Abordaje multidisciplinar de un esguince del ligamento peroneo-astragalino anterior. Caso clínico

AUTORES

1. Alicia Fernández Sevilla. Diplomada en Fisioterapia. Spania Fisioterapia.
2. María Morro Goñi. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Clara Ramón Peinado. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Ignacio Tobajas Diez. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Isabel Galiana Cameo. Graduada en Fisioterapia.
6. Inés Langarita de Gregorio. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Algunos estudios afirman que al día se produce un esguince de tobillo por cada 10.000 personas. Ocurren en mayor medida en el ámbito deportivo, llegando a formar parte de entre el 16% y 40% de las lesiones deportivas. Fuentes concretan más esta cifra en el 25% aproximadamente. Deportes que hacen uso del balón e implican saltos y aceleraciones-frenadas bruscas, donde principalmente el trabajo es de miembro inferior, se asocian con un aumento de la incidencia de sufrir un esguince de tobillo. Coincide que es la patología más frecuente en la extremidad inferior^1-3. La estabilidad en la articulación del tobillo viene dada, entre otras estructuras, por los ligamentos mediales y laterales. Sin embargo, en el 85% de los casos de esguince de tobillo se ven comprometidos los ligamentos laterales, particularmente en un 65% el ligamento peroneo-astragalino anterior^2,4. Habitualmente el mecanismo que desencadena el proceso lesional se trata de la combinación de los movimientos acoplados de inversión junto con flexión plantar y aducción o supinación. Durante dicho movimiento tiene lugar una serie de acontecimientos que ocurren en la siguiente secuencia. El ligamento peroneo-astragalino anterior es la primera estructura comprometida. A continuación, el ligamento peroneo-calcáneo en mayor o menor medida es el siguiente afectado. En tercer lugar, el ligamento peroneo-astragalino posterior, el cual rara vez se ve afectado salvo en casos de tercer grado donde la inestabilidad es completa^1,3,5.

PALABRAS CLAVE

Ligamento colateral, fisioterapia, enfermería.

ABSTRACT

Some studies state that one ankle sprain occurs per day for every 10,000 people. They occur to a greater extent in the sports field, becoming part of between 16% and 40% of sports injuries. Sources put this figure at approximately 25%. Sports that make use of the ball and involve jumps and abrupt acceleration-braking, where the work is mainly of the lower limb, are associated with an increased incidence of suffering an ankle sprain. It coincides that it is the most frequent pathology in the lower extremity^1-3. Stability in the ankle joint is provided, among other structures, by the medial and lateral ligaments. However, in 85% of cases of ankle sprain, the lateral ligaments are involved, particularly in 65% of cases the anterior peroneo-astragal ligament^{2 4}. Usually the mechanism that triggers the injury process is the combination of the coupled movements of inversion together with plantar flexion and adduction or supination. During this movement a series of events occur in the following sequence. The anterior peroneo-talar ligament is the first structure involved. Then, the peroneo-calcaneal ligament to a greater or lesser extent is the next affected. Thirdly, the posterior peroneo-astragal ligament, which is rarely affected except in cases of third degree where the instability is complete^{1 3,5}.

KEY WORDS

Collateral ligament, physiotherapy, nursing.

INTRODUCCIÓN

Los esguinces son considerados una de las lesiones del sistema musculoesquelético más comunes. Un esguince es la elongación de todo el complejo capsulo-ligamentoso o parte de él, ocasionada por un movimiento forzado más allá de los límites normales de la articulación o en un sentido que no es propio de la misma. Los ligamentos son aquellas estructuras encargadas de proporcionar estabilidad y congruencia articular, a la vez que actúan como sensores de posición de la articulación. El ligamento peroneo-astragalino anterior se origina en la parte anterior del maléolo externo en dirección anteromedial hacia su inserción en el hueso del astrágalo. Fundamentalmente está destinado a restringir el desplazamiento del astrágalo hacia delante, y a evitar el movimiento de inversión cuando el pie está en flexión plantar⁴. Los esguinces se clasifican en base a la gravedad y manifestación de síntomas en los siguientes grados:

• Grado I. Estiramiento leve del complejo ligamentoso, dolor local y la articulación permanece estable.
• Grado II. Puede haberse producido una rotura parcial del ligamento y la clínica es más evidente. Suele ir acompañado de dolor moderado, inflamación visible, déficit funcional, ligera inestabilidad y puede existir un bostezo articular.
• Grado III. Posición anormal de la articulación por la alteración completa de la estructura ligamentosa con total inestabilidad, gran dolor y tumefacción^2,3.

