Caso clínico. Adaptación de lentes de contacto rígidas permeables al gas en queratocono moderado y avanzado

AUTORES

1. María Ángeles Giménez Gimeno. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
2. Alina Cristina Stanici Paraschiv. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
3. Álvaro Fanlo Zarazaga. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
4. Gema Insa Sánchez. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
5. Javier Pérez Velilla. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
6. Diana Soriano Pina. Óptico Optometrista, Hospital de Calahorra (La Rioja).

RESUMEN

Este artículo describe el caso clínico de un paciente masculino de 19 años con queratocono moderado en el ojo derecho y avanzado en el ojo izquierdo. El queratocono es una enfermedad progresiva caracterizada por el adelgazamiento y protrusión de la córnea, lo que causa astigmatismo irregular y deterioro visual. A pesar de no haber usado nunca gafas o lentes de contacto, el paciente fue diagnosticado durante un examen médico para obtener su permiso de conducción. La agudeza visual con y sin corrección era baja, lo que llevó a la adaptación de lentes de contacto rígidas permeables al gas. Se seleccionó un diseño asférico de cuatro curvas con geometría biasférica bitórica para adaptarse a la alta toricidad corneal del paciente. Las lentes mejoraron significativamente su agudeza visual y calidad de vida. Además, se le proporcionó un régimen de mantenimiento adecuado y se estableció un programa de revisiones periódicas para monitorear la salud corneal y la eficacia de las lentes de contacto. El caso subraya la importancia de un enfoque multidisciplinar en el manejo del queratocono, destacando las ventajas de las lentes de contacto rígidas y la necesidad de seguimiento continuo para asegurar el control de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Queratocono, reticulación corneal, lentes de contacto.

ABSTRACT

This article describes the clinical case of a 19-year-old male patient with moderate keratoconus in the right eye and advanced keratoconus in the left eye. Keratoconus is a progressive disease characterized by thinning and protrusion of the cornea, leading to irregular astigmatism and visual impairment. Despite never having worn glasses or contact lenses, the patient was diagnosed during a medical examination for a driver’s license. His visual acuity, both with and without correction, was low, which led to the adaptation of rigid gas-permeable contact lenses. An aspheric four-curve design with bitoric bispheric geometry was selected to accommodate the patient’s high corneal toricity. The lenses significantly improved his visual acuity and quality of life. Additionally, he was provided with an appropriate maintenance regimen, and a follow-up program was established to monitor corneal health and the effectiveness of the contact lenses. This case highlights the importance of a multidisciplinary approach in the management of keratoconus, emphasizing the benefits of rigid contact lenses and the need for continuous follow-up to ensure disease control.

KEY WORDS

Keratoconus, corneal cross-linking, contact lenses.

INTRODUCCIÓN

Este caso clínico presenta a un varón de 19 años que nunca había visitado una consulta oftalmológica hasta que expresó su deseo de obtener el permiso de conducción, en cuyo reconocimiento médico se le detectó una baja agudeza visual. Fue derivado a un oftalmólogo que diagnosticó la condición de queratocono bilateral y remitido a la consulta del óptico optometrista para la adaptación de unas lentes de contacto rígidas permeables al gas, dada la imposibilidad de alcanzar una adecuada agudeza visual con gafas, lo que le permitió mejorar su visión y su calidad de vida.

Queratocono:

El queratocono es un trastorno progresivo en el que se produce un adelgazamiento central o paracentral del estroma corneal, acompañado de protrusión apical y astigmatismo irregular. Según el eje de máxima potencia corneal en la queratometría, puede clasificarse como leve (< 48 D), moderado (48-54 D) o avanzado (> 54 D). Suele presentarse entre los 10 y los 30 años, y puede asociarse a enfermedades sistémicas como los síndromes de Down, Ehlers-Danlos y Marfan, así como a patologías oculares como la queratoconjuntivitis vernal, aniridia, amaurosis congénita de Leber y retinosis pigmentaria¹.

El principal síntoma es el deterioro de la visión por miopía y astigmatismo progresivos. En función del estadio del queratocono, los signos más frecuentes son el reflejo “en gota de aceite” mediante oftalmoscopía directa (signo de Charleaux), reflejo irregular “en tijera” mediante retinoscopia, líneas de estrés muy finas y verticales en el estroma profundo (estrías de Vogt) visualizadas mediante la lámpara de hendidura, depósitos epiteliales de hierro rodeando la base del cono (anillo de Fleischer), o deformación del párpado inferior en mirada hacia abajo (signo de Munson). Asimismo, se evidencia un aumento de los valores queratométricos y un progreso del astigmatismo desde un patrón simétrico en pajarita hasta un cono pronunciado con desplazamiento inferior o bien un cono central¹.

