El desafío diagnóstico de la tuberculosis pleural: a propósito de un caso

AUTORES

1. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Ana Bolea Lacueva. Servicio de Farmacia. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Víctor Acín Garcés. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
5. María Ducóns Márquez. Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
6. Paula Torrano Belmonte. Servicio de Farmacia. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

RESUMEN

Introducción: El diagnóstico de la tuberculosis pleural es un gran reto en la práctica clínica debido a que, pese a la alta sospecha clínica, la confirmación microbiológica definitiva puede resultar compleja.

Caso clínico: Varón de 26 años, procedente de Honduras, que ingresó por derrame pleural izquierdo a estudio. La toracocentesis reveló un exudado linfocítico con niveles de adenosina deaminasa (ADA) en el límite superior de la normalidad. La prueba de Mantoux y los IGRAs fueron positivos. Sin embargo, las baciloscopias y PCR para Mycobacterium tuberculosis en líquido pleural, broncoaspirado y biopsia pleural “a ciegas” resultaron negativas. Ante la persistencia de alta sospecha clínica y con el objetivo de orientar la toma de muestras, se solicitó una tomografía por emisión de positrones combinada con TC (PET-TC) que identificó dos focos hipercaptantes en la pleura parietal. Se realizó videotoracoscopia quirúrgica (VATS) con toma de biopsias dirigidas. Aunque las pruebas microbiológicas inmediatas fueron negativas, la anatomía patológica confirmó una pleuritis granulomatosa necrotizante, por lo que se decidió iniciar tratamiento tuberculostático empírico. Finalmente, la confirmación microbiológica definitiva llegó durante el seguimiento ambulatorio, al positivar tanto la PCR del tejido pleural como el cultivo del esputo.

Conclusiones: Un valor de ADA en «zona gris» y la imposibilidad de demostrar la presencia del bacilo en las muestras iniciales no descartan la tuberculosis pleural si la probabilidad preprueba es elevada. La combinación de PET-TC y VATS ofrece la máxima rentabilidad diagnóstica. El hallazgo de granulomas necrotizantes en la histología justifica el inicio precoz de la terapia tuberculostática, aun sin haberse constatado el aislamiento microbiológico.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis pleural, derrame pleural, mycobacterium tuberculosis, granuloma, toracoscopia.

ABSTRACT

Introduction: Pleural tuberculosis represents a major diagnostic challenge due to the paucibacillary nature of the pleural space and the limited sensitivity of conventional microbiological assays.

Case presentation: A 26-year-old male from Honduras was admitted with a massive left-sided pleural effusion. Thoracentesis confirmed a lymphocytic exudate with adenosine deaminase (ADA) levels at the upper limit of normal. The Mantoux tuberculin skin test and IGRAs were positive. However, smear microscopies and PCR assays for Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid, bronchoalveolar lavage, and blind pleural biopsy were negative. Given the high persistent clinical suspicion and to guide tissue sampling, a PET-CT scan identified two hypermetabolic pleural foci. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) was performed, draining 2,500 cc of amber-colored fluid and obtaining targeted biopsies. Although immediate microbiological studies remained negative, histopathology confirmed necrotizing granulomatous pleuritis, prompting empirical antituberculous therapy. During outpatient follow-up, PCR tests on pleural tissue and sputum culture in liquid medium returned positive results, and drug susceptibility was confirmed.

Conclusions: An ADA result in the ‘grey zone’ and the inability to detect the bacillus in the initial samples do not rule out pleural tuberculosis if the pre-test probability is high. The combination of PET-CT and VATS offers the greatest diagnostic yield. The finding of necrotising granulomas on histology justifies the early initiation of anti-tuberculosis therapy, even in the absence of confirmed microbiological isolation.

KEY WORDS

Tuberculosis, pleural, mycobacterium tuberculosis, pleural effusion, granuloma, thoracoscopy.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis pleural se ha considerado históricamente, junto a la tuberculosis ganglionar, una de las formas extrapulmonares más frecuentes de la enfermedad tuberculosa. Pese a ser una entidad ampliamente conocida, su diagnóstico continúa representando un reto por varios motivos: por un lado, la baja carga bacteriana del espacio pleural y, por otro, el limitado rendimiento de las pruebas microbiológicas convencionales en este contexto.

