AUTOR
- Laura San Emeterio Marzo. Fisioterapeuta en MAZ Arnedo, La Rioja. España.
RESUMEN
La artrosis de cadera es una enfermedad degenerativa que afecta a gran parte de la población causando serias limitaciones funcionales, dolor y poco a poco, una destrucción ósea considerable. En muchos de los casos, la solución a esta enfermedad se da con la cirugía, sustituyendo la cadera afectada por una prótesis artificial.
El caso que se presenta a continuación es el de un varón de 65 años que se opera de prótesis de cadera derecha tras sufrir 3 años con dolor en dicha articulación. Se verá el progreso obtenido tras el tratamiento de fisioterapia realizado.
PALABRAS CLAVE
Artrosis, cadera, implante, prótesis, fisioterapia.
ABSTRACT
Hip osteoarthritis is a degenerative disease that affects a large part of the population, causing serious functional limitations, pain and, little by little, considerable bone destruction. In many cases, the solution to this disease is given with surgery, replacing the affected hip with an artificial prosthesis.
The case presented below is that of a 65-year-old man who underwent right hip prosthesis surgery after suffering 3 years with pain in said joint. The progress obtained after the physiotherapy treatment carried out will be seen.
KEY WORDS
Osteoarthritis, hip, implant, prosthesis, physiotherapy.
INTRODUCCIÓN
La artrosis de cadera es una enfermedad degenerativa que afecta a gran parte de la población causando serias limitaciones funcionales, dolor y poco a poco, una destrucción ósea considerable. En muchos de los casos, la solución a esta enfermedad se da con la cirugía, sustituyendo la cadera afectada por una prótesis artificial1.
En torno a 18000 personas anuales en España se someten a una intervención quirúrgica para realizar una artroplastia de cadera completa, o de recubrimiento. De este modo, se reemplaza la articulación de la cadera por un implante artificial o prótesis1.
La articulación de la cadera es del tipo enartrosis, de mucha amplitud y con movimientos en los tres planos. Está reforzada por ligamentos, músculos y tendones y juega un papel fundamental ya que no sólo resulta esencial para andar, correr, saltar, sino que también soporta el peso de nuestro cuerpo2.
Cuando, por defectos de alineación de la articulación, estas tensiones no se reparten uniformemente y hay zonas o puntos de la cabeza femoral que soportan un exceso de carga, se dan las condiciones necesarias para que aparezcan procesos degenerativos como la artrosis (coxartrosis). Además, pese a que se desconoce con certeza porqué se produce esta enfermedad, existen ciertos factores de riesgo como la edad avanzada, el sexo femenino, la raza blanca, obesidad, etc. que predisponen a sufrir este proceso degenerativo. En la artrosis, el cartílago pierde textura y grosor, de manera que se va adelgazando hasta llegar a desaparecer. Esto conduce a que el perfecto engranaje que existe entre el fémur y la cavidad cotiloidea se pierda y, como consecuencia, se da dolor, rigidez e incapacidad, es decir, limitación funcional2,3.
Esta enfermedad es un proceso frecuente que aparece a los 40 ó 50 años y es de curso doloroso, muchas veces bilateral. Su incidencia aumenta con el paso de los años. Normalmente evoluciona mal, con tendencia al empeoramiento y la incapacidad. En las artrosis primarias (las que cursan sin otra anomalía), la evolución puede ser aceptable y es frecuente que no se precise tratamiento quirúrgico. Pero hay formas de artrosis en las que la destrucción de la cabeza femoral es rápida, en dos o tres años de evolución, y se precisa intervención quirúrgica.
Con el paso de los años, el número de intervenciones para realizar una artroplastia de cadera ha ido incrementándose. Del mismo modo, también se han percibido más problemas con dicha articulación en revisiones posteriores.
La causa más frecuente de cirugía de revisión a corto plazo, y que supone volver a intervenir sobre la cadera ya operada, la constituyen las infecciones. Si bien, seguida de éstas, aparece la luxación de cadera, provocada por una inestabilidad de artroplastia. Acerca de esta última complicación vamos a tratar en este caso clínico.
Así, la luxación es la pérdida completa de contacto y relación entre las superficies articulares. La fuerza actuante sobrepasa la resistencia ofrecida por la morfología articular y la restricción de las partes blandas circundantes derivado de un exceso del rango de movimiento donde dichas superficies permanecen en íntima relación.
Nos enfrentamos a un problema muy importante, ya que la inestabilidad es la complicación más frecuentemente registrada en los primeros 90 días de la artroplastia. Según datos científicos recogidos, entre 1975 y 2005 fue la segunda causa más frecuente de reintervención, situándose entre el 11 y el 15% de todas las reintervenciones. Posteriormente, en el período 2005-2006 llegó a ser la primera causa de reintervención, con un 22,5% de las mismas4,5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
El sujeto es un hombre de 65 años de edad. Mide 172 cm y es de constitución fuerte, pero no presenta sobrepeso, ya que antes de la intervención le recomendaron adelgazar para no sobrecargar la articulación.
