Trombosis venosa. A propósito de un caso

AUTORES

1. Gonzalo García Perales. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
2. Blanca García Díez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
3. Helena Borrel Doz. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
4. María Ezquerra Marigómez. Médico Interno Residente en Medicina Interna. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
5. Lucía Burón Pérez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.
6. Leyre Mozota Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España.

RESUMEN

La trombosis es una obstrucción del flujo sanguíneo en algún vaso ya sea arterial o venoso y produce una isquemia que conduce a la necrosis en los tejidos. Las formas de presentación más frecuentes de trombosis son aquellas que afectan a los miembros inferiores en forma de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Las causas de las mismas pueden ser tanto adquiridas como genéticas y suelen aparecer varias de ellas a la vez.

Para su diagnóstico son necesarias pruebas de imagen como la ecografía Doppler y el TAC, su tratamiento en la gran mayoría de los casos es la anticoagulación y la prevención de los factores de riesgo.

PALABRAS CLAVE

trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, anticonceptivos orales.

ABSTRACT

Thrombosis is an obstruction of blood flow in a vessel, whether arterial or venous, and produces ischemia that leads to tissue necrosis. The most frequent forms of thrombosis are those that affect the lower limbs in the form of deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism. Their causes can be both acquired and genetic and several of them usually appear at the same time.

For its diagnosis, imaging tests such as Doppler ultrasound and CT are necessary. The treatment in the vast majority of cases is anticoagulation and prevention of risk factors.

KEY WORDS

Deep venous thrombosis, pulmonary embolism, oral contraceptives.

INTRODUCCIÓN

Las formas más frecuentes de presentación de las trombosis son la trombosis venosa profunda que afecta a miembros inferiores y el tromboembolismo pulmonar. Así pues, las podemos dividir según su origen en causas hereditarias y adquiridas¹.

La fisiopatología se explica por la famosa tríada de Virchow (propuesta por el patólogo alemán Rudolph Virchow en 1856) el cual identificó los tres factores para que se produjera la trombosis; estasis sanguínea, hipercoagulabilidad y daño endotelial².

La enfermedad tromboembólica venosa tiene una incidencia en la población general de 70 a 180 casos por cada 100.000 habitantes².

Las causas hereditarias responden a mutaciones o deficiencias en los diferentes factores y proteínas que intervienen en la cascada de coagulación favoreciendo la formación de trombos. Las principales causas hereditarias de favorecen los estados de hipercoagulabilidad son las siguientes¹:

• Mutación del factor V de Leiden.
• Mutación del gen de la protrombina.
• Deficiencia del factor S.
• Deficiencia del factor C.
• Deficiencia de antitrombina.

Las causas adquiridas hacen referencia a todas aquellas causas extrínsecas que afectan a un individuo y que aumentan la hipercoagulabilidad de la sangre. El haber sufrido una trombosis previa, aumenta el riesgo de sufrir una segunda. Las principales causas adquiridas son las siguientes¹:

• Neoplasias no hematológicas: los tumores frecuentemente secretan sustancias procoagulantes que favorecen la trombosis. El 15% de los pacientes con neoplasias acaban teniendo una trombosis y en ocasiones el tromboembolismo puede ser el síntoma guía para el diagnóstico de una neoplasia ocurriendo esto en un 20% de las trombosis. La neoplasia de pulmón es la más trombótica de todas.
• Factores de riesgo hematológicos: trombocitopenia inducida por heparina, hiperviscosidad de la sangre en enfermedades como la hipergammaglobulinemia, el mieloma múltiple, la policitemia vera, trombocitemia esencial, leucemias monocíticas y mieloides así como alteraciones en la anatomía eritrocitaria con forma falciforme.
• Cirugía: el riesgo trombótico se ve incrementado en cirugías, sobre todo en aquellas que son ortopédicas, en cirugía mayor, neurocirugía y cirugías oncológicas.
• Traumas: tanto los traumas mayores como los menores el riesgo de trombosis se eleva. De la misma forma, los usuarios de drogas por vía parenteral que se inyectan vía femoral son más susceptibles a sufrir trombosis.
• Embarazo: crea un estado de hipercoagulabilidad así y disminuye el retorno venoso por el aumento del útero. Entre 5 y 50 veces es más frecuente sufrir una trombosis en mujeres embarazadas.
• Fármacos: anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva, uso de testosterona, tamoxifeno, bevacizumab, corticoides o antidepresivos.
• Inmovilización: largos periodos en cama, en trabajos sentados, usuarios de ordenador o largos viajes incrementan el riesgo de trombosis.
• Otras enfermedades como el síndrome antifosfolípido, enfermedades renales (ERC, Sd nefrótico o trasplante renal).
• Factores de riesgo cardiovasculares: obesidad, tabaco, hipertensión, dislipemia y edad avanzada

