Cetoacidosis diabética: caso clínico

 

AUTORES

1. Paula Esteve Sancho. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Guiomar Macaya Modrego. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Cristina Tellado Fernández. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Materno-Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
4. Yassmina Malty Tirapo. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Alicia Rodríguez Guillén. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

La cetoacidosis diabética es una complicación de la diabetes mellitus ocasionada por un mal manejo del tratamiento de esta o asociada a una infección. Se caracteriza por la triada bioquímica de hiperglucemia, cetoácidos metabólica y cetonemia con cetonuria.

El paciente de 55 años ingresa desde el servicio de urgencias a la unidad de cuidados intensivos (UCI) que, tras 5 días de internamiento, es dado de alta a la planta de hematología del hospital.

PALABRAS CLAVE

Cetoacidosis diabética, insulina, diabetes mellitus.

ABSTRACT

Diabetic ketoacidosis is a complication of diabetes mellitus caused by poor management of its treatment or associated with an infection. It is characterized by the biochemical triad of hyperglycemia, ketoacid metabolism, and ketonemia with ketonuria.

The 55-year-old patient is admitted from the emergency department to the intensive care unit (ICU) and, after 5 days of hospitalization, is discharged to the hospital’s endocrinology ward.

KEY WORDS

Diabetic ketoacidosis, insulin, diabetes mellitus.

INTRODUCCIÓN

La cetoacidosis diabética es un trastorno metabólico severo de la diabetes mellitus. Es caracterizada por la tríada bioquímica de:

• Hiperglucemia >300 mg/dL
• Acidosis metabólica: pH<7,2. HCO3<15
• Cetonemia con cetonuria >3 mmol/L

 

Su incidencia en la población es inversamente proporcional a la diabetes mellitus tipo 1. Se presenta en el 35-40% de los niños en el momento del diagnóstico de diabetes, y en adultos con otro tipo de diabetes, como el tipo 2 que se presenta en el 5-25%. Frecuentemente, el trastorno se presenta asociado a alguna enfermedad intercurrente y no patognomónica de la diabetes¹.

Es ocasionada por una mala adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus o asociada a una infección, originada por la disminución de la insulina efectiva circulante y la activación de hormonas contrarreguladoras como glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento.

Los signos y síntomas típicos que presenta el trastorno son severos, incluyendo deshidratación, trastornos electrolíticos, shock y alteración del estado neurológico. La confirmación del diagnóstico se establece a partir del examen de laboratorio en donde se determina una glucemia >300 mg/dL asociada a acidosis metabólica y evidencia de cuerpos cetónicos.

El tratamiento está dirigido a corregir el déficit hidroelectrolítico, para la formación de cuerpos cetónicos y disminuir los niveles de glucosa mediante insulina, evitando hacerlo de forma rápida que pudiera ocasionar el edema cerebral².

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 55 años que ingresa a través del servicio de urgencias en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Royo Villanova de Zaragoza. Se encuentra hemodinámicamente inestable, estado neurológico alterado (escala de Glasgow 11) y con severa agitación (escala de RASS +3).

Tratamiento actual: metformina 850 mg, ezetimiba/simvastatina 10 mg/40mg, lormetazepam 1 mg, enalapril 40 mg.

Antecedentes personales: Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia, consumo de sustancias tóxicas (alcohol y drogas). Refiere no seguir el tratamiento.

Alergia a pirazolonas.

En su ingreso presenta:

• Tensión arterial: 70/40 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 144 lpm
• Saturación de oxígeno: 83% con gafas nasales a 10lx’
• Temperatura basal: 38ºC
• Glucemia capilar: no detectable

 

En la sala de espera se encuentra su familiar que comenta la falta de adherencia al tratamiento y el consumo de sustancias tóxicas, así como un estilo de vida sedentario. Refiere haberlo encontrado en el domicilio desorientado y muy alterado.

Se procede a realizar un sondaje vesical, control de la presión arterial invasiva mediante canalización arterial, canalización de vía central venosa de acceso periférico, así como la monitorización de la frecuencia y actividad cardíaca, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria. Además, se extrae analítica sanguínea y se realiza control de glucemia capilar (valores no detectables en el momento).

Durante su ingreso en la UCI se trata, principalmente, los elevados niveles de glucemia a través de distintas pautas de insulina, así como se tratan los efectos causados de la misma y las enfermedades anteriormente diagnosticadas (HTA y dislipemia).

Debido a la correcta disminución progresiva de los niveles de azúcar en sangre y estabilización del estado hemodinámico del paciente se decide su alta al servicio de hematología del mismo hospital para continuar con el tratamiento intravenoso.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

 

Respirar normalmente.

No estable. Para mantener unas saturaciones estables requiere de gafas nasales a 1,5lx’.

 

Alimentación e hidratación.

Insuficiente ingesta de agua diaria (2 vasos).

 

Eliminación.

Porta sonda vesical, no se ha conseguido reflejo miccional.