En cuanto a su tratamiento, las gafas o lentes de contacto blandas suelen ser suficiente en casos incipientes, pero en grados mayores de astigmatismo son necesarias las lentes de contacto rígidas permeables al gas corneales o esclerales para obtener una superficie refractiva regular. Cuando se ha comprobado que hay una progresión del queratocono, el paciente puede someterse al entrecruzamiento o reticulación (cross-inking) del colágeno corneal para estabilizar la ectasia, en el que se expone el ojo a luz ultravioleta A tras fotosensibilizarlo con gotas de riboflavina^2,3. Esta técnica puede combinarse con la implantación de segmentos de anillo intraestromales en canales creados con láser o mecánicamente, que es relativamente segura y suele conseguir una mejoría visual moderada que facilita la tolerancia de las lentes de contacto. En pacientes con la enfermedad avanzada pueden ser necesarias la queratoplastia penetrante o la queratoplastia laminar anterior profunda, cuyos resultados, no obstante, pueden verse afectados por el astigmatismo y la anisometropía residual, precisando corrección con lentes de contacto rígidas permeables al gas para lograr una agudeza visual óptima¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 19 años, diagnosticado por su oftalmólogo de queratocono moderado (49,2 D) en el ojo derecho y avanzado (62,5 D) en el ojo izquierdo, acude a consulta del óptico optometrista para la adaptación de unas lentes de contacto rígidas permeables al gas. Nunca ha utilizado gafa ni lentes de contacto, y fue sometido a reticulación corneal (Corneal Cross-Linking) hace dos meses en el ojo izquierdo, sin previsión de aplicarlo en el ojo derecho. En ambos ojos pueden apreciarse estrías de Vogt, Signo de Charleaux, Signo de Munson y sequedad ocular.

La agudeza visual (AV) sin corrección en visión lejana (VL) es de 0,7 logMAR en el ojo derecho y de 1,0 logMAR en el ojo izquierdo, alcanzando 0,2 logMAR y 1,0 logMAR en visión próxima (VP), respectivamente. La refracción subjetiva obtenida en cada ojo y la correspondiente AV alcanzada se presentan a continuación:

• Ojo derecho: +2,25 D Esfera -6,00 D Cilindro x 135º. AV (VL): 0,4 logMAR. AV (VP): 0,3 logMAR.
• Ojo izquierdo: +1,75 D Esfera -8,00 D Cilindro x 80º. AV (VL): 0,7 logMAR. AV (VP): 0,7 logMAR.

La interpretación de la topografía corneal constituye un elemento de gran valor para el análisis del queratocono, y permite diseñar una lente de contacto personalizada. En este caso clínico se optó por un diseño asférico de cuatro curvas que presenta una independencia entre la adaptación a nivel central y periférica, lo que permite variar la sagita central a través del radio de curvatura manteniendo las características de la adaptación en la periferia. Asimismo, debido a la alta toricidad corneal que presenta el paciente, ambas lentes se fabricaron con geometría biasférica bitórica compensada, con un diámetro pequeño (8,50 mm) y en un material cuya principal propiedad es su elevada permeabilidad al oxígeno (DK: 141).

La respuesta a las primeras lentes de contacto de prueba fue muy positiva, consiguiendo un adecuado patrón de fluoresceína con un alineamiento en la periferia media de la córnea, un correcto levantamiento del borde y una óptima adaptación central con un suave apoyo en el ápex, evitando así una presión excesiva sobre el mismo. Este fluorograma ideal se mantuvo en las lentes definitivas, que se fabricaron con las nuevas potencias resultantes de los siguientes valores de refracción obtenidos sobre las primeras lentes:

• Ojo derecho: -2,50 D. AV (VL): 0,1 logMAR. No presentó tinciones corneales tras el uso de la lente.
• Ojo izquierdo: -12,50 D. AV (VL): 0,2 logMAR. Tras retirar la lente, se apreciaron tinciones del epitelio corneal de grado 2 en la escala Efron⁴ en forma de dimple veiling, causadas por pequeñas burbujas de aire que quedan atrapadas entre la superficie posterior de la lente de contacto y la superficie anterior de la córnea, y que se resolvieron a las pocas horas instilando lágrima artificial sin conservantes.

Imagen 1. Topografía corneal (izquierda) y patrón de fluoresceína (derecha) en el ojo derecho. María Ángeles Giménez Gimeno.

Imagen 2. Topografía corneal (izquierda) y patrón de fluoresceína (derecha) en el ojo izquierdo. María Ángeles Giménez Gimeno.

Imagen 3. Tinción del epitelio corneal en forma de dimple veiling y estrías de Vogt. María Ángeles Giménez Gimeno.

