Enfermería

Monografía tuberculosis

13 septiembre 2024

AUTORES

Andrea Yera Monfort. Enfermera. Zaragoza.
Lucía Martínez Perales. Enfermera. Zaragoza.
Eva Riveres Fernández. Enfermera. Zaragoza.
María Pomareta Pablos. Enfermera. Zaragoza.
Isabel Navarro Soler. Enfermera. Zaragoza.
Teresa Sicart Llombart. Enfermera. Zaragoza.

RESUMEN

La enfermedad de tuberculosis o tuberculosis activa es aquella en la que la bacteria causa la enfermedad produciendo sintomatología y presentando capacidad de transmitir, esta bacteria se propaga entre personas a través de gotas de pequeño tamaño expulsadas al toser, estornudar y hablar. Su síntoma más característico es la tos productiva y su diagnóstico se lleva a cabo mediante la exploración física y la prueba de Mantoux. El tratamiento se basa en la antibioterapia cuya duración depende de la sensibilidad de los presentes.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, enfermería, tratamiento, tuberculosis micobacteriana.

ABSTRACT

Tuberculosis disease or active tuberculosis is one in which the bacteria causes the disease, producing symptoms and showing the ability to be transmitted. This bacteria spreads between people through small droplets expelled when coughing, sneezing and talking. Its most characteristic symptom is a productive cough and its diagnosis is carried out through physical examination and the Mantoux test. The treatment is based on antibiotic therapy, the duration of which depends on the sensitivity of those present.

KEY WORDS

Tuberculosis, nursing, treatment, mycobacterium tuberculosis.

DESARROLLO DEL TEMA

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa, prevenible y curable, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, que afecta principalmente a los pulmones, aunque puede diseminarse afectando a otros órganos y tejidos como riñones, cerebro y columna vertebral.

Existen dos tipos de tuberculosis en función de la respuesta del sistema inmune. Por un lado, la infección latente se produce cuando la bacteria de la tuberculosis está presente en el organismo de la persona, pero no produce la enfermedad. Por otro lado, la enfermedad de tuberculosis o tuberculosis activa es aquella en la que la bacteria causa la enfermedad produciendo sintomatología y presentando capacidad de transmitirse.

En cuanto al mecanismo de transmisión, la bacteria se propaga entre personas a través de gotas de pequeño tamaño expulsadas al toser, estornudar y hablar. Cualquier persona que esté cerca de alguien con la enfermedad puede infectarse, aunque hay algunas personas más vulnerables a padecer la enfermedad tras infectarse.

Entre los factores de riesgo, encontramos: el turismo o residencias en países como África, Asia, Europa del Este, Rusia o América Latina, así como padecer VIH/sida u otras enfermedades que dificultan combatir los gérmenes de la tuberculosis como la diabetes, trastornos por consumo de alcohol o drogas ilegales, malnutrición, peso corporal bajo, tratamientos oncológicos como la quimioterapia, edades menores de 5 años y ancianos y personal sanitario en contacto con personas que padecen la enfermedad¹.

La enfermedad está presente en todo el mundo. Se estima que un total de 9,9 millones de personas enfermaron de tuberculosis, y 1,5 millones fallecieron de la misma. Por otra parte, a nivel mundial, la incidencia de la tuberculosis está disminuyendo un 2% anualmente. En 2020, el mayor número de nuevos casos de esta enfermedad se produjo, según la OMS, en Asia Sudoriental, seguida de África, y del Pacífico Oriental, con el 43%, el 25% y el 18% de los nuevos casos, respectivamente. Además, en España es considerada una enfermedad de declaración obligatoria, por lo que todos los casos deben notificarse a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE)².

Respecto a la sintomatología, los síntomas más comunes de la tuberculosis pulmonar son: tos productiva (a veces con hemoptisis), dolor torácico, debilidad, pérdida de peso y del apetito, fiebre, fatiga, escalofríos y sudores nocturnos³.