Cuando se produce una trombosis el paciente suele presentar uno o varios factores de riesgo a la vez por lo general y se combinan tanto factores adquiridos como heredados¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 20 años alérgica a penicilina y derivados, sin antecedentes médicos y quirúrgicos de relevancia. No fumadora. Medicación actual con levonogestrel/etilinestradiol como anticonceptivo.

Acude al servicio de Urgencias derivada por su médico de Atención Primaria tras dolor en extremidad inferior derecha de 4 días de evolución. La paciente refiere que sin traumatismo previo, ha comenzado con dolor a nivel del gemelo derecho que ha ido en aumento progresivamente junto con edema, calor y empastamiento de la pierna. Niega disnea o cualquier otra clínica.

Sus constantes fueron estables en todo momento; Temperatura 36ºC, Tensión arterial 100/65 mmHg, Frecuencia cardiaca 87 lpm, Saturación de O₂ 97%.

La exploración física mostró a nivel de extremidad inferior derecha dolor a la palpación, aumento de perímetro con empastamiento y signo de Homans positivo.

Se solicitó analítica con hemograma, bioquímica y coagulación que mostró como datos más relevantes proteína C reactiva de 9 mg/dl, 13.800 leucocitos y dímero D de 7597.

ECG: Ritmo sinusal sin alteraciones.

Tras estos hallazgos se solicitó eco Doppler venosa de extremidad inferior derecho con el siguiente hallazgo: signos de trombosis venosa profunda aguda en cava inferior, iliaca externa derecha, vena iliaca primitiva, vena femoral común, femoral superficial, poplítea, cayado de la vena safena mayor así como su porción más proximal de la rama anterior y medial.

Ante los hallazgos de TVP extensa se decide ingreso hospitalario y anticoagulación con tinzaparina 12500 unidades cada 24h. Se solicita TAC toraco-abdomino-pélvico para valorar una mayor extensión del trombo que además de confirmar los hallazgos mostrados en la eco Doppler demostró la presencia de tromboembolismo pulmonar bilateral (Figura 1) en las ramas segmentarias de ambos lóbulos inferiores. PESI 60 puntos. Clase I.

Precisó siete días de ingreso tras los que fue dada de alta con seguimiento en consulta monográfica de TVP. Allí se cambió la tinzaparina por anticoagulante oral y se solicitó estudio genético que mostró un déficit de antitrombina III así como una mutación heterocigota en el factor V de Leiden.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La trombosis es una obstrucción local del flujo de la sangre en algún vaso sanguíneo, arterial o venoso, y provoca que los tejidos y células irrigados por ese vaso sufren isquemia. Si la isquemia se prolonga, se produce una lesión celular irreversible (necrosis) la cual puede afectar a cualquier órgano (infarto). Aunque la trombosis afecta con mucha mayor frecuencia a las arterias y venas, también se genera en los capilares o en el corazón. Dependiendo de factores hemodinámicos, el trombo se forma por una malla que tiene proporciones variables de fibrina y plaquetas y que engloba otros elementos celulares de la sangre como glóbulos rojos y blancos³.

