Evaluación fisioterapéutica de la diástasis abdominal post parto

AUTORES

1. Sonia Clusa Barbastro. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
2. Jorge Montalvo Cosculluela. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, hospital de Barbastro.
3. Laura Gistaín Buil. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Fraga.
4. Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, hospital de Barbastro.
5. Sandra Abadía Rosa. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La diástasis abdominal es una disfunción de la pared abdominal anterior donde existe un aumento en la separación de los rectos anteriores del abdomen, tanto supra umbilical como infra umbilical.

Una de las principales características de la presencia de una diástasis es la protuberancia abdominal, que se pone en manifiesto con una elevación de la pierna recta o con una abdominal.

La diástasis ocasiona múltiples disfunciones a nivel de suelo pélvico (dolor, prolapsos, incontinencia urinaria de esfuerzo), columna lumbar, respiración y problemas estéticos de la pared anterior del abdomen.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, evaluación, diástasis abdominal.

ABSTRACT

Abdominal diastasis is a dysfunction of the anterior abdominal wall where there is an increase in the separation of the anterior rectus abdominis, both supra-umbilical and infra-umbilical.

One of the main characteristics of the presence of a diastasis is the abdominal protrusion, which manifests with a straight leg elevation or with a abdomen.

Diastasis recti causes multiple dysfunctions at the level of the pelvic floor (pain, prolapses, stress urinary incontinence), lumbar spine, breathing and aesthetic problems of the anterior wall of the abdomen.

KEY WORDS

Physiotherapy, evaluation, abdominal diastasis.

DESARROLLO DEL TEMA

La diástasis abdominal es una disfunción de la pared abdominal anterior donde existe un aumento en la separación de los rectos anteriores del abdomen, tanto supra umbilical como infra umbilical. Para que se considere diástasis tiene que haber una separación mayor de 2,5-2,7 cm, si es inferior se considera simplemente separación¹.

La pared abdominal anterior está formada por los músculos oblicuo externo, oblicuo interno, transverso del abdomen, recto abdominal y piramidal y por la fascia toraco-lumbo-abdominal^1,2.

Una de las principales características de la presencia de una diástasis es la protuberancia abdominal, que se pone en manifiesto con una elevación de la pierna recta o con una abdominal³.

En muchas ocasiones, esta separación se puede confundir con una hernia, por la presencia de la protuberancia entre los rectos. El diagnóstico diferencial se realiza mediante ecógrafo (se le pide al paciente una flexión de tronco junto una maniobra de valsalva). La principal diferencia es que con la diástasis abdominal no existe defecto fascial y, por tanto, no hay riesgo de encarcelamiento/estrangulamiento, sin embargo, en la hernia sí que existe esta alteración³.

La disfunción de la pared abdominal anterior puede provocar un dolor lumbar, pélvico, prolapsos de órganos pélvicos, incontinencia urinaria, sobre todo, de esfuerzo, una diástasis abdominal, disfunciones respiratorias^2,3.

CAUSAS:

El embarazo es la causa principal de la diástasis, pero no es la principal causa, se conoce que una disfunción en la pared abdominal anterior también produce diástasis rectil⁴.

En el embarazo, existe una separación de los rectos debido al cambio hormonal fisiológico que se produce para que el sistema musculoesquelético se adapte a los cambios biomecánicos necesarios para que el bebé crezca. De esta forma, se genera un sistema vulnerable ante la gestión de la presión pudiendo acabar en lesión, dando una diástasis excesiva³.

Es una patología más conocida en el género femenino, pero también se puede dar en hombres.

FACTORES DE RIESGO:

• Edad, debido a que la calidad del tejido conectivo varía con los años.
• Embarazo. El 100% de las mujeres gestantes a partir de la semana 35 de gestación padecen diástasis y el 40% a las 26 semanas⁴.
• Multipariedad. A mayor número de embarazos más probabilidad de disfunción.
• Cesárea. Debido a la separación mayor en los rectos que se produce para la salida del bebe. En el post parto, adquiere mucha importancia en el tratamiento el trabajar la cicatriz para conseguir el mayor deslizamiento entre planos y evitar las adherencias
• Aumento de peso.
• Etnia, los pacientes de color tiene mayor incidencia de esta disfunción, debido al tipo de piel más rígida que tienen^5,6.
• Pasado obstétrico: tiempo entre embarazos, tipo de parto, maniobra de parto, postura de parto, situación pregestacional^5,6.

FUNCIONAMIENTO DE LA FAJA ABDOMINAL:

Biomecánica:

¿Qué ocurre en una respiración cuando la faja abdominal es competente?

En la inspiración se crean unos vectores de presión del diafragma que van a caudal y a ventral, dirigidos a la pared abdominal anterior, si la faja abdominal es lo suficientemente competente enviará un vector de fuerza de la misma presión en sentido contrario (dorsal y ventral), hacia la parte del periné posterior preparada para amortiguar de la gestión de la presión (debido a que la mayor parte de su tejido es muscular).

¿Qué ocurre en una respiración cuando la faja abdominal es ineficaz?

El vector de presión de la inspiración es el mismo, pero el vector resultante de la faja abdominal en lugar de dirigirse a la parte posterior se dirige solamente a caudal, recayendo en la parte anterior del suelo pélvico (tejido conjuntivo), estructura que no está preparada para esta gestión y que a la larga producirá disfunción (como prolapsos)⁷.