En cambio, cuando la tuberculosis se produce fuera de los pulmones, los signos y síntomas varían de acuerdo con los órganos afectados. Por ejemplo, si la enfermedad afecta a la columna vertebral, puede causar dolor espinal, y si afecta a los riñones, puede presentar hematuria⁴.

Para realizar el diagnóstico de la tuberculosis, se realiza una exploración física y pulmonar con el fonendoscopio, además de un análisis de sangre y la prueba Mantoux⁵.

En cuanto al tratamiento, este varía según el tipo de tuberculosis. Si se trata de un paciente con tuberculosis latente con alto riesgo de desarrollar tuberculosis activa, se podría administrar medicación preventiva. En cambio, si la tuberculosis es activa, requerirá la administración de un tratamiento combinado de antibióticos, durante seis o nueve meses con el objetivo de inactivar la bacteria.

En caso de padecer tuberculosis resistente a los medicamentos, se suele utilizar una combinación de antibióticos específica, durante 20 a 30 meses⁵.

ETIOLOGÍA:

La historia de la tuberculosis presentó un gran cambio en el año 1882, cuando Robert Koch identificó el agente causal de la enfermedad: un microorganismo que él denominó “bacilo tuberculoso” (también conocido como “bacilo de Koch”). El nombre científico de este microbio es Mycobacterium tuberculosis y pertenece a la familia Mycobacteriaceae. Esta micobacteria junto con el M. africanum, M. bovis, M. pinnipedii, M. caprae, M. canetti y M. microti forman el complejo de bacterias causantes de la tuberculosis. No obstante, M. tuberculosis es el agente causal más frecuente de la tuberculosis humana⁶.

Se trata de un bacilo Gram positivo, con tamaño entre 0,2-0,7 x 1-10 micras y ligeramente curvado. Es aerobio estricto (con preferencia por tejidos bien oxigenados), inmóvil, no forma esporas ni cápsulas y el humano es el hospedador preferente.

Su división es muy lenta, cada 18-20 horas, en comparación con los 20 minutos de la mayoría de las bacterias. La pared celular está formada por lípidos, con una peculiar capa de ácidos micólicos, que le concede ácido-alcohol resistencia en las tinciones. Estas dos últimas características, junto con la capacidad de entrar en metabolismo latente cuando se ve agredido, le otorgan una especificidad que explica la clínica y la respuesta a las pruebas diagnósticas y al tratamiento.

Finalmente, en 1998 se secuenció el genoma completo de M. tuberculosis, dando inicio a numerosos estudios científicos. Entre otros descubrimientos, se ha evidenciado la diversidad genética de M. tuberculosis, con seis linajes, predominando cada uno de ellos en diferentes lugares del mundo^7,8.

EPIDEMIOLOGÍA:

Para conocer la epidemiología de esta enfermedad es imprescindible conocer su origen ya que existe una relación directa entre su historia y su distribución.

Se conoce que esta enfermedad ha afectado al hombre desde la antigüedad, siendo padecida por los humanos desde hace miles de años a.C. La epidemia actual comenzó en Inglaterra durante el siglo XVI como consecuencia de la Revolución Industrial y el crecimiento de las ciudades, siendo este el medio de diseminación de la enfermedad de persona a persona. A principios del siglo XIX alcanzó su mayor incidencia en Europa, llegando años más tarde a Norteamérica, Asia y África, quedando instaurada en aquellos países en desarrollo^9,10.

Durante la primera mitad del siglo XX, con la mejora de la salubridad en los países desarrollados, comenzó un declive progresivo de incidencia hasta 1950, año de aparición de fármacos para su tratamiento. Sin embargo, como se muestra en los Anexos 1 y 2, a partir de la década de los ochenta comienza el “resurgimiento” de tuberculosis como grave problema de salud pública¹¹.

En 2020, 9,9 millones de personas enfermaron de tuberculosis, de los cuales 5,5 millones eran hombres, 3,3 millones mujeres y 1,1 millones niños. Los países en vías de desarrollo presentan mayor tasa de incidencia en personas con menos de 50 años. Por el contrario, en países con mejores condiciones económicas y sociosanitarias, el mayor número de casos se da en personas con más de 50 años.

