AUTORES
- María Serrano Lavilla. Fisioterapeuta educativa en la Diputación General de Aragón. Aragón, España.
- Ramiro Arbex Solanas. Fisioterapeuta en Residencia Pública.
- Jorge Ederra Mampel. Fisioterapeuta en el SALUD.
- Nerea Sánchez Piñar. Fisioterapeuta en el SALUD.
- Itziar Gallart Royo. Fisioterapeuta en el SALUD.
- Inés Fernández Gómez. Fisioterapeuta en el SES.
RESUMEN
La parálisis braquial obstétrica hace referencia a la lesión del plexo braquial en el recién nacido. Este plexo inervan de forma sensitiva y motora todo el miembro superior por lo que su lesión puede provocar incapacidad motora y pérdida de la sensibilidad de forma parcial o total en el miembro superior. Se produce frecuentemente en el momento del parto, favorecido por peso elevado en el recién nacido, un mal posicionamiento del feto en el útero, uso de instrumentos durante el parto como pueden ser fórceps. Dependiendo de las ramas nerviosas que se lesionen se producirá una sintomatología u otra. Si afecta a ramas superiores los síntomas serán de la musculatura de la zona más proximal, mientras que si afecta a ramas más inferiores se debilita la musculatura más distal. Esta clínica es la que permitirá hacer el diagnóstico. El tratamiento conservador ha demostrado dar buenos resultados y colaborar en la recuperación espontánea que se produce en este tipo de lesiones. Los objetivos son la mejora de la movilidad y fuerza junto con la funcionalidad y la incorporación del miembro superior en el esquema corporal.
PALABRAS CLAVE
Parálisis braquial obstétrica, plexo braquial, fisioterapia.
ABSTRACT
Obstetric brachial palsy refers to injury to the brachial plexus in the newborn. This plexus innervates the entire upper limb in a sensory and motor way, so its injury can cause motor disability and partial or total loss of sensitivity in the upper limb. It frequently occurs at the time of delivery, favored by high weight in the newborn, malposition of the fetus in the uterus, use of instruments during delivery such as forceps. Depending on the nerve branches that are injured, one symptomatology or another will occur. If it affects the upper branches, the symptoms will be in the muscles of the most proximal area, while if it affects the lower branches, the more distal muscles are weakened. This clinic is the one that will allow the diagnosis to be made. Conservative treatment has been shown to give good results and contribute to the spontaneous recovery that occurs in this type of injury. The objectives are the improvement of mobility and strength along with the functionality and incorporation of the upper limb into the body scheme.
KEY WORDS
Neonatal brachial plexus palsy, brachial plexus, physical therapy.
DESARROLLO DEL TEMA
La parálisis braquial obstétrica es la pérdida de movilidad o sensibilidad en el miembro superior o parte de el de un recién nacido a consecuencia de una lesión en el plexo braquial.
El plexo braquial es un conjunto de nervios cervicales que recorre el cuello junto al paquete vascular e inerva motora y sensitivamente el miembro superior a través de los nervios periféricos que se originan de él. Las ramas anteriores de las raíces C5-C6-C7-C8-T1 salen de los agujeros intervertebrales y se unen formando este plexo, y atravesando los escalenos anterior y medio junto a la arteria subclavia. Estas ramas se organizan en tres troncos: tronco superior (raíces de C5-C6), tronco medio (C7) y tronco inferior (C8-T1). Tras pasar por debajo de la clavícula estos troncos se dividen cada uno en dos ramas (una anterior y otra posterior) que se reorganizarán en tres fascículos entorno a la arteria axilar. Las ramas anteriores del tronco superior y medio forman el fascículo lateral, la rama anterior del tronco inferior da lugar al fascículo medial y finalmente las ramas posteriores de los tres troncos se unen en el fascículo posterior1,2.
Se puede clasificar la parálisis braquial obstétrica en 3 tipos principales y los más reconocidos:
- Parálisis de Duchenne-Erb o parálisis superior: Es la parálisis braquial más común. Se ven afectadas las raíces cervicales de C5-C6 y con menor frecuencia C7. Es más común en recién nacidos de gran peso en los partos instrumentalizados con fórceps o ventosa. La tracción es la combinación del bloqueo del hombro anterior con una inclinación contralateral de la columna cervical3,4.
- Parálisis de Dejerine-Klumpe o parálisis inferior: involucra a las ramas de las raíces de C8-T1. Se asocia frecuentemente a recién nacidos de menos de 3 kg en nacimientos de nalgas en relación a una inclinación con hiperextensión de coluna cervical3,5.
- Parálisis total: afectación de las ramas superiores e inferiores. Se asocia al síndrome de Horner (miosis pupilar, ptosis palpebral y anhidrosis facial) por lesión del ganglio adyacente a C8-T1 y con parálisis hemidiafragmática por afectación del nervio frénico en su origen C3-C53,5.
Etiología y epidemiología:
La parálisis braquial obstétrica es uno de los traumatismos obstétricos más frecuentes variando su incidencia entre 0,5-3% de los recién nacidos vivos6. La parálisis braquial obstétrica es normalmente de afectación unilateral, con mayor afectación en el miembro superior derecho a causa de la presentación occipito-iliaca izquierda anterior.