El tratamiento de primera línea es conservador. Sin embargo el pronóstico no es siempre favorable, perdurando a largo plazo los síntomas o incluso recaídas en el 10%-30% de la población^1,2.

Los movimientos acoplados de inversión junto con flexión plantar y aducción o supinación suele producirse por ejemplo en una aceleración o frenada brusca, cambios de dirección, saltos o giros entre otras. También hay que tener en cuenta una serie de factores predisponentes como puede ser la tendencia a pie cavo por el calcáneo en varo, la existencia de un desequilibrio o debilidad muscular donde los peroneos están elongados, laxitud ligamentosa, disminución de la coordinación y propiocepción, práctica deportiva exigente, etc. Sin embargo, padecer sobrepeso y contar con antecedentes médicos de lesión en el mismo tobillo son de los aspectos más importantes a tener presentes^1,3,6.

El tratamiento de elección para un esguince de grado I-II es conservador, mientras que tratándose de un grado III con rotura completa sería necesario intervenir quirúrgicamente por medio de sutura. En base a la reciente evidencia científica, se plantea la batería de ejercicios recogida en la revista “World Journal of Orthopedics”² para el abordaje conservador de un esguince de tobillo. Terapia manual. Deslizamiento dorsal y tracción de la articulación tibioperoneoastragalina con el objetivo de ganar flexión dorsal, drenaje manual linfático, movilización con movimiento en carga y descarga, técnicas para el tratamiento de tejidos blandos. Programa de ejercicios. Fortalecimiento: isométricos; isotónicos concéntricos y excéntricos resistidos con pesos o bandas elásticas, de menor a mayor peso y resistencia, (2-4x10rep); fortalecimiento de peroneos; elevaciones de los dedos del pie con los talones apoyados en un escalón. Propiocepción y entrenamiento neuromuscular: movimiento intrínseco de los dedos combinando flexión dorsal de dedos con flexión plantar de tobillo/flexión plantar de dedos con flexión dorsal de tobillo sobre el Dinner o el Bosu desde posición sentada; apoyo monopodal del pie lesionado sobre superficie estable; apoyo monopodal del pie lesionado sobre superficie inestable; saltos con el pie lesionado sobre el Bosu^1,2,6,7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 51 años que jugando al pádel la tarde anterior saltó y cayó con el peso del cuerpo sobre la parte externa del pie izquierdo, en la zona del antepié, con una inversión forzada. Describe el suceso como muy doloroso, sin embargo, apenas muestra preocupación en la primera sesión. No se le ha realizado ninguna prueba de imagen. Tampoco hay historia de lesión previa ni intervenciones quirúrgicas en el pie izquierdo. En cuanto a tratamiento farmacológico, está tomando un ibuprofeno cada ocho horas. No hace uso de muletas a pesar de que acude cojeando por la sensación de inestabilidad que nos comenta. La lesión no interfiere en su vida laboral pero a corto plazo le preocupa no poder jugar a pádel, deporte que practica en su tiempo libre. Añadir también que el paciente tiene sobrepeso.

Valoración inicial del paciente:

• Notable inflamación desde los dedos hasta la articulación del tobillo izquierdo, así como un hematoma que cubre toda esa zona. También una hinchazón considerable alrededor del maléolo externo.
• Es visible una patología circulatoria de base que no favorece el retorno venoso.
• Pie cavo y el retropié varo, es por eso que encontramos callosidades en el borde lateral.
• Test de función: la movilización tanto activa como pasiva es mínima debido al dolor producido por la abundante inflamación. Los movimientos de flexión dorsal, plantar, aducción, abducción, eversión e inversión quedan muy limitados respecto de los rangos de movimiento normales. Conforme el edema iba reduciéndose, pudimos comprobar que en todas las direcciones los rangos de movimiento entraban dentro de los valores normales, comparando también con la otra extremidad. Los músculos peroneos no se encuentran elongados.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

El abordaje principal en esta primera fase de protección máxima hasta aproximadamente el 5º día de evolución, consiste en reducir el edema y el dolor y agilizar el proceso de reparación de los tejidos blandos lesionados. Una vez desaparezca el edema, enfocamos el tratamiento hacia el fortalecimiento de la musculatura eversora del tobillo, a la vez que continuamos favoreciendo la reorganización del tejido limitando el movimiento lesional. Es importante trabajar la propiocepción dentro de la fase remodelación y progresar en ella de cara a una vuelta a la función. Educar al paciente acerca de la importancia de continuar de forma autónoma con el fortalecimiento de la musculatura eversora de forma preventiva, con el objetivo de evitar recaídas o esguinces de repetición.

