Caso clínico: cuidados de enfermería en un neonato con diálisis peritoneal

AUTORES

1. Elena Martín-Peñasco Osorio. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Lucía Jesús Muñiz Ceballos. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Iria Quintela Sánchez. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Carlos Hidalgo Mesa. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Se expone el caso de un recién nacido a término con sospecha de encefalopatía hipóxico-isquémica en tratamiento con hipotermia activa, el cual presenta desde el ingreso un descenso progresivo de la función renal, llegando a un fallo renal agudo a los 3 días de vida que precisa la realización de diálisis peritoneal. Se realiza una valoración del paciente según las necesidades de Virginia Henderson, y se exponen los cuidados de enfermería realizados en la UCIN en relación al proceso de diálisis, utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Diálisis peritoneal, neonatología, encefalopatía hipóxico-isquémica, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Clinical case of a term newborn with suspected hypoxic-ischemic encephalopathy treated with therapeutic hypothermia, who presented a progressive decrease in renal function, reaching acute renal failure at 3 days requiring peritoneal dialysis. The patient is assessed according to Virginia Henderson’s Need Theory, and the nursing care provided in the NICU in relation to the dialysis process is described, using the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

KEY WORDS

peritoneal dialysis, neonatology, hypoxic-ischemic encephalopathy, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Se define como insuficiencia renal aguda (IRA) a la pérdida rápida y repentina de la función renal en la que a nivel analítico se produce una retención de productos nitrogenados, mientras que clínicamente se puede manifestar de diversas formas^1,2. Entre las posibles causas del fracaso de la función renal tenemos problemas a nivel prerrenal, intrínseco y postrenal u obstructivo. Nos centramos en la causa prerrenal, que es la principal causa de IRA y generalmente se produce en contexto de hipotensión, hipovolemia o hipoxia^1,3.

La hipoxemia/asfixia perinatal es la causa más frecuente de IRA en recién nacidos². Hasta el 61% de recién nacidos con asfixia grave pueden desarrollar IRA que suele ser no oligúrica y a menos que la creatinina se monitorice en el periodo neonatal inmediato, el fallo renal puede pasar desapercibido¹.

En los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), la disfunción multiorgánica es frecuente⁴. Estos RN pueden presentar retraso en el inicio de la diuresis y daño renal agudo, por lo que están en riesgo de tener sobrecarga de líquidos e hiponatremia. El 15-40% de los neonatos con EHI no enfriados presentan una función renal patológica y más de un 30% muestran hiponatremia. En más del 50% de los RN con EHI aparecen otras alteraciones electrolíticas; las más comunes por orden son: hipocalcemia, hiperpotasemia, hipopotasemia, hiponatremia e hipomagnesemia⁴.

Por todo ello en ocasiones es necesario recurrir a la terapia de diálisis peritoneal (DP). Este es un método de depuración sanguínea extrarrenal de solutos y toxinas que utiliza la membrana peritoneal como filtro. El peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable que ejerce mecanismos de transporte osmótico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguíneos peritoneales al líquido dializado ³. Es una técnica segura y efectiva que resulta de elección en recién nacidos y niños pequeños². Las indicaciones fundamentales para DP en la etapa neonatal son la sobrecarga hídrica, las alteraciones metabólicas y electrolíticas severas no corregibles con tratamiento médico, las intoxicaciones farmacológicas potencialmente mortales, los errores innatos del metabolismo y la incapacidad de cubrir las necesidades nutricionales básicas debido al compromiso renal y urémico^2,3.

Entre sus principales ventajas encontramos que es una técnica sencilla, no necesita un acceso vascular para su realización, no requiere heparinización sistémica y no produce inestabilidad hemodinámica^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes: embarazo controlado y suplementado. Hipotiroidismo gestacional. Ecografías prenatales normales. No factores de riesgo infeccioso.

RNT 40 SG nacido por cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Peso al nacimiento 2700g. APGAR 0/3/5. Masaje cardiaco durante 1 minuto e intubación a los 3 minutos de vida. Se inicia hipotermia pasiva tras la reanimación y se traslada a UCIN de hospital de referencia por sospecha de encefalopatía hipóxico-isquémica moderada.