Existen factores determinantes como el sistema inmune que hacen al huésped susceptible de enfermar. Niños menores de 5 años y personas con más de 65 años son las edades más vulnerables. Además, existe mayor prevalencia en el sexo maculino probablemente relacionado con los hábitos sociales.

Una vez que el huésped ha sido infectado existen determinados factores de riesgo como los reflejados en el Anexo 3 que facilitan el desarrollo de la enfermedad. Las personas inmunodeprimidas, con desnutrición, diabetes o hábitos tabáquicos son algunos de los grupos con mayor susceptibilidad para contraer la enfermedad^12,13.

Se trata de una enfermedad curable y prevenible. Por ello, se está trabajando en programas para la prevención y diagnóstico precoz, así como el tratamiento de la enfermedad con el objetivo de disminuir las cifras de incidencia y prevalencia a nivel mundial.

Poner fin a la epidemia de tuberculosis es una de las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible para 2030 llevada a cabo por la OMS².

PATOGENIA:

El contagio del Mycobacterium tuberculosis se produce mayoritariamente por vía respiratoria, sin embargo puede penetrar en el organismo humano por otras vías como son la cutánea, conjuntival, genital, orofaríngea y digestiva.

Cuando una persona infectada tose se generan aerosoles de pequeñas partículas líquidas conocidas como gotas de Flügge en cuyo interior se encuentran uno o dos bacilos. Estos quedan suspendidos por el aire y al ser inhalados, si son de un tamaño superior a 5µm serán retenidos y eliminados en la barrera mucosa de las vías altas respiratorias. Si su tamaño es menor, serán capaces de llegar a los alvéolos y desencadenar la primoinfección¹⁴.

Solo un 10% de las personas infectadas llegará a desarrollar la enfermedad, a corto o largo plazo, puesto que en la mayoría de las ocasiones los bacilos que llegan a los alvéolos son fagocitados y destruidos por macrófagos. En cuanto a ese 10% de infectados se produce una multiplicación de los bacilos y una lesión inicial, ésta se puede producir en cualquier lugar de los pulmones, aunque según varios estudios tiende a aparecer más veces en el pulmón derecho, en el segmento apical del lóbulo inferior en niños y lóbulo superior en adolescentes y adultos^{14 ,15}.

A partir de dicha lesión se presentan tres estadios característicos. En primer lugar, en la fase preexudativa (alveolitis irritativa), los bacilos se multiplican y son englobados por los macrófagos y rodeados por leucocitos polinucleares, células de descamación y una pequeña exudación fibrinosa. En la fase exudativa (alveolitis catarral) aumenta la fibrina y polinucleares, aparecen células epitelioides que dan lugar a las células gigantes de Langhans. Estas forman junto con una corona de linfocitos el granuloma tuberculoso o folículo de Koster. Por último, la fase de caseificación es la más característica y causada por una necrosis de coagulación de la zona central exudativa¹⁵.

La infección se puede propagar por vías linfáticas intrapulmonares dando lugar al complejo bipolar, además también se pueden producir pequeñas diseminaciones por vía hematógena a otras partes del organismo (huesos, corteza renal, segmentos apicales pulmonares, hígado, etc) y causar lesiones localizadas que generalmente se curan de manera espontánea o en algunos casos seguir extendiéndose por el organismo (fase de diseminación de la tuberculosis)^14,15.

CLÍNICA:

En función de la respuesta del sistema inmune a la bacteria existen dos tipos de tuberculosis (TB).

Por un lado, la tuberculosis latente se produce cuando el organismo es hospedador de la bacteria, pero el sistema inmune es lo suficientemente fuerte para evitar que produzca sintomatología y se transmita. No obstante, puede haber diversos factores, como por ejemplo un descenso del sistema inmune, que desencadena una activación de la bacteria produciendo una tuberculosis activa^16,17.