Comenzamos con el trabajo de drenaje a lo largo de toda la zona edematizada y colocamos dos vendajes, ambos con kinesiotape, uno para favorecer el drenaje en el dorso del pie y otro funcional para la correcta alineación de la articulación. Indicamos al paciente que llevará a cabo una serie de medidas antiedema, como elevar la extremidad, aplicar baños de contraste y colocar hielo en la zona 4 veces al día durante 15 minutos, hasta la siguiente sesión. También recomendamos que hiciera reposo relativo y el uso de una muleta para los desplazamientos. Gracias a las medidas comentadas anteriormente, el edema había quedado prácticamente reducido de cara a las próximas dos sesiones. Sin embargo, continuamos colocando un vendaje neuromuscular en el dorso del pie. La inflamación disminuyó y consigo también el dolor, permitiendo movilizar pasivamente mediante tracciones y deslizamientos la articulación del tobillo para descartar un posible fallo posicional a nivel del astrágalo. A su vez valoramos ambas articulaciones tibioperoneas proximal y distal y la correcta posición de cuboides y calcáneo. No existía un fallo posicional. Llevamos a cabo masaje transverso profundo sobre el ligamento peroneo-astragalino anterior fibroso, lo que ayudaría a acelerar la reparación y reorganización del tejido. Realizamos movimientos activos y resistidos libres de dolor en todas las direcciones en base al mismo objetivo por el efecto de bombeo sobre la zona del pie. Los movimientos resistidos también formaban parte de los ejercicios isométricos de fortalecimiento; junto con los de trabajo concéntrico y excéntrico de los músculos peroneos utilizando una banda elástica de mayor resistencia. De la tercera sesión en adelante comenzamos progresivamente con la propiocepción. La progresión fue la siguiente: sentadilla con TRX (3x10rep), sentadilla con la pierna izquierda con TRX (3x10rep), de pie sobre la pierna izquierda a la vez que realizamos desequilibrios con una banda elástica sujeta con las manos (3×30’’), de pie sobre la pierna izquierda a la vez que la derecha aguanta en el aire 5 segundos en las posiciones de flexión/abducción/extensión de cadera (3 series), marcha de puntillas/talones/tándem (3x4rep), pierna izquierda sobre disco propioceptivo mientras alcanza a tocar la palma de mi mano desde diferentes posiciones (3×30’’), apoyo bipodal sobre el Bosu mientras alcanza a tocar la palma de mi mano desde diferentes posiciones (3×30’’), salto con ambas piernas y recepcionar con la pierna izquierda (3×5 saltos), salto con pierna izquierda en distintas direcciones (3×6 saltos).

EVALUACIÓN

Después de observar la evolución durante cinco semanas, podemos concluir que el paciente ha tenido una buena respuesta frente al tratamiento descrito. El pie continúa ligeramente inflamado debido a la patología circulatoria que padece, ya que el edema y la hinchazón se han reducido considerablemente en comparación con el día posterior a la lesión. Sin embargo todavía existe un ligero dolor a la palpación sobre el 5º metatarsiano por la contusión y el ligamento levemente fibrosado. Actualmente el paciente camina sin muletas pudiendo cargar el total del peso corporal sobre la extremidad. Continúa yendo a sesión una vez por semana, donde el trabajo propioceptivo va progresivamente aumentando en dificultad. Del mismo modo, pone en práctica los ejercicios de fortalecimiento muscular que le hemos enseñado en el ámbito domiciliario. Todavía queda mucho trabajo por delante puesto que carece de un buen equilibrio postural desde antes de que se produjera la lesión. Además ha empezado a ir al gimnasio y a seguir una dieta pautada para bajar de peso.

CONCLUSIÓN

El esguince del ligamento peroneo astragalino anterior puede tener consecuencias significativas si no se maneja adecuadamente. La evolución en los tratamientos, desde la rehabilitación funcional temprana hasta las terapias biológicas y el uso de tecnologías avanzadas, está mejorando los resultados para los pacientes. A medida que la investigación y la tecnología continúan avanzando, se espera que estos enfoques novedosos sigan optimizando la recuperación y la prevención de recurrencias, contribuyendo a una mejor calidad de vida para los afectados. El futuro del tratamiento de los esguinces del LPAA mediante la exploración de la ingeniería de tejidos y las terapias génicas, parecen posibles tratamientos para promover la regeneración completa del ligamento⁸.

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