A su llegada a la unidad:

• Hemodinámicamente estable sin soporte.
• Conectado al respirador en modo SIMV, FiO2 21%.
• Dieta absoluta. Portador de catéter venoso umbilical con sueroterapia. Se inicia tratamiento profiláctico con ampicilina y gentamicina con previa recogida de hemocultivo. Se realiza profilaxis oculohemorrágica y se administran dosis adicionales de vitamina K por coagulopatía.
• Se inicia monitorización con aEEG con patrón continuo inicial. Dada presencia de evento centinela con reanimación avanzada y exploración neurológica patológica se decide iniciar programa de hipotermia activa a las 6 horas de vida.

 

Durante las primeras 24h presenta una reducción progresiva del ritmo de diuresis, llegando a una situación de oliguria que no responde a volumen ni a tratamiento diurético. Se produce un fallo renal agudo que precisa inicio de diálisis peritoneal a los 4 días de vida.

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente

Se realiza extubación el primer día sin incidencias, manteniendo satO2 de 99-100%, frecuencia respiratoria de 35 rpm y ausencia de signos de distrés. No presenta apneas.

Durante el proceso de diálisis presenta aumento de trabajo respiratorio autolimitado durante el tiempo de infusión del líquido, y precisa gafas nasales a 0,5 lpm de manera puntual.

Comer y beber

En dieta absoluta. Se inicia NPT a las 24 horas de vida.

A los 6 días de vida se inicia nutrición enteral trófica que se aumenta progresivamente hasta realizar tomas de 55 ml de LM, tomando hasta 15-20 cc con biberón, con buena succión y regular coordinación.

Eliminación

Realiza deposición espontánea en las primeras 24h.

Durante el primer día presenta diuresis adecuada, pero va disminuyendo progresivamente. Se descarta mediante ecografía la presencia de globo vesical, se realiza sondaje y se pauta furosemida. A los 3 días presenta un fallo renal agudo con oliguria que persiste pese a la administración de volumen y furosemida, con ascenso progresivo de creatinina y urea y un balance hídrico positivo (acumulado de 72h: 525 ml). Presenta edema generalizado sobre todo a nivel de cara, pared abdominal y extremidades. Por todo ello se decide la colocación de catéter peritoneal y el inicio de diálisis con un primer pase sin permanencia que sale hemático y se aclara progresivamente en fases posteriores, se realiza con Physioneal 1,36% con potasio a necesidades basales. El paciente tolera la diálisis adecuadamente, y a las 25 horas del inicio del tratamiento se suspende por inicio de diuresis espontánea. Se mantiene el catéter unos días, realizando un lavado en dos ocasiones para mantenerlo permeable, y finalmente se retira por mejoría de los parámetros analíticos.

Continúa con furosemida por persistencia de edemas y se pautan reposiciones de sodio y potasio.

Moverse

Presenta movilidad espontánea de las 4 extremidades, con ligera hipertonía generalizada.

Reposo/sueño

Portador de monitor EEG continuo, a las 12h de vida realiza crisis clínica con correlato eléctrico de 2 min de duración con clonías en hemicuerpo derecho, que cede tras la administración de bolo de fenobarbital. No presenta más crisis.

Exploración neurológica favorable, activo y reactivo, llanto vigoroso con la manipulación. Impresiona de poco confortable, irritable a la manipulación con llanto agudo que calma con contención. Se realiza electroencefalograma convencional y resonancia magnética cerebral sin hallazgos significativos.

Vestirse

Necesidad no valorable.

Temperatura

En tratamiento con hipotermia activa durante los tres primeros días, manteniendo una temperatura en torno a 33,6ºC. Tras el recalentamiento se mantiene en cuna térmica.

Higiene/piel

Piel íntegra en todo momento, buena coloración. Buen aspecto del punto de inserción del catéter peritoneal durante el tratamiento y tras la retirada.

Evitar peligros/seguridad

Portador de numerosos dispositivos como accesos vasculares, sondaje vesical, catéter peritoneal, monitor cerebral, etc.

En tratamiento profiláctico con antibióticos desde el inicio, siendo negativos los cultivos y los parámetros analíticos de infección.

Presenta coagulopatía severa, precisa múltiples transfusiones de hematíes, plasma y plaquetas, además de tratamiento con vitamina K.

Comunicación

Se realiza seguimiento psicológico de los padres por parte del equipo de salud mental neonatal.

Creencias/valores: no valorable

Trabajar/realizarse

Buena disposición de los padres para colaborar en el cuidado de su hijo en la medida de lo posible.

Recrearse

No valorable.