 

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Desplazamiento con ayuda física de la cama al sillón.

 

Dormir y descansar.

Realiza apneas de sueño que se resuelven solas. Malestar general que requiere medicación para conciliar el sueño.

 

Vestirse/Desvestirse.

Necesita ayuda para vestirse.

 

Termorregulación.

Afebril.

 

Higiene y estado de la piel.

Piel seca, requiere hidratación. Riesgo alto de desarrollar úlceras por presión.

 

Seguridad.

Paciente colaborador, consciente y orientado en tiempo y lugar.

 

Comunicación.

Buena comunicación.

 

Creencias y valores

No se valora.

 

Autorrealización.

Alterada, inconforme con su estado actual.

 

Actividades recreativas y ocio.

Se trata de replantear sus actividades de ocio que consisten en el consumo de tóxicos por otras más saludables.

 

Aprendizaje.

Entiende el qué le ha llevado a su estado actual y comprende los cambios que debe realizar.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC^3,4,5

NANDA Riesgo de desequilibrio electrolítico m/p elevación niveles de creatinina y disminución de sodio en analítica sanguínea.

NOC [0606] Equilibrio electrolítico.

Indicadores:

• Disminución del potasio sérico.
• Aumento del fósforo sérico.
• Disminución del magnesio sérico.

 

NOC [2301] Respuesta a la medicación.

Indicadores:

• Efectos terapéuticos esperados.
• Cambio esperado en la bioquímica sanguínea.
• Efectos adversos.

 

NIC [2020] Monitorización de electrolitos.

Actividades:

• Reconocer y notificar la presencia de desequilibrios de electrolitos.
• Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de electrolitos (alteración del nivel de consciencia y debilidad).
• Observar si hay signos y síntomas de hipopotasemia: debilidad muscular, irregularidades cardíacas (extrasístoles ventriculares), intervalo QT prolongado, onda T aplanada o deprimida, segmento ST deprimido, presencia de onda U, fatiga, parestesia, hiporreflexia, anorexia, estreñimiento, descenso de la motilidad gastrointestinal, mareos, confusión, aumento de la sensibilidad digitálica y depresión respiratoria.

 

NIC [2300] Administración de medicación.

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
• Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.

 

NANDA Riesgo de nivel de glucemia inestable m/p elevación de los niveles de glucosa en analítica sanguínea.

NOC [2300] Nivel de glucemia.

Indicadores:

• Concentración sanguínea de glucosa.
• Cetonas en orina.
• Glucosa en orina.

 

NIC [2380] Manejo de la medicación.

Actividades:

• Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente.
• Vigilar los niveles séricos (electrolitos, protrombina, medicamentos), si procede.

 

NIC [2312] Administración de medicación: intradérmica.

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de administración correcta de medicación.
• Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial.
• Elegir el lugar de inyección adecuado y examinar si en la piel hay contusiones, inflamación, edema, lesiones o decoloración.

 

NANDA Autogestión ineficaz de la salud r/c exacerbación de los signos y síntomas de la enfermedad m/p consumo de drogas, alcohol y falta de adherencia al tratamiento.

NOC [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.

Indicadores:

• Características de la enfermedad.
• Causa o factores contribuyentes.
• Curso habitual de la enfermedad.

 

NOC [1813] Conocimiento: régimen terapéutico.

Indicadores:

• Beneficios del tratamiento.
• Efectos esperados del tratamiento.
• Responsabilidades de autocuidado para el tratamiento en curso.

 

NIC [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

• Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
• Explicar el procedimiento.
• Enseñar al paciente cómo cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.

 

NIC [1100] Manejo de la nutrición.

Actividades:

• Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
• Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
• Ajustar la dieta (es decir, proporcionar alimentos con alto contenido proteico; sugerir el uso de hierbas y especias como una alternativa a la sal; proporcionar sustitutos del azúcar; aumentar o reducir las calorías; aumentar o disminuir las vitaminas, minerales o suplementos), según sea necesario.

 

CONCLUSIONES

Se consigue estabilizar los niveles de glucemia, así como se mejora sus niveles hemodinámicos. Tras valorar el caso, el equipo médico decide el traslado del paciente al servicio de hematología del mismo hospital para completar el tratamiento antes de su alta al domicilio.

Previamente, se instruye al paciente, brevemente (ya que se reforzará la formación en planta), sobre las directrices para llevar la enfermedad bajo control y factores de riesgo que debe eliminar de su vida cotidiana.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Hernández M.T, Coyote N. Cetoacidosis diabética. Anales de pediatría continuada. [Internet]. 2006;51(4): 180-187
2. Belda S, Del Villar P, Palacios A. Cetoacidosis diabética. Anales de pediatría continuada. [Internet]. 2014;12(2):55-61
3. NNNConsult. NANDA [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jun 30]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
4. NNNConsult. NOC [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jun 30]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
5. NNNConsult. NIC [Internet]. Elsevier; 2024 [citado 2024 Jun 30]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic