AUTORES
Carlos Hidalgo Mesa. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
Elena Martin-Peñasco Osorio. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
Iria Quintela Sanchez. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
Lucia Jesús Muñiz Ceballos. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
Este artículo expone un plan de cuidados de un paciente que presenta DM tipo II y una Arteriopatia periférica en ambos miembros inferiores, por las que acaba desarrollando en ambos talones UPP de grado III en el contexto de un pie diabético.
La DM se considera un factor de riesgo para desarrollar una enfermedad arterial periférica (EAP) en las extremidades inferiores y su diagnóstico indica la presencia de una arteriosclerosis sistémica, lo que significa un peligro adicional en estos pacientes y conlleva a realizar un tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardiovascular. Debido a que la prevalencia de la EAP aumenta progresivamente con la edad, es razonable suponer que su presencia y la del “pie isquémico” podrían convertirse en una de las más frecuentes complicaciones de la DM en un futuro próximo.
Entre el 12 y el 20 % de los pacientes con EAP presentan DM, de tal forma que su riesgo de padecer arteriopatías periféricas es entre 2 a 4 veces superior al de la población general. Además, la enfermedad en estos pacientes es más grave, presenta una mayor proporción de amputaciones, aparece en edades más tempranas y causa también una mayor mortalidad1.
Por ello se realiza una valoración por patrones de Margory Gordon y se desarrollan los diagnósticos de enfermería a través de la taxonomía NANDA, NOC, NIC. Proponiendo unos objetivos y unas intervenciones y actividades en consecuencia de nuestros objetivos, para el correcto avance hacia la recuperación de nuestro paciente.
Diabetes mellitus tipo II, arteriopatía periférica, pie diabético, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
This article presents a care plan for a patient with Type II DM and peripheral artery disease in both lower limbs, which has led to the development of Grade III pressure ulcers on both heels in the context of diabetic foot.
DM is considered a risk factor for developing peripheral arterial disease (PAD) in the lower limbs and its diagnosis indicates the presence of systemic arteriosclerosis, which represents an additional risk for these patients and leads to intensive treatment of cardiovascular risk factors. Because the prevalence of PAD increases progressively with age, it is reasonable to assume that its presence and that of the “ischemic foot” could become one of the most frequent complications of DM in the near future.
Between 12% and 20% of patients with PAD have DM, making their risk of developing peripheral arterial diseases 2 to 4 times higher than that of the general population. Moreover, the disease in these patients is more severe, presents a higher proportion of amputations, appears at younger ages, and also causes higher mortality1.
Therefore, an assessment is carried out using Margory Gordon’s patterns, and nursing diagnoses are developed through the NANDA, NOC, and NIC taxonomies. Objectives, interventions, and activities are proposed in line with our goals to ensure the correct progress toward the patient’s recovery.
KEY WORDS
Diabetes mellitus type II, peripheral arterial disease, diabetic foot, NANDA, NIC, NOC.
La diabetes es un trastorno metabólico producto de defectos en la secreción de insulina, o de la acción inadecuada de esta hormona, o bien, de la coexistencia de las dos condiciones anteriores. A largo plazo la hiperglucemia crónica es acompañada de daño, disfunción e insuficiencia de diversos órganos, en especial ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos2.
Dado que la diabetes tiene un periodo de latencia largo con una fase preclínica que puede pasar desapercibida, la posibilidad de que los pacientes sean detectados en forma tardía es alta. El impacto de la diabetes sobre el Sistema Nacional de Salud justifica el desarrollo de un plan de acción. Para ello, es necesario contar con datos con representación poblacional sobre los cambios en la prevalencia y en las características de la población afectada3.
La aterosclerosis es un proceso inflamatorio crónico y progresivo que actúa como principal factor etiológico de la arteriopatía periférica. En la población general española la prevalencia de Arteriopatía Periférica se sitúa entre el 4% y el 9% y en los próximos años se espera que vaya en aumento. Se ha demostrado que las personas diabéticas presentan una elevada morbimortalidad cardiovascular4.
La macroangiopatía o aterosclerosis de las arterias de mediano y gran calibre es actualmente responsable del 80% de las muertes de los pacientes diabéticos tipo 2. Su presencia en las extremidades inferiores da lugar a la arteriopatía periférica (AP), complicación frecuente de la diabetes mellitus (DM), especialmente la tipo 2.
La enfermedad Arterial Periférica (EAP) es una patología que en el paciente diabético conduce a estenosis u oclusiones que limitan el flujo sanguíneo a lechos distales. La complejidad del proceso arterioesclerótico, la rápida progresión de la enfermedad en el diabético da como resultado una alta prevalencia de isquemia crítica que amenaza la viabilidad de la extremidad5.