Por otro lado, la enfermedad de la tuberculosis o tuberculosis activa tiene lugar cuando la colonización por parte de la bacteria es capaz de producir sintomatología y tiene capacidad para transmitirse. Los principales afectados por esta enfermedad son los pulmones, pero la bacteria tiene capacidad de diseminar, afectando a diferentes aparatos y sistemas^16,17.

El síntoma más frecuente de la tuberculosis pulmonar es la tos no productiva, que con el avance de la infección se hace productiva. Por otro lado, el esputo, inicialmente mucoso que se vuelve purulento y suele presentar restos hemáticos. La hemoptisis constituyó en los inicios un síntoma muy sugerente de tuberculosis, un 40% de las hemoptisis eran causadas por esta enfermedad, y hoy se reconoce como un síntoma de alarma¹⁶.

Otros síntomas son la fiebre elevada, que es más común en fases avanzadas de la infección, aumentando sus valores durante la tarde y alcanzando los picos en la noche produciendo sudoración nocturna; anorexia; disnea asociada a destrucciones del parénquima pulmonar y dolor torácico¹⁸.

Mediante la auscultación pulmonar en fases avanzadas se pueden detectar estertores crepitantes, estertores húmedos y roncus relacionados con la presencia de secreciones; soplos tubáricos y sibilancias localizadas y fijas aun en ausencia de signos radiológicamente apreciables.

Analíticamente puede apreciarse un aumento de la velocidad de sedimentación globular, anemia, leucocitosis con neutrofilia o leucopenia (afectando sobretodo a los linfocitos CD4+); trombocitosis y raramente puede observarse también hiponatremia¹⁸.

Los efectos de la bacteria en otras regiones pueden producir tuberculosis endobronquial; tuberculoma; pleuritis tuberculosa; tuberculosis ganglionar asociada a VIH; tuberculosis intestinal con dolor abdominal inespecífico; peritonitis tuberculosa; tuberculosis renal; tuberculosis osteoarticular o Enfermedad de Pott y tuberculosis pericárdica¹⁶.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico actual se basa en la clínica del paciente, pruebas microbiológicas y radiológicas¹⁹.

No todas las personas infectadas por las bacterias de la tuberculosis (TB) presentan la enfermedad, por ello para diagnosticar la infección tuberculosa latente las herramientas más utilizadas son la prueba cutánea o de Mantoux y los análisis de sangre²⁰.

En la prueba cutánea se diagnostica la TB con la prueba de la tuberculina (PT) realizada mediante la técnica Mantoux, basada en la reacción de hipersensibilidad tipo IV que se produce si estas sensibilizados al Mycobacterium tuberculosis complex, en la que se inyecta en la cara ventral del antebrazo 0,1 ml de una dilución de tuberculina de manera intradérmica. Tras esto hay que esperar para el primer registro 24-48 horas y para el segundo registro 72 horas. Veremos si ha habido reacción si en la zona de inyección, se ha producido una induración²¹.

Para interpretar esta prueba hay que seguir unos parámetros establecidos, que dependen del paciente (factores de riesgo, contactos, antecedentes, etc.) y del tamaño de la induración^20,21.

Esta prueba no es del todo fiable y por ello si es negativa se descarta definitivamente con una analítica sanguínea. Por otro lado, si es positiva se suele comprobar con una radiografía de tórax, en la que se muestran manchas blancas o alteraciones en los pulmones debido a la forma activa de la TB.

Si en la radiografía se sospechan signos de TB, también se puede solicitar examen de esputo, en el cual la presencia de bacilos acidorresistentes (BAAR) indican enfermedad de TB^20,22.

Respecto a la analítica sanguínea, en este caso conocida como quantiferon. Mide la reacción inmunitaria celular producida por los linfocitos de los individuos infectados cuando reconocen a los antígenos micobacterianos. Al reconocerlos, generan y secretan citoquina, IFN-y. La base del ensayo consiste en la detección y cuantificación de este IFN-y²³.