En la práctica clínica, el hallazgo de un exudado pleural de predominio linfocítico en un paciente joven procedente de un área endémica debe hacer sospechar tuberculosis. Sin embargo, la ausencia de confirmación microbiológica (debido en parte al subóptimo rendimiento de pruebas microbiológicas como la visión directa o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)) suele demorar la confirmación definitiva y, por tanto, el inicio de tratamiento antituberculoso.

Se presenta el caso de un varón de 26 años natural de Honduras que ingresó por un derrame pleural masivo unilateral. El objetivo de este artículo es ilustrar la dificultad diagnóstica de la tuberculosis pleural en casos donde existe una elevada sospecha clínica y epidemiológica, pero las pruebas microbiológicas iniciales son negativas, destacando el papel de la tomografía por emisión de positrones combinada con TC (PET-TC) y de la videotoracoscopia dirigida (VATS) en el diagnóstico y el inicio precoz del tratamiento.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 26 años, procedente de Honduras y sin antecedentes patológicos de interés, que ingresa para estudio de disnea secundaria a derrame pleural izquierdo.

A su llegada a planta se realizó una toracocentesis diagnóstica con obtención de un líquido pleural con características de exudado linfocítico e hiperproteico, que presentaba cifras de adenosina deaminasa (ADA) en el límite superior de la normalidad (38 U/L). Las pruebas de inmunodiagnóstico indirecto (prueba de la tuberculina e IGRA) resultaron positivas. Se solicitó una tomografía axial computarizada (TAC) que confirmó la presencia de pleuritis izquierda con derrame pleural en importante cuantía y descartó la existencia de adenopatías o lesiones parenquimatosas pulmonares. El análisis de sangre mostró elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular), así como serologías virales (VIH, VHB, VHC) y autoinmunidades negativas. El abordaje microbiológico se inició con la realización de tres esputos inducidos y seriados, cuyo resultado fue negativo.

El siguiente escalón diagnóstico fue una fibrobroncoscopia que descartó lesiones endoluminales. Tanto la baciloscopia y la PCR para M. tuberculosis realizadas sobre el broncoaspirado y sobre el líquido pleural resultaron negativas. De igual forma, se realizó una biopsia pleural percutánea “a ciegas”. La muestra, sin embargo, no fue concluyente, al no objetivar granulomas y mostrar únicamente tejido fibroconectivo inespecífico. Las pruebas microbiológicas sobre el tejido biopsiado fueron negativas.

Ante la elevada sospecha epidemiológica y con el fin de optimizar el rendimiento diagnóstico, se solicitó un PET-TC, el cual identificó dos focos nodulares pleurales con hipercaptación metabólica. Con estos hallazgos, se solicitó colaboración al Servicio de Cirugía Torácica, el cual realizó una VATS, procediendo a la toma de biopsias pleurales dirigidas específicamente sobre las zonas hipercaptantes y a la evacuación de 2500 cc de exudado pleural mediante la colocación de un drenaje torácico.

Aunque los estudios microbiológicos inmediatos de la pieza quirúrgica (baciloscopia y PCR) fueron negativas, el análisis histopatológico mostró granulomas necrotizantes. Con el diagnóstico histológico de presunción de pleuritis tuberculosa, y aun a la espera de los cultivos definitivos, se inició tratamiento tuberculostático estándar, con excelente tolerancia clínica. Ante estabilidad clínica, el paciente fue dado de alta para seguimiento ambulatorio con tratamiento tuberculostático domiciliario.

Durante la fase de seguimiento en consultas externas, el laboratorio de Microbiología notificó la positivización tardía de la PCR para M. tuberculosis en la muestra pleural quirúrgica y el aislamiento de M. tuberculosis complex en el cultivo en medio líquido de uno de los esputos procesados al ingreso. Asimismo, se confirmó la pansensibilidad a los tuberculostáticos administrados. Tras completar seis meses de tratamiento antituberculoso, se constató la resolución clínica y radiológica completa del derrame, procediendo al alta definitiva.

DISCUSIÓN

La pleuritis tuberculosa constituye un reto dentro de la patología pleuropulmonar: pese a la alta sospecha clínica, presenta una baja rentabilidad en los exámenes microbiológicos directos iniciales, lo que dificulta la confirmación microbiológica.

La fisiopatología del espacio pleural explica esta brecha diagnóstica. La presencia de derrame pleural no responde habitualmente a una elevada carga bacteriana, sino a una respuesta de inmunidad celular de hipersensibilidad retardada (tipo IV), desencadenada por la ruptura de un foco caseoso subpleural proximal. Por este motivo, el líquido pleural suele presentar una baja carga bacteriana, lo que condiciona el rendimiento de las pruebas microbiológicas.