Existen además de la DM, otros factores de riesgo asociados a la EAP como la edad, el tabaco y las dislipemias entre las más destacables. La prevalencia de EAP en la DM oscila entre el 10 y el 55% según las diferentes series y los distintos autores, dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados (ausencia de pulsos, claudicación de extremidades, oscilometría, doppler, etc.) y de la población de estudio, siendo de 3 a 4 veces superior en la población diabética respecto a la población general.
La EAP suele manifestarse mediante claudicación intermitente, isquemia arterial crónica y ulceraciones entre otras muchas manifestaciones. Su localización más frecuente es en las extremidades inferiores (EEII) en casi el 90% de los casos y las lesiones ateromatosas periféricas de la DM tienen especial predilección por las arterias tibial y peroneal.
Una de las complicaciones más temidas de la DM, el denominado pie diabético, es consecuencia directa de la EAP junto con la neuropatía periférica, siendo el causante del 50% de las amputaciones no traumáticas que se realizan.
Los métodos diagnósticos con los que contamos actualmente en Atención Primaria de Salud (APS) para el diagnóstico de la arteriopatía de EEII son la palpación de pulsos pedios, la oscilometría y últimamente el doppler portátil. Actualmente, la mayoría de autores coinciden en señalar la determinación del índice tobillo brazo mediante doppler (ITB-D) como el método no invasivo más indicado para el estudio de la EVP6.
El pie diabético es la infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociados con anormalidades neurológicas y vasculopatías periféricas en las extremidades inferiores. En estos casos, el pie es más vulnerable a presentar afecciones circulatorias y neurológicas, por ello el menor trauma puede causar úlceras o infecciones.
El inicio de la afectación clínica del pie diabético, radica en el descontrol metabólico, la interacción de los mecanismos neuropáticos, microvasculares y macrovasculares, formándose la placa de ateroma con la consecuente progresión y evolución de las complicaciones neurovasculares7.
Las úlceras del pie diabético (UPD) son complicaciones frecuentes de la diabetes mellitus y representan una morbilidad, una mortalidad y unos gastos sanitarios significativos. La enfermedad del pie diabético es una de las complicaciones más graves de la diabetes mellitus.
La neuropatía producida por la diabetes mellitus es una polineuropatía simétrica en la que las funciones motoras, sensoriales y autonómicas se ven afectadas en diversos grados.
El desarrollo de enfermedad oclusiva difusa de las arterias tíbiales u oclusión arterial más proximal pueden resultar en una perfusión del pie por debajo de un nivel adecuado para mantener la integridad de la piel y puede desarrollarse una úlcera isquémica o gangrena.
Los antecedentes que deben tenerse en cuenta incluyen la duración de la diabetes, el control glucémico, la presencia de enfermedad microvascular o macrovascular, antecedentes de lesiones previas en el pie que resultaron en deformidades o en úlceras previas, derivaciones o amputaciones de miembros inferiores, presencia de claudicación y antecedentes de tabaquismo8.
Este caso clínico, se desarrolla un paciente con un cuadro patológico de DM tipo II y Arteriopatía periférica en miembros inferiores, por lo que desarrolla dos UPP de grado III en ambos talones en el contexto de un pie diabético
También tiene amputado un dedo de cada pie, debido a la arteriopatía, y ya que tiene las uñas distróficas necesita asistir a un podólogo, para que se las corte correctamente, debido al peligro de tener un pie diabético.
Tiene un correcto control de su diabetes, no suele dar niveles muy altos de glucemia, y su Hb glicosilada es de 6.5 en la actualidad. Aunque con anterioridad es cierto que era mayor y llegó a tener unos picos muy altos.
En la actualidad tiene dos úlceras de grado III en ambos talones, la del pie derecho con más tejido de granulación y sin infección y la del pie izquierdo está llena de esfacelos tiene una infección, con los bordes macerados. Con posterioridad, ambos talones estaban igual de mal que el izquierdo y el tamaño de las úlceras era mayor, gracias a los cuidados en el centro de salud, hemos conseguido tejido de granulación en una de las UPP, y reducir el tamaño en ambas.
El paciente de 68 años, acude al hospital para realizar la cura de pie diabético. Úlcera por presión en ambos talones. Presencia de biofilm abundante en el pie izquierdo, moderada presencia de tejido de granulación en el centro de la herida en el pie derecho.
Antecedentes clínicos: Diabetes mellitus desde los 30 años a su causa tiene una retinopatía diabética. Dislipemia. Arteriopatía periférica lo que le causó la amputación del 4º dedo del pie izquierdo y del 5º dedo en el pie derecho. Cardiopatía isquémica (Infarto no Q en 2011). Triple bypass aortocoronario en mayo de 2018.
Exploración física: Peso: 70 kg, Talla: 186 cm. Temperatura axilar: 36ºC. Tensión Arterial: 100/60. Pulso: 84 ppm. Saturación: 99%. Glucemia: 97 mg/dl.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Patrón I: Percepción – Manejo de la salud.
