lo tocante al ámbito civil, todavía existe controversia acerca del uso del torniquete en los servicios de emergencias prehospitalarias, es por ello por lo que en los protocolos asistenciales de numerosos servicios se recomienda la aplicación de presión directa, así como vendajes compresivos o la aplicación de frío. Además de no permitir a su personal portar este dispositivo, pudiendo inquirir en situaciones extremas en el uso de torniquetes con medios de fortuna, que son mucho menos eficaces y que tienen una mayor incidencia de complicaciones de tipo neurovascular².

MECANISMO DE ACCIÓN:

Los torniquetes arteriales actúan ejerciendo presión sobre una región de la extremidad, comprimiendo las estructuras tisulares que hay bajo este. Siendo el colapso de las arterias el principal propósito de esta compresión, acción que impide el flujo distal de sangre. La cantidad de presión necesaria para conseguir este objetivo se dará en función de las dimensiones de la extremidad y de la anchura de la banda del torniquete, siendo la primera inversamente proporcional a la cantidad de presión necesaria y esta segunda directamente proporcional³.

COMPLICACIONES:

Las posibles complicaciones del uso del torniquete son tiempo-dependientes, es decir, aumentan y se agravan si se retira tras haber transcurrido mucho o muy poco tiempo. Estas complicaciones son fruto de los efectos fisiológicos de la isquemia distal y la compresión. Las complicaciones pueden ser de tipo local o sistémico, las primeras pueden ser rigidez, edema, lesión vascular directa, síndrome de parálisis del torniquete, necrosis ósea y de tejidos blandos, y síndrome compartimental. Y en segundo lugar las de tipo sistémico son trombosis venosa profunda, alteraciones de los niveles ácido-base, rabdomiólisis, gangrena, fibrinolisis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica³.

INDICACIONES DE USO DEL TORNIQUETE:

Debido a la falta de calidad de datos y evidencia del uso del torniquete en el medio extrahospitalario, y la extensa tradición de uso de este en el campo de la cirugía muchas de sus indicaciones provienen de su uso en el ámbito quirúrgico.

Por ello, el uso prehospitalario del torniquete debe de ser siempre en extremidades con una hemorragia activa que no puede ser controlada mediante la aplicación de presión directa, y siempre antes de que el paciente alcance la situación clínica de shock hipovolémico (Anexo 1). El torniquete debe ser un dispositivo comercializado y de eficacia testada en el control de hemorragias arteriales⁴.

Respecto a la colocación del dispositivo, en los manuales y en la concepción clásica del uso de este se indicaba que el torniquete ha de ser colocado en la región proximal inmediatamente más cercana a la lesión, eludiendo articulaciones ⁽⁵⁾. Este uso solo se debe dar en casos de extrema urgencia en los que no se disponga del tiempo o de un torniquete con un diseño adecuado. La colocación más adecuada ha de ser en la porción más proximal de la extremidad, priorizando la zona más voluminosa de esta, de esta manera se minimizan las posibles complicaciones y se minimiza el daño tisular en las regiones que se encuentran bajo presión directa del dispositivo. ⁽⁶⁾ Asimismo, se ha de alcanzar una presión adecuada en su colocación, siendo esta la mínima posible para detener el sangrado activo, con el propósito de minimizar el daño tisular por acción directa de la presión y minimizar las complicaciones de origen isquémico posteriores a la retirada del torniquete².

Por último, cabe destacar que existe una fuerte recomendación de que este dispositivo solo debe ser utilizado por personal militar o sanitario con formación específica en su manejo y en control de hemorragias, y provistos con protocolos y guías de práctica clínica adecuados, para asegurar su correcto uso^5,7.

REEVALUACIÓN Y RETIRADA DEL TORNIQUETE:

Las recomendaciones generales, sugieren mantener el torniquete aplicado hasta la llegada del paciente al centro hospitalario siempre y cuando este tiempo no exceda los 100 minutos, dado que posteriormente a este tiempo aumenta el riesgo de sufrir complicaciones. Asimismo, no se recomienda realizar liberaciones intermitentes de la presión del torniquete. La retirada de este solo se ha de dar en caso de que el paciente no haya sufrido la amputación de una extremidad, la hemorragia sea de importancia menor y de que no se haya producido ninguna hemorragia adicional significativa (Anexos 2 y 3)².

BIBLIOGRAFÍA

1. Wellme E, Mill V, Montán C. Evaluating tourniquet use in Swedish prehospital care for civilian extremity trauma. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2021 Dec 1;47(6):1861–6.
2. Doyle GS, Taillac PP. Tourniquets: A review of current use with proposals for expanded prehospital use. Vol. 12, Prehospital Emergency Care. 2008. p. 241–56.
3. Wakai A, Winter DC, Street JT, Redmond PH. Pneumatic tourniquets in extremity surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9(5):345–351
4. Crenshaw AG, Hargens AR, Gershuni DH, Rydevik B. Wide tourniquet cuffs more effective at lower infl ation pressures. ActaO rthop Scand. 1988;59(4):447–451
5. Kragh JF, Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. The Journal of trauma. 2008;64(2 Suppl).
6. Prehospital Trauma Life Support Committee of the National As- sociation of Emergency Medical Technicians in cooperation with The Committee on Trauma of the American College of Surgeons. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 6th ed. Edinburgh: Elsevier Mosby, 2006.
7. Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, Gotschall C, Dawson D, Lang E, et al. An evidence-based prehospital guideline for external hemorrhage control: American college of surgeons committee on trauma. Prehospital Emergency Care. 2014;18(2):163–73.

ANEXOS

ANEXO 1. ANEXO 2.

Fuente: Doyle GS, Taillac PP. Tourniquets: A review of current use with proposals for expanded prehospital use. Vol. 12, Prehospital Emergency Care. 2008. p. 375.

ANEXO 3.

Fuente: Doyle GS, Taillac PP. Tourniquets: A review of current use with proposals for expanded prehospital use. Vol. 12, Prehospital Emergency Care. 2008. p. 376.