Así pues, existe una significativa tasa de falsos negativos en la baciloscopia directa y en las PCR¹, reduciendo su sensibilidad de forma relevante, especialmente en comparación con las muestras respiratorias (esputo, etc.)². Por lo tanto, la negatividad inicial de las pruebas microbiológicas no permite descartar la enfermedad en la mayoría de los escenarios clínicos, especialmente si partimos de una sospecha clínica elevada.

Otro reto lo constituye la interpretación de los biomarcadores bioquímicos. En nuestro caso, el nivel de ADA se situó en la llamada «zona gris» (30–40 U/L). Un valor fronterizo de ADA no debe invalidar la sospecha clínica en pacientes procedentes de zonas endémicas. Los niveles limítrofes pueden presentarse en fases muy tempranas de la enfermedad o en presentaciones celulares atípicas. Por ello, la sospecha epidemiológica debe primar y guiar las pruebas a realizar a fin de alcanzar un diagnóstico definitivo^3,4.

Ante el fracaso o la baja rentabilidad de los procedimientos “a ciegas”, las técnicas de imagen avanzada y la cirugía mínimamente invasiva resultan determinantes. La biopsia pleural “a ciegas” suele presentar una baja sensibilidad debido a la distribución focal o «en parches» de las lesiones granulomatosas⁵. En este sentido, la delimitación de focos hipercaptantes mediante PET-TC optimiza la toma de biopsias dirigidas por VATS⁶. Esta combinación constituye la estrategia de mayor rendimiento diagnóstico frente a procedimientos “a ciegas”, alcanzando una rentabilidad cercana al 95 %⁷.

Finalmente, hay que señalar que, en la pleuritis tuberculosa, la anatomía patológica cobra una especial relevancia. En este contexto, el hallazgo de una pleuritis granulomatosa necrotizante puede justificar el inicio del tratamiento tuberculostático⁸. Esta decisión clínica debe tomarse aun en ausencia de confirmación microbiológica inmediata, evitando demoras que incrementen el riesgo de paquipleuritis o secuelas a largo plazo.

CONCLUSIONES

• La baja carga bacteriana del espacio pleural condiciona una alta tasa de falsos negativos en la baciloscopia directa y la PCR iniciales, impidiendo que resultados negativos en estas pruebas descarten la enfermedad.
• Un nivel de ADA en «zona gris» no debe invalidar la sospecha clínica en pacientes de zonas endémicas. La sospecha epidemiológica debe prevalecer y guiar las actuaciones diagnósticas.
• La delimitación de focos hipercaptantes mediante PET-TC optimiza la toma de biopsias dirigidas por VATS, constituyendo la combinación de mayor rendimiento diagnóstico.
• La demostración de pleuritis granulomatosa necrotizante en la anatomía patológica justifica el inicio inmediato del esquema tuberculostático, aun en ausencia de confirmación microbiológica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Antonangelo L, Faria CS, Sales RK. Tuberculous pleural effusion: diagnosis & management. Expert Rev Respir Med. 2019;13(8):747-759. doi:10.1080/17476348.2019.1637737.
2. Aggarwal AN, Agarwal R, Dhooria S, Prasad KT, Sehgal IS, Muthu V. Xpert MTB/RIF Ultra versus Xpert MTB/RIF for diagnosis of tuberculous pleural effusion: a systematic review and comparative meta-analysis. PLoS One. 2022;17(7):e0268483. doi:10.1371/journal.pone.0268483.
3. Alsaeed MA, Abdul Sattar MF. Diagnostic challenge of tuberculous pleural effusion: elevated adenosine deaminase (ADA) as the key indicator in the absence of microbiological confirmation. Cureus. 2025;17(10):e93944. doi:10.7759/cureus.93944.
4. McNally E, Ross C, Gleeson LE. The tuberculous pleural effusion. Breathe. 2023;19(4).
5. Porcel JM. Advances in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Ann Transl Med. 2016;4(15):282. doi:10.21037/atm.2016.07.23.
6. Kapadia V, Jindal S, Patel P, Tripathi S. A study of role of medical thoracoscopy in undiagnosed pleural effusion. J Assoc Physicians India. 2023;71(2):11-12. doi:10.5005/japi-11001-0172.
7. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Normativa SEPAR sobre el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2024;60(2):105-118.