Estrategias para el funcionamiento óptimo:

• Libertad en los diferentes planos musculoesqueléticos (cicatrices, puntos gatillo), creando puntos de tensión que impide un funcionamiento óptimo.
• Trabajo en equipo de transverso, diafragma, suelo pélvico, oblicuos y rectos. El tiempo correcto de la activación sería: una preactivación del suelo pélvico antes de que llegue el aumento de la presión, seguido del transverso y oblicuo interno y, por último, oblicuo externo y recto abdominal
• Capacidad de transferencias de cargas.
• Multitareas. Conseguir una correcta activación en la evolución de diferentes posturas y resistencias⁷.

Criterios diagnósticos:

No existe un protocolo universal de evaluación. Los sistemas más fiables de la medición de esta diástasis son la ecografía y las pinzas/caliper (“pie de rey”)⁴, además se afirma que, el método del ancho de los dedos sirve solo para detectar la presencia no para la medición⁹.

Los criterios de medición según Beer et al. pautan los siguientes puntos de medición:

• Apófisis xifoides la normalidad es de 7mm ± 5.
• 3 cm supraumbilical 13 mm ± 7, lo patológico será 2.7 cm-4.5 cm.
• 2cm infraumbilical, 8 mm ± 6, lo patológico 2.7cm-4.5cm⁷.

Sin embargo, Nahabedian en su estudio afirma que una diástasis infraumbilical mayor a 1.6cm ya es patológica, no es funcional¹⁰.

EVALUACIÓN DE LA FAJA ABDOMINAL:

El paciente se coloca en posición de bipedestación y se valora:

La postura global. Se valoran los bloques cervical, dorsal, lumbar y pélvico, cómo están dispuestos respecto al eje vertical del cuerpo. Es muy frecuente encontrarse a las mujeres tras el parto en una postura de decaimiento, debido a la postura mantenida de lactancia o porteo del bebe¹¹.

La respiración, que sea diafragmática-abdominal. Se valora también el movimiento de las costillas. La postura de decaimiento limita el movimiento costal. Se valora en una respiración diafragmática-abdominal normal, una espiración soplando y una espiración forzada (diciendo S y Z). Se le pide a la paciente que nos indique que ha sentido en cada caso. Lo normal es, en la inspiración el abdomen y suelo pélvico se abomben, y la espiración el abdomen se mete y se tense el suelo pélvico hacia superior. Se valora tanto en bipedestación, sedestación y cuadrupedia^11,12.

Sistema miofascial, presencia de posibles cicatrices (cesárea) o puntos gatillo* que nos generen diferentes tipos de fuerzas y molestias^12,14.

*Los puntos gatillo es una zona irritable dentro del músculo que está asociada a un nódulo sensible en una banda tensa muscular. Esta zona produce un dolor localizado o irradiado característico a la compresión directa, estiramiento o contracción¹⁴.

La musculatura más importante para valorar en el abdomen son recto del abdomen, diafragma, oblicuo interno o externo. Valorando posible dolor, tensión o debilitamiento del abdomen desde punto de vista postural, manual y con ecógrafo¹².

Se valora con una respiración normal, forzada con (S y Z) y con la tos, se observa, sobre todo en la espiración, que ocurre con el ombligo, zona infraumbilical y lumbar (para saber si ha habido una activación de oblicuos externos y transverso).

El diafragma: músculo imprescindible en la respiración. Se valora con una respiración normal, con una espiración forzada diciendo S o Z y con la tos. Observar si hay compensaciones lumbares, costales y abdominales¹³.

Muy importante su valoración de tono debido a que puede aumentar la presión del abdomen en reposo. Valoración visual del movimiento costal. Test estático en el reborde costal para valorar la resistencia del tejido y test dinámico realizando una respiración y ver si moviliza nuestros dedos hacia afuera.

Valoración diafragma:

Competencia perineal. Valorar y preguntar a la paciente que siente cuando realiza una respiración normal, con una espiración forzada diciendo S o Z y con la tos. Valorar suelo pélvico mediante palpación en la fosa iliaca (oblicuo interno), intracavitaria o con el ecógrafo¹².

Diástasis. Se realiza manualmente y, si es posible, con la ecografía. Se valora de forma estática y dinámica.

• Estática: Iniciar con una palpación de la zona entre rectos para ver si existe separación, si se nota separación se pasa al dinámico.
• Dinámico: se le pide que haga una flexión de tronco y ver qué ocurre con la separación. Si aumenta es una diástasis no competente y si disminuye es una diástasis funcional.

Valorar el tono de la línea alba. Se evalúa con una palpación táctil profundizando en la línea alba en reposo y en flexión de tronco.

Sinergias de activación del suelo pélvico con la faja abdominal. Al pedir una activación del suelo pélvico ver si el tono de la línea alba mejora o no (que podría ser que no hay sinergias o no hay tono en el suelo pélvico)

En definitiva, valorar la competencia abdominal y perineal, para saber si hay una diástasis competente gracias a la sinergia a la activación muscular¹³.

CONCLUSIÓN

La distancia entre los rectos abdominales no es indicativa de disfunción. Lo importante es el tono que presenta la línea alba para conseguir una correcta funcionalidad. Debe tener el tono suficiente para tensarse y así conseguir una correcta estabilización, gestión de presión y transferencia de cargas.

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14. Travell, Simons & Simons. Dolor y disfunción miofascial el manual de los puntos gatillo. Board. 3ª Edición. 2019.