Decidió operarse tras aguantar 3 años sufriendo dolor en su cadera derecha, presenta artrosis en dicha articulación (coxartrosis) diagnosticada hace aproximadamente 5 años atrás. Según radiografías y pruebas médicas, su cartílago había sufrido un gran desgaste, había esclerosis ósea en las zonas de hueso sometidas a mayor presión y se estaba dando una deformación ósea en el margen articular. El espacio comprendido en la interlínea articular había disminuido.
Dos semanas antes de la operación, el paciente siguió todas las recomendaciones que le habían dado los médicos (dejó de tomar ciertos fármacos, no fumó…), además, fue informado de todo lo que se le iba a hacer y de los riesgos que conlleva entrar en quirófano, el paciente dio su consentimiento.
Durante la intervención, se realizó la sustitución total de la articulación de la cadera derecha por una prótesis de titanio. No se presentó ninguna complicación, el proceso fue realizado con éxito.
Recibió tratamiento fisioterápico pre- y post-operatorio.
Impresión clínica:
El problema principal del paciente era el dolor que sufría en su articulación coxofemoral derecha, lo que le impedía realizar muchas actividades de forma satisfactoria, ya que cojeaba bastante al andar, precisaba de un bastón, y también tenía limitados muchos rangos de movimiento como consecuencia a dicho dolor. La retracción de su cápsula debido al proceso de artrosis limitaba aún más sus amplitudes de movimiento, y sus músculos estaban acortados debido a la disminución de movilidad y al dolor.
Examen:
Las mediciones recogidas con goniómetro de sus rangos de movilidad en la cadera afectada dos semanas antes de la operación fueron las siguientes:
–Movimientos de flexo-extensión:
- Flexión activa de cadera con la rodilla en extensión: 25º.
- Flexión activa de cadera con la rodilla en flexión: 30º.
- Flexión pasiva con la rodilla en flexión: 30º (el dolor del paciente no permitía ir más allá).
- Extensión activa: 0º.
- Extensión pasiva: 5º.
–Movimientos de abducción y aducción activos:
- ABD de cadera: 15º.
- ADD relativa de cadera: 10º.
–Movimientos de rotación activos:
- Rotación interna: 15º.
- Rotación externa: 25º.
Tal y como se observa, existe una evidente disminución en las amplitudes, el dolor y la retracción capsular y muscular impiden que dichos movimientos sean más amplios. Además, se compararon los resultados con el lado contralateral, el sano, y se comprobó que la diferencia en las amplitudes de movilidad era notable.
En el examen físico realizado se valoró el dolor que sufría, así como la ligera deformación que empezaba a darse en su articulación.
En las pruebas radiológicas recogidas se confirmó el gran desgaste del cartílago, así como la esclerosis ósea que sufría principalmente la cabeza femoral. Comenzaban a observarse osteofitos marginales y geodas.
También se comprobó el nivel de severidad mediante un test realizado por el Ministerio de Salud, según el cual, se verifica el grado severidad que tiene el paciente. Esto comprueba la urgencia quirúrgica del paciente.
Para llegar a tomar la decisión de operar, sólo faltaba por confirmar que el paciente entraba dentro de los criterios de inclusión de una artroplastia de cadera, y así fue:
- Paciente de 65 años o más.
- Diagnóstico clínico: Artrosis Severa ó Pobre y signos radiológicos de Artrosis Severa.
- Salud compatible con procedimiento quirúrgico y anestésico.
- Consentimiento informado cumplimentado
INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA
Siempre que sea posible, es aconsejable que estos pacientes lleven a cabo un tratamiento preoperatorio fisioterápico, encaminado a obtener el alivio del dolor y el fortalecimiento de la musculatura periarticular.
Es muy probable que, tras la cirugía, debido al dolor y al edema, el miembro afectado tienda a ser inmovilizado por el paciente, pudiendo darse atrofia muscular. Por tanto, tras la intervención quirúrgica, el paciente fue sometido a un tratamiento fisioterápico.
En el postoperatorio inmediato se trató la nueva articulación con sumo cuidado, sin aplicarle movimientos abusivos (evitar rotaciones y flexión mayor de 90º). En cuanto al tratamiento postural, se le mantuvo el miembro inferior intervenido en abducción y rotación neutra con ayuda de almohadas entre las piernas y evitando el decúbito lateral y prono.
También se realizaron una serie de ejercicios respiratorios costo-abomino-diafragmáticos (se le pedía inspiración máxima, mantenía un tiempo, y espiración lenta y prolongada…) para prevenir posibles complicaciones pulmonares.