Etiológicamente se considera que se deben a una tracción sobre el plexo braquial en las maniobras del parto. La parálisis braquial obstétrica se relaciona habitualmente con partos cefálicos difíciles donde existe una tracción y compresión del plexo braquial al liberar el hombro anterior. Los factores de riesgo que predisponen a la parálisis braquial obstétricas son el alto peso para la edad gestacional (más de 4kg), madre multípara, trabajo de parto prolongado o difícil, parto instrumental con fórceps o ventosa o parto podálica7.
Examen físico:
Tras el parto, la extremidad superior afectada se presenta flácida e hipotónica en contraste con la contralateral que aparece en hipertonía fisiológica en flexión.
Se ha de valorar la respuesta que presenta el recién nacido ante estímulos sensitivos como estímulos dolorosos o táctiles. Se valora también el movimiento espontáneo de la extremidad que en caso de parálisis braquial obstétrica aparecerá disminuido, así como los reflejos primitivos que deberían estar presentes en un recién nacido. Como el plexo braquial inerva toda la musculatura del miembro superior y a un recién nacido no se le puede pedir que obedezca a órdenes para valorar el movimiento voluntario, se valora a través de estos reflejos. Por ejemplo, en el reflejo de Moro se activa en primer lugar la musculatura de rotadores externos de hombro, extensores de muñeca y dedos, y luego los aductores y rotador internos de hombro.
La exploración física será diferente según la localización de la lesión en el plexo al afectar a ramas diferentes que inervan distinta musculatura en el miembro superior.
En la parálisis braquial superior con afectación de C5-C6 se ve alterada la musculatura del manguito rotador y el deltoides, y los flexores de hombro y codo como el bíceps braquial, el coracobraquial y el supinador corto y largo. El miembro superior aparece a la largo del cuerpo con rotación interna e imposibilidad de separarlo del cuerpo, y el antebrazo está en pronación y extensión o ligera flexión. Puede haber lesión del nervio frénico si se afecta la raíz de C4, por lo que habrá que buscar signos de dificultad respiratoria, cianosis o infecciones respiratorias de repetición. Puede haber afectación e la sensibilidad en la zona deltoidea y lateral del brazo8.
En la parálisis inferior de las raíces C8-T1, se afectan la musculatura más distal del miembro superior pudiendo haber parálisis de los flexores de muñeca y dedos, la musculatura intrínseca de la mano, mano en garra…
A la exploración física acompaña habitualmente pruebas complementarias como radiografías de columna cervical, hombro, tórax y brazo para descartar posibles fracturas o luxaciones articulares; resonancia magnética nuclear o tomografía axial computarizada (TAC) para descartar patología neurológica con sintomatología similar como podría ser una parálisis cerebral hemiparésica9.
Tratamiento:
La parálisis braquial obstétrica tiene buen pronóstico y cierto grado de recuperación espontánea sin necesidad de tratamiento. Sin embargo, se recomienda tratamiento físico rehabilitador en casos más graves e incluso para ayudar a la recuperación completa de los casos más leves.
Se prioriza el tratamiento conservador ante el tratamiento quirúrgico. El criterio que se sigue habitualmente para la decisión de intervenir quirúrgicamente o no es la presencia de contracción y recuperación motora de la musculatura afectada con especial atención al deltoides y el bíceps braquial10. La cirugía se propone cuando el niño tiene tres meses.
Se puede iniciar el tratamiento desde las primeras semanas, con movilidad articular pasiva suave para ayudar a prevenir posibles contracturas articulares por ausencia de movimientos y estimulación sensorial.
El principal objetivo del tratamiento fisioterápico es la recuperación funcional lo que incluye la prevención de acortamientos musculares y articulares, el entrenamiento del control motor, el fortalecimiento muscular, la integración del brazo en el esquema corporal…
En las primeras semanas de tratamiento se centra en la educación hacia la familia para que a través del tratamiento postural no se produzcan retracciones. El tratamiento postural busca colocar en posición cercana a los 90º de abducción de hombro y 90º de flexión de codo, siempre respetando la tolerancia del recién nacido.
A continuación, se pueden introducir movilizaciones pasivas suaves de todas las articulaciones del miembro superior incluida la escápula para evitar adherencias. Hay que moverse dentro del rango fisiológico y en todos los arcos posibles de movimiento.
El entrenamiento motor favorece el fortalecimiento de la musculatura. Se presenta al recién nacido objetos que estimulen el agarre y el movimiento como por ejemplo juguetes o sonajeros. Hay que intentar que el niño lleve el brazo hacia la línea media, que esté dentro de su campo visual y a llevar la mano hacia la boca.
A partir del 3-4 mes, estimular la transferencia de peso en el miembro superior, pasando tiempo boca abajo con las manos abiertas apoyadas en el suelo para estimular reacciones musculares. Hay que estimular el trabajo de manipulación, de gateo, de fuerza de apoyo y agarre.
En conclusión, el tratamiento de la parálisis braquial obstétrica debería mantenerse en el tiempo para comprobar que el desarrollo motor del niño es el correcto. El tratamiento conservador se ha visto que es beneficioso y se consigue una gran mejoría.
BIBLIOGRAFÍA
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