El paciente tiene un grado de información sobre su salud moderado. Sin alergias detectadas. No realiza todas las peticiones del personal sanitario. Tiene un conocimiento moderado acerca de su medicación, y tienen un manejo del tratamiento farmacológico moderado.
La valoración de la higiene del paciente está moderadamente comprometida. No se vacuna, cuenta que con anterioridad se vacunaba de la gripe pero que cuando se vacunaba le sentaba muy mal por reacción a la vacuna y por ello en la actualidad no se vacuna.
El es exfumador, hace 9 años que dejó de fumar, actualmente no fuma ningún cigarro. Ha sufrido dos ingresos hospitalarios en el último año, uno por sensación disneica a mínimos esfuerzos y el otro por insuficiencia cardiaca. Ha sufrido de 1 a 3 caídas en el último año, aún teniendo su vivienda adaptada a él.
Presenta un déficit de visión, que gracias a que tiene una chica que le ayuda, le permite cuidarse a sí mismo. Esta chica va 3 veces a la semana a limpiar y hacer la comida. Tiene hablado con la chica que todo lo deje como lo encontró para poder orientarse. Tiene un bastón que le permite guiarse por su domicilio y por la calle un andador con asiento que le permite mantener mejor la estabilidad y sentarse cuando se siente cansado.
Patrón II: Nutricional – Metabólico.
El paciente tiene una temperatura corporal de 36 ºC, mide 186 cm y tiene un peso de 70 Kg. Su IMC es de 20.23 por tanto tiene un peso normal.
Come 3 veces al día y refleja que come de todo y variado. Tiene apetito y ganas de comer. Tiene un estado nutricional moderadamente adecuado. Come todo lo que quiere. Con respecto a los líquidos toma normalmente 1.5 L.
Comenta que ha sufrido una gran pérdida de peso al estar ingresado en una residencia, perdió 12 kilos a causa de una infección. No tiene problemas de masticación aun teniendo prótesis dentarias. La higiene bucodental está moderadamente comprometida. No sufre vómitos, ni náuseas.
Tiene la piel muy seca, con grietas y callosidades, presenta edemas en ambos pies. Presenta uñas distróficas en ambos pies.
Se realiza un examen de los pies: La higiene es no adecuada al igual que el estado de las uñas. Pérdida de la integridad de la piel. Pulsos pedios no conservados. Presenta dolor en ambos pies. La sensibilidad es anormal.
Presenta dos úlceras en los talones de ambos pies, una de ellas está infectada, y ambas están edematosas, la del pie derecho tiene más tejido de granulación aunque presenta esfacelos y la del pie izquierdo es la que está infectada y no presenta tejido de granulación, en este tiene mayor dolor.
Patrón III: Eliminación.
El patrón habitual y actual es de una deposición diaria. Las heces son normales. No siente molestias a la hora defecar y tampoco presenta ningún problema a la hora del control de la misma. No sufre de estreñimiento. Y no presenta diarreas. El patrón habitual y actual de micción es de 4 a 5 veces diarias. No tiene incontinencia urinaria.
Patrón IV: Actividad – Ejercicio.
Se siente con energía para afrontar las ABVD. Anteriormente andaba unos 5 km diarios, pero en la actualidad debido al estado de sus pies le han recomendado que no realice tanto esfuerzo diario.
Su presión arterial es de 100/60 mmHg y su pulso radial de 84 lat/min. Tiene cierto grado de disnea. Presenta problemas leves de movilidad. A la hora de alimentarse y vestirse suele ayudar la chica. Pero en la higiene lo realiza él solo.
Patrón V: Reposo – Sueño.
Normalmente el paciente duerme unas 5 horas por la noche, no toma siestas por las tardes. Concilia bien el sueño y no tiene despertares nocturnos. Cuando se levanta lo hace descansado, es un sueño reparador y se levanta con energía. Su medio ambiente es tranquilo, está adaptado para él.
Patrón VI: Cognitivo – Perceptual.
La vista la tiene afectada debido a la retinopatía diabética, por ello utiliza gafas. Sus pupilas son isocoricas y la reacción a la luz es normoreactivo. El resto de sentidos no están afectados.
Presenta dolor y malestar en los dos pies debido a las úlceras que tiene en ambos tobillos. Tiene dificultades para tomar decisiones y resolver los problemas que se le presentan en el día a día. Su lenguaje verbal y escrito es claro y comprensible. Sufre pérdidas de memoria.
Patrón VII: Autoestima – Autopercepción.
Su nivel de autoestima es raramente positivo. Sus principales preocupaciones son él mismo y los suyos. En estos últimos años si tiene un poco más de desesperanza por el divorcio con su mujer y el coma de su hijo. Los sentimientos que últimamente ha experimentado son la preocupación, el temor, la tristeza y la ansiedad.