Se llevaron a cabo ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos: paciente en decúbito supino, se le pedía contracción de cuádriceps mientras que evitamos la elevación de la pierna colocando una mano sobre la zona baja del muslo para hacer resistencia. Para los glúteos se pedía al paciente que, estando boca arriba, hiciera fuerza con dichos músculos, que los apretase contra la camilla. En el tobillo, también se llevaron a cabo ejercicios de flexo-extensión, así, se comenzaron realizando de modo activo dirigido para indicar al paciente cómo debían hacerse, y luego se dejó que él los hiciera solo.
Pasadas de 24 a 48 horas del postoperatorio, se inició el paso a sedestación del paciente. En todo momento se le ayudó a pasar a la silla pivotando siempre sobre el lado sano, vigilando que no echase mucho peso sobre el miembro afectado y sirviéndole de apoyo, dándole estabilidad. Además, el asiento debía ser horizontal, de tal forma que las caderas del paciente no sobrepasasen los 90º de flexión.
Se colocó al paciente en decúbito supino, debiendo pasar progresivamente a la posición de sentado en la cama mediante la elevación de la cabecera o utilizando almohadas.
Tanto los ejercicios respiratorios, cambios posturales, movimientos activos de tobillos y contracciones isométricas de cuádriceps y glúteos (recomendados de cadena cinética cerrada) se realizaron de forma sistemática y progresiva durante todo el tratamiento.
A partir del tercer día, con la retirada de los drenajes, se inició la movilización progresiva de la cadera operada, realizando cinesiterapia activa asistida de flexión (sin superar los 90º), extensión y abducción. Además, se potenció la musculatura de extremidades superiores y de la extremidad inferior contralateral, valorando que, posteriormente, emplearía una muleta o bastón para ayudarse a andar.
No se realizó ningún ejercicio de elevación de la extremidad inferior en extensión ni ejercicios en cadena abierta para glúteos, ya que no son nada recomendados por el peso que se cargaría sobre la cadera operada.
No sólo se le guió en los ejercicios, sino que además se le indicaron los movimientos recomendados (flexoextensión de rodilla y tobillo, flexión de cadera menor de 90°) y aquellos perjudiciales, que no debía hacer (rotaciones y aducción de cadera. Tampoco debe dormir sobre el lado sano, cruzar las piernas, sentarse en sillas bajas, etc.).
A partir de la segunda y tercera semana se comenzó la marcha con dos bastones de apoyo cubital. Las técnicas de potenciación muscular se centraban principalmente en cuádriceps, glúteo mayor y medio, realizándose de manera activo-asistida y con resistencia manual.
De la cuarta a la sexta semana se llevaron a cabo ejercicios de equilibrio, también andó por rampas y subió escaleras, todo con ayuda de los bastones. Durante el mes posterior, se realizaron los mismos ejercicios, y en dependencia del estado del paciente, se le fue quitando poco a poco el bastón.
En cuanto a la musculatura periarticular, ésta es la que proporciona principalmente una mayor estabilidad a la prótesis, disminuyendo así el riesgo de luxación. De este modo, también se llevaron a cabo técnicas para fortalecer los músculos periarticulares. Se trata de técnicas que apenas constan de rango de movilidad, son muy localizadas y puntuales, se realizan con sumo cuidado, vigilando muy atentamente que el paciente actúe con dicha musculatura periarticular.
Durante el tratamiento, también se realizó terapia manual, así, se aplicaron masajes descontracturantes (tras una intervención los músculos se agarrotan, se unen sus fibras y contracturan) mediante roces descendentes, amasamientos, percusión, sacudidas de muslo y glúteo del lado operado… Para liberar la cicatriz y favorecer su proceso de cicatrización adecuado, se realizaron fricciones perpendiculares a ella, cizallamientos y tracciones.
En todo momento se atendió al paciente explicándole con detenimiento los ejercicios, y se hizo hincapié en que debía practicarlos en casa, aún finalizado el tratamiento. La familia también fue informada de ello y se dispuso a colaborar en todo lo posible para ayudarlo. RESULTADOS
El paciente fue sometido a un test al final de recibir el tratamiento fisioterápico según el cual se evalúa la mejoría obtenida en cuanto al dolor, movilidad y habilidad para caminar.
ANEXO. Tabla 1. Método de evaluación de mejoría conseguida tras la operación en afecciones de cadera.
Calificación de la mejoría funcional:
• Muy buena mejoría = 12 o más pts.
• Buena mejoría = 7 a 11 pts.
• Mejoría regular = 3 a 7 pts.
• Fracaso = menor que 3 pts.