Aprender

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA⁵

A pesar de que se han detectado más diagnósticos, para este plan de cuidados nos hemos centrado en aquellos relacionados con el proceso de diálisis peritoneal del paciente.

NANDA [00026] Exceso de volumen de líquidos r/c desviaciones que afectan la eliminación de líquidos, m/p oliguria, edemas

NOC [0504] Función renal

Indicadores: balance de ingesta y diuresis en 24 horas, edema, aumento de la creatinina sérica, color de la orina

NIC [2080] Manejo de líquidos/electrólitos

• Monitorizar los cambios del estado del paciente que indiquen una sobrecarga de líquidos, deshidratación o un desequilibrio electrolítico.
• Pesar a diario y llevar un registro preciso de entradas y salidas.
• Proceder a la restricción de líquidos.
• Administrar líquidos y electrolitos suplementarios (vía oral, nasogástrica e i.v.) según prescripción.
• Vigilar los signos vitales.
• Obtener muestras para análisis de los niveles de electrolitos.
• Preparar al paciente para la diálisis (ayuda en la colocación de catéter para la diálisis).

 

NIC [2150] Terapia de diálisis peritoneal.

Actividades:

• Preparar calentador de fluidos y el equipo para la infusión del líquido de la diálisis.
• Valorar la permeabilidad del catéter, observando la dificultad del flujo de entrada/salida.
• Realizar los intercambios de diálisis (introducción, permanencia y extracción), según la prescripción médica, llevando un registro de los volúmenes de entrada/salida y del balance hídrico acumulado.
• Evitar el exceso de tensión mecánica sobre el catéter de diálisis peritoneal. Fijar las conexiones y el tubo firmemente.
• Controlar la presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, la temperatura y la respuesta del paciente durante la diálisis.
• Asegurar una manipulación aséptica del catéter peritoneal y de las conexiones.
• Observar si hay signos de infección (peritonitis e inflamación/drenaje del sitio de salida).

 

NANDA [00004] Riesgo de infección r/c nutrición artificial exclusiva, retención de fluidos corporales, procedimiento invasivo, dispositivos invasivos.

NOC [0708] Severidad de la infección: recién nacido.

Indicadores: inestabilidad de la temperatura, taquicardia, palidez, intolerancia a la alimentación, colonización del hemocultivo

NIC [3590] Vigilancia de la piel

• Valorar el estado de la zona de incisión y el proceso de curación tras la retirada del catéter.
• Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

 

NIC [6540] Control de infecciones.

• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidado.
• Poner en práctica precauciones universales.
• Asegurar una técnica de cuidado de heridas adecuada.
• Administrar un tratamiento antibiótico según prescripción.

 

NOC [1105] Integridad del acceso para diálisis.

Indicadores: coloración cutánea local, supuración local, temperatura de la piel en el sitio de acceso.

NIC [4240] Mantenimiento del acceso para diálisis.

• Comprobar si en el lugar de salida del catéter se ha producido su migración.
• Comprobar si en el lugar de acceso hay eritema, edema, calor, drenaje, hemorragia, hematoma y disminución de la sensibilidad.

 

EVOLUCIÓN

La terapia de diálisis fue bien tolerada por el paciente y se llevó a cabo sin complicaciones. Se fue de alta de la UCI Neonatal a las dos semanas de vida, haciendo tomas de 50 cc de lactancia materna o fórmula artificial de protección renal, con aportes orales de sodio y realizando diuresis espontáneas sin necesidad de diuréticos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ortega PJ, Sanahuja MJ, Lucas J, Alvarez O, Zamora I. Insuficiencia renal aguda en el periodo neonatal. En: Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neonatología. Asociación Española de Pediatría; 2008.

2. González JAP, Lemus OM, Abreu SEJ, Coello BM. Peritoneal Dialysis in a Very Low Birth Weight Neonate with Hypoxic Ischemic Nephropathy. Rev Cubana Pediatr. 2023;95(1):1-10.

3. Karina V. Diálisis peritoneal en recién nacidos. Enferm Neonatal. 2016;(20):3-7.

4. García-Alix A, Arnaez J, Arca G, Martinez-Biarge M. Código encefalopatía hipóxico-isquémica: revisión sistematizada para entornos con recursos limitados. An Pediatría. 2024;100(4):275-86.

5. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. Elsevier. 2015 [citado 21 de julio de 2024]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/