El caso que se presenta hace referencia a una chica joven sin antecedentes de interés pero que presenta de entrada un mayor riesgo de trombosis debido a la toma de anticonceptivos orales. La trombosis se manifestó en forma de TVP de miembros inferiores produciendo dolor, inflamación y edema de extremidad con aumento del perímetro. Las pruebas de imagen (ecografía y TAC posteriormente) demostraron la existencia de un extenso trombo que afectaba al recorrido de varias venas así como la presencia de un TEP silente que no había presentado clínica hasta el momento.

Debido a la gran extensión del trombo así como a la presencia del TEP, la paciente precisó ingreso hospitalario por el riesgo de complicaciones y anticoagulación. Una vez que los trombos desaparecieron se comenzó a estudiar a la paciente en busca de causas genéticas que pudieran explicar dicha trombosis tan extensa a una edad tan precoz. Como bien se dijo anteriormente, cuando existe una trombosis suele haber varios factores implicados en el desarrollo de la misma y suelen coexistir tanto causas genéticas como adquiridas¹. Como causas adquiridas en esta paciente encontramos solamente la toma de anticonceptivos orales y en las genéticas presentaba dos; un déficit de antitrombina III y una mutación heterocigota en el factor V de Leiden.

El déficit de antitrombina III se define por una actividad por debajo del 80% (nuestra paciente tenía 74%). Es un anticoagulante natural que encarga de inhibir la trombina o factor IIa, el factor Xa y otras serin proteasas que intervienen en la cascada de coagulación como el factor IXa. Así pues, la baja actividad de la antitrombina III favorece que la cascada de coagulación sea más efectiva al disminuir la eficacia de su inhibición siendo las trombosis más frecuentes en los pacientes con este déficit de actividad⁴.

Por otro lado, las alteraciones en el factor V de Leiden responden a mutaciones del gen F5 que se encuentra situado en el brazo largo del cromosoma 1 y es el encargado de codificar dicha proteína. El factor V de Leiden hace que tanto su forma activa como inactiva se vuelvan insensibles a la acción de la proteína C activada que actúa como anticoagulante natural. Por este motivo, los pacientes con mutaciones en dicho factor presentan un riesgo mayor de sufrir trombosis⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kenneth A. Bauer, Gregory YH. Lip. Overview of the causes of venous thrombosis. [Internet]. UpToDate: Jess Mandel, James D. Douketis; Jun 2024 [Consultado 21 Jul 2024]. Disponible en: www.uptodate.com.
2. Javier Múrtula, Andrés Giglio, Andrés Ferre, Claudio de de la Hoz, María de los Ángeles Rodríguez, Cesar Pedreros, Nicolette Van Sint Jan, Jorge Dreyse. Le Grand Mort: la tríada, o más bien orgía, de Virchow que acabó en muerte. Macroagglutination as cause of death: when Virchow’s perfect storm strikes. Revista Médica Clínica Las Condes. [Internet] 2023 [Consultado 21 Jul 2024]; 34 (292-297). Disponible en: www.sciencedirect.com.
3. Abraham Majluf-Cruz, Francisco Espinosa-Larrañaga. Fisiopatología de la trombosis. Gac Méd Méx. [Internet] 2007 [Consultado 21 Jul 2024]; 143 (11-14). Disponible en: www.medigraphic.com.
4. Kenneth A. Bauer. Antithrombin deficiency. [Internet]. UpToDate: Lawrence LK. Leung; Mar 2024 [Consultado 21 Jul 2024]. Disponible en: www.uptodate.com.
5. Saskia Middeldorp. Factor V Leiden and activated protein C resistance. [Internet]. UpToDate; Kenneth A. Bauer; May 2023 [Consultado 21 Jul 2024]. Disponible en: www.uptodate.com.

ANEXOS

Figura 1: TAC torácico que muestra la presencia de tromboembolismo pulmonar bilateral.