Clínica silente de la endocarditis. A propósito de un caso

AUTORES

1. Asensio Martínez Pérez. Graduado en Medicina. FEA Urgencias Hospital Obispo Polanco, Teruel (España).
2. Paula Asensio Martínez. Graduada en Enfermería. Enfermera Centro de Salud Teruel Centro, Teruel (España).
3. Sergio Cabañas Buj. Graduado en Enfermería. Enfermero Centro de Salud Teruel Centro, Teruel (España).
4. Irene Sevilla Martínez. Graduada en Enfermería. Enfermera Centro de Salud de Albacete, Albacete (España).
5. Adrián Tornos Francos. Graduado en Enfermería. Enfermero servicio de quirófano Hospital Obispo Polanco, Teruel (España).
6. Guillermo Aragonés Quílez. Graduado en Enfermería. Enfermero Urgencias Hospital Obispo Polanco, Teruel (España).

RESUMEN

La endocarditis infecciosa es una patología habitual en nuestro medio que puede tener múltiples formas de presentación y con cuadro clínicos silentes de semanas o meses de evolución. Dada la variabilidad clínica con la que se puede presentar, depende en gran medida del profesional que atiende al paciente y a la sospecha diagnóstica para completar el estudio de la manera óptima para un diagnóstico de certeza y establecer el tratamiento adecuado. En este caso, se trata de un paciente con una estancia hospitalaria un cuadro febril posterior que no se consigue manejar en una primera visita al servicio de urgencias, lo cual nos hace sospechar de la existencia de patología subyacente que no se está tratando de la manera adecuada para su resolución.

PALABRAS CLAVE

Endocarditis, soplos sistólicos, ecocardiografía.

ABSTRACT

Infective endocarditis is a common pathology in our environment that can have multiple forms of presentation and with silent clinical symptoms of weeks or months of evolution. The clinical variability with which it can present, it largely depends on the professional caring for the patient and the suspected diagnosis to complete the study in the optimal way for a certain diagnosis and establish the appropriate treatment. In this case, it is a patient with a hospital stay and a subsequent febrile condition that cannot be managed in a first visit to the emergency department, which makes us suspect the existence of underlying pathology that is not being treated in the appropriate manner. suitable for resolution.

KEY WORDS

Endocarditis, systolic murmurs, echocardiography.

INTRODUCCIÓN

Presentamos a un varón de 47 años sin antecedentes de interés. El cual había sido sometido a una resección transuretral de próstata recientemente. En esta intervención sufrió una hematuria masiva y debido a esto requirió ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos y un nuevo paso por quirófano. Una vez dado de alta, el paciente acude a Urgencias por disuria y febrícula vespertina. Ante una exploración física sin alteraciones y una ecografía abdominal sin hallazgos significativos, se decidió el alta con ajuste de tratamiento analgésico y antibiótico (cefuroxima) junto con la realización de un cultivo de orina. A pesar de estos ajustes, el paciente vuelve a acudir a los 6 días al Servicio de Urgencias por persistencia de fiebre de hasta 39ºC, con escalofríos, pero con estado general conservado.

DISCUSIÓN

En la exploración física general destaca la presencia de ligeros edemas maleolares junto con un soplo sistólico en ápex y foco aórtico III/VI, no descritos en ingresos previos ni en valoración anterior del Servicio de Urgencias. Se visualiza el resultado de Urocultivo, positivo para Enterococcus faecalis resistente a la cefuroxima prescrita. Ante estos hallazgos y con sospecha de posible endocarditis, realizamos una ecocardioscopia objetivandose una válvula aórtica bicúspide (no conocida) con velos engrosados, en la cara aórtica del velo superior se aprecia una imagen ecogénica de bordes mal definidos de unos 11 mm en el eje corto, compatible con una posible vegetación en el contexto clínico del paciente, la válvula aórtica no tenía gradientes significativos y mostraba una pequeña insuficiencia. Se completó el estudio con un electrocardiograma, sin alteraciones respecto a previos y una analítica sanguínea con una una leucocitosis leve con desviación izquierda y una Proteína C reactiva de 179 mg/L. Dados estos hallazgos, se realiza una toma de hemocultivos y se contacta con el Servicio de Cardiología para realización de ecocardiograma reglado (ETT y ETE) confirmando la sospecha de endocarditis subaguda posiblemente por Enterococcus Faecalis. Se inicia tratamiento empírico intravenoso con Cloxacilina, Ampicilina y Ceftriaxona.