Para realizar esta prueba se recogen cuatro tubos de sangre. El tubo 1, sirve para la medición de nulos; el tubo 2 y 3 contienen los antígenos; y el tubo 4 es el tubo mitógeno. El resultado es positivo si la producción de IFN-y en los tubos de antígeno es mayor al tubo de nulos²³.

Por último, debido a los problemas de sensibilidad y especificidad se están implantando técnicas microbiológicas rápidas moleculares como GenoType y GeneXpert, esta última es más sensible que la baciloscopia y tiene la capacidad de detectar resistencia a la rifampicina¹⁹.

TRATAMIENTO:

El tratamiento principal consiste en antibioterapia. Hay diferentes líneas de actuación según la sensibilidad o resistencia del M. tuberculosis frente a los medicamentos.

Se recomienda el uso de una antibioterapia cuádruple tanto para la TB sensible como para la multirresistente. Dependiendo de la sensibilidad de los microorganismos a los fármacos este puede llegar a tener una duración de meses^24,25.

En el inicio del tratamiento de la TB sensible se administra una antibioterapia cuádruple durante 2 meses donde se utilizan principalmente isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Los siguientes 4 meses el tratamiento se basa en una terapia doble administrando únicamente rifampicina e isoniazida²⁶.

En la TB multirresistente hay que diferenciar dos tipos de resistencias: la primaria donde el microorganismo es resistente antes de iniciar la antibioterapia y la secundaria donde la resistencia se desarrolla durante el tratamiento.

La TB multirresistente requiere un tratamiento que puede durar de 15-21 meses. Llegando a ser necesario en ocasiones una antibioterapia quíntuple los primeros 5-7 meses²⁷.

Los principales fármacos de elección son: fluoroquinolonas asociadas a bedaquilina, linezolid, clofazimina, cicloserina. La pirazinamida y etambutol se utilizarán siempre que no presenten ningún tipo de resistencia.

Son utilizados por su potente actividad bactericida y esterilizante, tienen muy poca probabilidad de presentar resistencias. Por su alta capacidad bactericida podría ser suficiente una terapia triple de antibióticos siempre que no hubieran sido usados previamente con una duración del tratamiento de 6-9 meses²⁵.

La TB requiere antibioterapia durante muchos meses por lo que la adherencia al tratamiento es crucial. Una mala adherencia supone un aumento en la transmisión de la enfermedad, favorece la aparición de resistencias a los fármacos y aumenta el riesgo de morbi-mortalidad²⁸.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

La atención enfermera en pacientes con tuberculosis sigue una serie de pasos como son la valoración, diagnóstico, planeación, ejecución, evaluación y determinación de la efectividad del plan y los factores que intervienen en el mismo.

La enfermería tiene un papel importante en la mejoría de la enfermedad debido a la cercanía afectiva, lo que permite que el profesional pueda notificar las necesidades del paciente²⁹.

En el caso de la tuberculosis, se puede mejorar la situación a través de agentes comunitarios y una política y alcance operativo. Así pues, sería relevante la actuación enfermera en los hogares de pacientes tuberculosos para asegurar la toma de la medicación al igual que se podría llevar a cabo procesos educativos tanto a pacientes como a familiares para que el proceso resultase más fácil^29,30.

En primer lugar, enfermería llevará a cabo la valoración del paciente siguiendo el modelo de Virginia Henderson de las 14 necesidades.

A continuación, se establecen los diagnósticos enfermeros a partir de los cuales se pueden plantear los objetivos e intervenciones a realizar en cada uno de ellos³⁰.

(00078) Gestión ineficaz de la salud r/c falta de conocimientos de su enfermedad y complejidad del régimen terapéutico m/p verbalización del individuo.

Los objetivos a lograr son conducta de fomento y búsqueda de la salud, control y cumplimento de la medicación, control síntomas, detección precoz de enfermedades, equilibrio en el estilo de vida, autocontrol. Para conseguir dichos objetivos estableceremos intervenciones como educación para la salud, mejora del acceso a la información sanitaria, enseñanza de medicamentos prescritos y procedimiento/tratamiento y análisis de la situación sanitaria

(00146) Ansiedad r/c incertidumbre sobre la evolución de su enfermedad.