Patrón VIII: Rol – Relaciones.
Vive solo, y la relación con su familia es conflictiva, acabó muy mal con la mujer. No tiene apenas relaciones sociales, la mayoría del tiempo está solo. Además está jubilado por incapacidad laboral. Su situación económica es deficiente.
Utiliza recursos sociales como la ayuda a domicilio o el apoyo de la ONCE. No pertenece a ningún grupo social. No tiene cuidadores más allá de la chica que va a limpiar y hacer la comida.
Patrón IX: Sexualidad – Reproducción.
No presenta alteraciones.
Patrón X: Afrontamiento – Tolerancia al estrés.
Acontecimientos importantes en los últimos 2 años, tanto el divorcio con su mujer como el coma del hijo, aparte de su propia enfermedad. Las reacciones frente a ello son la ansiedad, el miedo, autolesiones. Tuvo un intento de autolisis. Su nivel de estrés es sustancial. Busca ayuda cuando lo necesita.
Patrón XI: Valores – Creencias.
Él es católico, pero la religión no es importante en su vida. No influye en las prácticas sanitarias.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
[00046] Deterioro de la integridad cutánea:
- r/c: piel.
- m/p: Alteración de la integridad de la piel.
[00155] Riesgo de caídas:
- r/c: antecedentes de caídas, edad >65 años, vivir solo, deterioro de la visión, uso de dispositivos de ayuda.
[00146] Ansiedad:
- r/c: factores estresantes, grandes cambios, necesidades no satisfechas.
- m/p: aumento de la desconfianza, temor, preocupación.
[00046] Deterioro de la integridad cutánea.
NOC:
- INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS:
- Lesiones cutáneas.
- Integridad de la piel.
CURACIÓN DE LA HERIDA: POR SEGUNDA INTENCIÓN:
- Granulación.
- Secreción purulenta.
- Edema perilesional.
ESTADO CIRCULATORIO:
- Úlceras en extremidades inferiores.
- Palidez.
SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN
- Colonización del cultivo de la herida.
- Dolor.
NIC:
Cuidados de las heridas:
- Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
- Desplegar los apósitos y el esparadrapo.
- Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Manejo del prurito:
- Determinar la causa del prurito
- Aplicar cremas y lociones medicamentosas, según sea conveniente.
Enseñanza: cuidados de los pies
- Determinar las prácticas actuales de cuidados de los pies.
- Proporcionar información relacionada con el nivel de riesgo de lesión.
- Ayudar a desarrollar un plan para la valoración y el cuidado diario de los pies en casa.
[00155] Riesgo de caídas.
NOC:
CAÍDAS
- Caídas caminando.
- Caídas al bajar escaleras.
CONDUCTA DE COMPENSACIÓN VISUAL
- Lleva gafas adecuadas.
- Utiliza servicios de apoyo para la falta de visión.
CONOCIMIENTO: PREVENCIÓN DE CAÍDAS
- Uso correcto de dispositivos de ayuda.
- Calzado adecuado.
NIC:
Manejo ambiental: seguridad.
- Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.
- Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físico, biológico y químico).
- Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
- Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
Terapia de ejercicios: equilibrio.
- Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).
- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o colchonetas de ejercicios) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
Prevención de caídas.
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
- Enseñar al paciente a utilizar un bastón o andador, según corresponda.
[00146] Ansiedad.
NOC:
NIVEL DE ANSIEDAD.
- Dificultades para resolver problemas.
- Ansiedad verbalizada.
- Inquietud.
AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS
- Identifica patrones de superación eficaces.
- Verbaliza aceptación de la situación.
- Obtiene ayuda de un profesional sanitario.
AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD
- Controla la respuesta de ansiedad.
NIC:
Disminución de la ansiedad.
- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Mejorar el afrontamiento.
- Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
- Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
- Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
La diabetes es un trastorno metabólico cuya característica principal es la hiperglucemia de manera persistente o crónica, la cual produce un daño en múltiples órganos si se mantiene en el tiempo y no se tiene un buen control de la patología
La DM se considera un factor de riesgo para desarrollar múltiples enfermedades y en concreto en este caso se desarrolla junto con la enfermedad arterial periférica (EAP) que cursa con la estenosis u oclusión de los vasos sanguíneos disminuyendo el flujo sanguíneo, aumentando el riesgo de la aparición del pie diabético.
Las personas con DM deben llevar un control exhaustivo de su salud ya que la probabilidad de desarrollar enfermedades concomitantes es alta. Por ello un buen seguimiento de la patología y un tratamiento precoz es fundamental, así como el trabajo multidisciplinar entre los profesionales sanitarios. Es muy importante marcarse unos objetivos e intervenciones junto con el paciente para llegar a un estado de salud óptimo.
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