La endocarditis infecciosa es la inflamación del revestimiento interno de las válvulas y cavidades cardíacas (endocardio), producida por la infección por un microorganismo, generalmente bacterias, que crecen formando unas estructuras características conocidas como vegetaciones¹.

La endocarditis infecciosa es debida a la llegada de microorganismos al corazón a través de los vasos sanguíneos. Una vez establecidos, los microorganismos se fijan al endocardio, teniendo preferencia por válvulas cardíacas ya sean orgánicas o mecánicas y comienzan a multiplicarse formando vegetaciones. Este crecimiento de microorganismos y la respuesta que genera en el sistema inmune provoca alteraciones funcionales en la válvula produciendo vegetaciones en la misma. Estas vegetaciones además pueden desprenderse y producir émbolos.

Dado que los microorganismos deben penetrar en el torrente sanguíneo precisa de una afectación de piel o mucosas para su entrada en el mismo. Normalmente se asociada a procedimientos dentales, procedimientos del tracto respiratorio, procedimientos del tracto gastrointestinal o procedimiento genitourinarios².

Los principales organismos en relación al desarrollo de la endocarditis infecciosa son las bacterias, en especial, estreptococos y estafilococos. Según la agresividad de la bacteria causante de la misma se puede presentar de dos maneras : Aguda, con una presentación de días o pocas semanas o subaguda, con un curso de semanas o meses.

Los enterococos son microorganismos aerobios grampositivos. La endocarditis por Enterococcus faecalis es la más común dentro de las endocarditis producidas por enterococos³, si bien, solo representan sobre el 10% de los casos de endocarditis⁴, especialmente frecuentes en poblaciones ancianas o con comorbilidades asociadas⁵. La clínica presente suele tener un curso subagudo con manifestaciones clínicas variadas como pueden ser la fiebre, la pérdida de peso, o incluso la disnea, aunque no hay que olvidar que la fiebre es la manifestación clínica más frecuentemente asociada⁶. Para el correcto diagnóstico de las mismas es necesaria una sospecha clínica elevada, anamnesis completa, exploración física, con una auscultación detallada y búsqueda de embolismos sépticos y la realización de pruebas complementarias como son los análisis de laboratorio, y sobre todo pruebas de imagen cardiaca.

A los 4 días del ingreso la válvula aortica presenta una insuficiencia aortica grave y se decide su traslado a hospital de referencia para recambio valvular.

CONCLUSIONES

En nuestro paciente, un varón joven febril con buen estado general, con un foco infeccioso evidenciado (urocultivo positivo) con un germen (E. faecalis) que era resistente al tratamiento previo con cefalosporinas, lo más probable es que se hubiera dado de alta cambiando el tratamiento antibiótico. La sospecha de bacteriemias por estreptococos siempre nos debe hacer pensar en posible afectación de las válvulas cardiacas, siendo en este caso especialmente útil a parte de la auscultación, la ecocardiografía clínica, que se centrará en la búsqueda de vegetaciones⁴ o alteraciones valvulares. A pesar de que la rentabilidad de esta técnica para identificar vegetaciones puede ser pequeña en etapas iniciales, en casos como el nuestro permitió un diagnóstico precoz, antes de que el paciente se deteriora, mejorando el pronóstico del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Sunbul, M., Cerik, H. O., Cerik, B., Gulel, O., & Leblebicioglu, H. (2018). Enterococcus durans endocarditis. American Journal of Therapeutics, 25(6), e663–e665.
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5. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009;169:463–73.
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