El dolor y la habilidad para caminar son mucho más importantes que la movilidad. Por lo tanto, el primer y último número se multiplican por dos (de ahí la ponderación de la variable)
Según los datos de nuestro paciente, ha obtenido un 11 en el método de evaluación de mejoría de la tabla, lo que se corresponde a una buena mejoría.
La valoración de la capacidad funcional se realizó mediante el índice de Katz22, que valora la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) como darse una ducha, vestirse, realizar transferencias, comer, acudir al baño…. Se da un valor de 0 cuando la persona es incapaz de realizar la actividad, de 1 cuando la hace parcialmente o con ayuda y de 2 cuando la hace sin ningún tipo de ayuda. La puntuación máxima es de 12 y la mínima de 0.
Nuestro paciente realizó dicho test a la semana de ser operado y obtuvo un 5 en el índice de Katz22. Sin embargo, tras recibir el tratamiento fisioterápico postoperatorio llegó a obtener un 10.
Además, también fue sometido a nuevas mediciones del rango de movilidad en los movimientos de flexión, extensión, ADD, ABD y rotaciones de cadera y la mejoría fue bastante notable respecto a los datos previos a la operación.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
Tras los resultados obtenidos se manifiesta que las técnicas de fisioterapia empleadas sobre nuestro paciente han sido muy efectivas. Tal y como afirman otros autores, no basta con la simple reincorporación a la actividad física para recuperar la función, sino que se necesita un tratamiento fisioterápico adaptado a las condiciones de cada paciente.
En nuestro caso, partíamos de un paciente de edad avanzada, operado por un problema reumatológico, en el que nos interesaba principalmente la recuperación de la funcionalidad de la cadera lo mejor posible, previniendo complicaciones futuras como la luxación de cadera. Al tratarse de un paciente de 65 años, nuestras metas no consistían en ganar un gran rango de movilidad, sino en hacer que las actividades de su vida diaria se realizará con la mayor normalidad posible y fuese capaz de caminar. Por ello, el tratamiento fue enfocado principalmente a eso, trabajando sobre la musculatura para fortalecerla y dar estabilidad a la cadera. Respecto a las técnicas empleadas, se basaron en el fortalecimiento de la musculatura mediante contracciones isométricas, cambios posturales, masoterapia y la guía de ciertos movimientos para que los realice el paciente sin perjudicar la articulación.
En cuanto a las pruebas realizadas para comprobar la mejoría, se optó por sencillos test musculares y de funcionalidad efectuados por el paciente. Existen otros como la escala de Harris defendida por el propio autor, pero dada su complicación, se optó por algo más funcional.
Son muchos los estudios que nos hablan de afecciones que se dan en una cadera con prótesis tras haber sido operada, pero ninguno se centra en la importancia del fisioterapeuta para evitar posibles luxaciones.
BIBLIOGRAFÍA
- “Intervención fisioterápica en la artroplastia de cadera. A propósito de un caso tras 9 años de la cirugía” Z. Naia Entonado. Servicio de Fisioterapia, Clínica de Fisioterapia y Rehabilitación Fisam, A Coruña, España.
- “Inestabilidad de la artroplastia total de cadera. Una aproximación desde los criterios de la evidencia científica” M. Fernández-Fairen, D. Hernández-Vaquero, A. Murcia-Mazón, V. Querales-Leal, A.I. Torres-Pérez y A. Murcia-Asensio.
- “Estudio comparativo de dos modelos de rehabilitación en las fracturas de cadera” J.A. MORENOa, I. GARCÍAa, J.A. SERRAb, C. NÚÑEZ, J.M. BELLÓN Y A. ÁLVAREZ Servicio de Rehabilitación. Hospital de Cantoblanco-Gregorio Marañón. Servicio de Geriatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Profesor del Departamento de Rehabilitación y Medicina Física de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
- Guía Clínica “Endoprótesis Total de Cadera en personas de 65 años y más con Artrosis de cadera con limitación Funcional Severa”. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, 2005.
- “Validez de la escala de cadera de Harris en la rehabilitación tras artroplastia de cadera” M.J. NAVARRO COLLADO, S. PEIRÓ MORENO, L. RUIZ JAREÑO, A. PAYÁ RUBIO, M.T. HERVÁS JUAN y P. LÓPEZ MATÉU.
ANEXO. Tabla 1. Método de evaluación de mejoría conseguida tras la operación en afecciones de cadera.
| VARIABLE | PJE. PREOPERATORIO (a) | PJE. POSTOPERATORIO (b) | DIFERENCIA (b-a) | PONDERACIÓN DE LA VARIABLE (c) | TOTAL (b-a)x c |
| Dolor | 2 | 5 | 3 | 2 | 6 |
| Movilidad | 2 | 5 | 3 | 1 | 3 |
| Habilidad para caminar | 3 | 4 | 1 | 2 | 2 |
| TOTAL PJE. | 11 |