Es importante destacar que inicialmente el paciente presentaba una adición en visión próxima de +2,00 D en ambos ojos para lograr una agudeza visual de 0,0 logMAR. Sin embargo, tras una semana de uso de las lentes de contacto, el sistema acomodativo del paciente se restableció en su totalidad, llegándose a la conclusión de que hasta ese momento la acomodación había estado deprimida o, incluso, inhabilitada dada su baja agudeza visual monocular. Finalmente, se adaptaron las lentes definitivas y tras dos semanas de porte el paciente alcanzó una agudeza visual de 0,0 logMAR en el ojo derecho y de 0,1 logMAR en el ojo izquierdo, consiguiendo la plena satisfacción del paciente al mejorar en gran medida su calidad de vida.

Se facilitó al paciente un sistema de mantenimiento para las lentes de contacto basado en peróxido de hidrógeno para su correcta desinfección, lágrimas artificiales sin conservantes en monodosis, y una ventosa extractora de lentes de contacto para evitar su deformación mediante la extracción manual, ya que ésta puede modificar la geometría de las mismas si se realiza con excesiva presión. Asimismo, se aconsejó evitar el frotamiento ocular, que puede suponer un factor de riesgo para agravar la enfermedad¹.

El programa de revisiones se pautó en controles mensuales de agudeza visual, fluorograma, evaluación de tinciones corneales y sequedad ocular, así como del patrón topográfico corneal, en coordinación con seguimientos trimestrales en la consulta de oftalmología.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El presente caso clínico supone un paradigma que evidencia las opciones de mejora en la calidad visual en pacientes con queratocono mediante lentes de contacto rígidas permeables al gas o híbridas de nueva generación⁵. Existen alternativas para mejorar la comodidad en casos de intolerancia al porte de las mismas, como es el sistema piggyback (lente de contacto rígida permeable al gas sobre una lente blanda con alta permeabilidad al oxígeno) o las lentes de contacto esclerales (con diámetros entre 15 y 18 mm)⁶.

Sin embargo, en el caso que nos ocupa, el paciente se adaptó perfectamente al diseño corneal, lo que representa ciertas ventajas frente otros sistemas, como un mayor intercambio lagrimal, reduciendo así el riesgo de hipoxia y permitiendo mayor número de horas de porte. En concreto, un diseño asférico y de múltiples curvas es el más adecuado en estos casos y, cuanto más grave es la etapa de la enfermedad, más pronunciada será su curva base y menor su diámetro⁷.

Es de vital importancia el seguimiento multidisciplinar de la condición en estos pacientes por parte de oftalmólogos y ópticos optometristas, para intentar controlar la estabilidad del grado de la enfermedad, así como la seguridad e integridad corneal durante el porte de las lentes de contacto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bowling B. Kanski Oftalmología Clínica: un enfoque sistemático. 8ª ed. Barcelona: Elsevier, 2016.
2. Zhao C, Ji R, Han Y, Du X. The mid-term effect of corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus and the changes in rigid gas permeable contact lens fitting parameters. Zhonghua Yan Ke Za Zhi, 2022; 58(4): 272-278
3. Vohra V, Tuteja S, Gurnani B, Chawla H. Collagen Cross Linking for Keratoconus [Internet]. 2023 [Jan 2024]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562271/
4. Efron N. Complicaciones de las lentes de contacto. 2ª ed. Madrid: Elsevier, 2005.
5. Yildiz Tasci Y, Saraç O, Çagil N, Yesilirmak N. Comparison of Hybrid Contact Lenses and Rigid Gas-Permeable Contact Lenses in Moderate and Advanced Keratoconus. Turk J Ophthalmol. 2023; 53(3): 142-148
6. Sengör T, Aydin Kurna S. Update on Contact Lens Treatment of Keratoconus. Turk J Ophthalmol. 2020; 50(4): 234-244
7. Kumanomido T, Kamiya K, Takahashi M, Tsujisawa T, Hayakawa H, Ando W et al. Clinical evaluation of flat peripheral curve design with aspherical-curve and multi-curve hard contact lenses for keratoconus. PLoS One, 2022; 17(2): e0263506

ANEXOS

Imagen 1. Topografía corneal (izquierda) y patrón de fluoresceína (derecha) en el ojo derecho. María Ángeles Giménez Gimeno.

Imagen 2. Topografía corneal (izquierda) y patrón de fluoresceína (derecha) en el ojo izquierdo. María Ángeles Giménez Gimeno.

Imagen 3. Tinción del epitelio corneal en forma de dimple veiling y estrías de Vogt. María Ángeles Giménez Gimeno.