Los objetivos serán: aceptación del estado de la salud, autocontrol de la ansiedad, bienestar personal, calidad de vida. Por otra parte, las intervenciones son mejorar el afrontamiento, disminución de la ansiedad, terapia de relajación, control del estado de ánimo, apoyo emocional y escucha activa.

(00094) Riesgo de intolerancia a la actividad m/p expectoración hemoptoica.

Los objetivos serán tolerancia de la actividad, conservación de la energía, conocimiento de actividad prescrita, control del riesgo social teniendo en cuenta los peligros medioambientales, culturas no saludables de enfermedades transmisibles. Algunas de las intervenciones a realizar serán manejo de la energía y vía aérea, fomento del ejercicio, terapia de actividad, educación para la salud e identificación de riesgos.

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c el esputo purulento.

Los objetivos serán conseguir una óptima permeabilidad de las vías respiratorias, un control de la aspiración junto con un correcto intercambio gaseoso. Todo esto se logrará a través de un manejo adecuado de las vías aéreas, fisioterapia respiratoria y realización de cambios posturales.

(00002) Desequilibrio nutricional por defecto r/c la fatiga.

Los objetivos serán controlar el peso y el estado nutricional. Como intervenciones a realizar cabe destacar el manejo de la nutrición y de los trastornos de la alimentación, al igual que la monitorización nutricional y de líquidos.

(00079) Incumplimiento del tratamiento farmacológico r/c la duración o los efectos secundarios.

Los objetivos serán conseguir una conducta de cumplimiento y de obediencia. Entre las intervenciones cabe mencionar el establecimiento de objetivos comunes, educación en salud y facilitar la autorresponsabilidad. (29,30)

De manera generalizada, se ha realizado un listado con recomendaciones de enfermería para pacientes con tuberculosis.

Incrementar la ingesta líquida.
Analizar las demandas dietéticas del paciente y administrar una dieta rica en hidratos de carbono y proteínas.
Taparse la boca y la nariz al estornudar o toser.
Deshacerse de la ropa que haya estado en contacto ya sea mediante la quema o en bolsas de plástico bien tapadas.
Informar para prevenir en población de riesgo ya sea a personas que están en contacto con polvo, fibras, humos o aquellas que trabajan con animales bovinos enfermos que estén en relación con el desarrollo de la tuberculosis pulmonar.
Disminuir la ansiedad del paciente identificando las causas del temor.
Promover la demanda de atención en los servicios de salud, ante la aparición de signos y síntomas como pueden ser la tos y las flemas.
Indicar pautas a seguir tras el alta hospitalaria.

Por último, se realizará la evaluación, observando que las vías áreas no tienen infección y están permeables, que ha habido un aumento de peso y que la dieta es equilibrada, que la información que se le ha dado ha sido entendida con claridad y ahora ya conoce y sabe controlar la patología con mucha más soltura y sin temores ⁽³¹⁾.

CONCLUSIONES

La tuberculosis es una enfermedad causada por el “Mycobacterium Tuberculosis” que lleva presente en nuestra sociedad desde la antigüedad, pero cuya incidencia ha aumentado durante las últimas décadas por la industrialización entre otros motivos, debido a su mecanismo de propagación persona a persona.

Aunque los principales afectados por esta enfermedad son los pulmones, la bacteria tiene capacidad de diseminar, afectando a diferentes aparatos y sistemas.

El tratamiento de la TB tiene una duración extensa por lo que la adherencia al tratamiento es un aspecto que requiere una atención especial ya que resulta crucial para acabar con la enfermedad. El incumplimiento del tratamiento, produce un aumento en la transmisión de la enfermedad que favorece la aparición de resistencias a los fármacos y a su vez aumenta el riesgo de morbimortalidad.

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