Proceso de atención enfermero. Caso clínico de paciente con colecistitis aguda

AUTORES

1. Isabel Murillo Lázaro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.
2. Ana Galilea Mangado. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.
3. Eva Sánchez Sanmartín. Enfermera especialista en Familiar y Comunitaria. Instituto catalán de la salud.
4. Rocío Funes Gil. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud.
5. Víctor Alonso Lozano. Enfermero Especialista en Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud Aragón.
6. Marta Almarza Sanz. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.

 

RESUMEN

Realización de un plan de cuidados enfermeros mediante la valoración de las catorce necesidades de Virginia Henderson para el caso clínico de un paciente con colecistitis al que se le realiza una colecistectomía por laparoscopia.

PALABRAS CLAVE

Colecistitis, colecistectomía agua, colecistectomía laparoscópica, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Development of a nursing care plan by means of the assessment of Virginia Henderson’s fourteen needs for the clinical case of a patient with cholecystitis undergoing undergoing laparoscopic cholecystectomy.

KEY WORDS

Cholecystitis, acute cholecystitis, cholecystectomy, laparoscopy, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar, siendo en la mayoría de las veces secundaria a una colelitiasis. Esta inflamación al inicio suele ser estéril, sin embargo, la infección bacteriana puede ocurrir como un evento secundario. Ciertos estados predisponen a la formación de cálculos biliares como obesidad, embarazo, factores alimentarios, edad y cirugías gástricas entre otros¹.

La colecistitis aguda afecta de forma más frecuente al género femenino y representa del 6 al 11% de los cuadros de abdomen agudo en adultos, con una probabilidad de ser operado de urgencia del 6-8% ^1-2.

La manifestación clínica más importante para su diagnóstico es el dolor abdominal presente en hipocondrio derecho y epigastrio, seguido en frecuencia por las náuseas y vómitos. No existen estudios de laboratorio específicos, sin embargo, el diagnóstico se apoya en alteraciones como la elevación de los leucocitos (por encima de los 10,000/ul), de la PCR mayor a 3 mg/dl y alteraciones leves en el perfil hepático. Las bilirrubinas totales pueden elevarse hasta 4 mg/dl en ausencia de complicaciones².

El tratamiento de la colecistitis depende de la severidad y de la presencia de complicaciones. El manejo inicial incluye reposo intestinal, hidratación intravenosa, corrección de alteraciones electrolíticas, analgesia y antibióticos intravenosos. El tratamiento definitivo es la colecistectomía laparoscópica, que es considerada el ¨gold standard¨ para tratar la colelitiasis sintomática y la colecistitis aguda. La colecistectomía laparoscópica debe realizarse en las primeras 24 a 72 horas después de realizarse el diagnóstico¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 58 años que acude a urgencias refiriendo dolor abdominal en el cuadrante superior derecho de 12 horas de evolución. El dolor es continuo, de intensidad moderada a severa y con irradiación hacia la región escapular derecha. Refiere que comenzó después de una comida copiosa, alta en grasas. Además, refiere náuseas, vómitos y sensación de fiebre. Se diagnostica de Colecistitis aguda litiásica.

Tras estabilización del paciente mediante tratamiento inicial con hidratación intravenosa, analgesia y antibióticos, se decide intervenir quirúrgicamente para realizar colecistectomía laparoscópica. Se procede a ingresar en planta de cirugía.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Vive en su domicilio con su mujer y es autónomo para las actividades básicas de la vida diaria.

AM: hipercolesterolemia.

Tratamiento previo: atorvastatina 40 mg por la mañana.

Exploración física:

• Paciente consciente y orientado.
• Abdomen blando con dolor a la palpación profunda en cuadrante superior derecho. Signo Murphy positivo.
• TA: 140/85 mmHg.
• FC: 90 lpm.
• SatO2: 97%.
• Temperatura: 38ºC.

 

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre:

• Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia (Leucocitos 15,000 mm3, Neutrófilos 80%).
• Bioquímica sanguínea: Bilirrubina total 1,5 mg/dL, Bilirrubina directa 1,0 mg/dL. Fosfatasa alcalina 150 U/L, GGT 100 U/L, ALT 60 U/L, AST 50 U/L.
• PCR: elevada (12 MG/dL).

 

Ecografía abdominal: Vesícula biliar distendida con paredes engrosadas, presencia de cálculos biliares, líquido perivesicular y signo de Murphy ecográfico positivo.

Escalas de valoración utilizadas al ingreso en planta:

Escala Norton: 17/20 (Riesgo bajo).

1. Estado físico general: regular (2 puntos).
2. Estado mental: alerta (4 puntos).
3. Actividad: ambulante (4 puntos).
4. Movilidad: disminuida (3 puntos).
5. Incontinencia: ninguna (4 puntos).

 

Escala Downton: 0 (riesgo de caídas normal).

• Caídas previas: no.
• Medicamentos: otros fármacos.
• Déficit sensorial: ninguno.
• Estado mental: orientado.
• Marcha: normal.

 

Escala Barthel: 100/100 (independiente).

1. Comer: 10 puntos (independiente).
2. Moverse de la cama a la silla y viceversa: 10 puntos (independiente).
3. Higiene personal: 10 puntos (independiente).
4. Uso del inodoro: 10 puntos (independiente).
5. Bañarse o ducharse: 10 puntos (independiente).
6. Deambulación: 10 puntos (independiente).
7. Subir y bajar escaleras: 10 puntos (independiente).
8. Vestirse: 10 puntos (independiente).
9. Control de esfínteres (micción): 10 puntos (continente).
10. Control de esfínteres (defecación): 10 puntos (continente).

 

VALORACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

1. Necesidad de respirar: respiración eupneica, no precisa de oxigenoterapia. SatO2: 97%.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: normohidratado y normocoloreado. Refiere una pérdida de apetito y náuseas.
3. Necesidad de eliminación: Presenta diarrea ocasional. No ha presentado problemas para orinar.
4. Necesidad de movimiento: presenta movilidad reducida debido al dolor abdominal intenso.
5. Necesidad de dormir y descansar: no presenta dificultades para dormir.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: es independiente para vestirse y desvestirse.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: ha presentado fiebre (38ºC) en urgencias.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal: es autónomo para realizar el aseo corporal.
9. Necesidad de evitar peligros: no presenta alergias conocidas. Mantiene una buena adherencia al tratamiento habitual. Se siente ansioso y preocupado por la intervención quirúrgica.
10. Necesidad de comunicarse con los demás: se comunica claramente y no presenta problemas de audición o habla.
11. Necesidad de actuar de acuerdo a su propia fe: no comunica nada acerca de sus creencias.
12. Necesidad de trabajar: Es trabajador autónomo y expresa que está preocupado por la interrupción de su trabajo debido a la hospitalización.
13. Necesidad de recrearse y entretenerse: Disfruta de leer y escuchar música.
14. Necesidad de aprender y satisfacerse: muestra interés en entender su situación médica y en el tratamiento.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICANDO TAXONOMÍA ENFERMERA NANDA, NIC Y NOC³

NANDA (00126) Conocimientos deficientes r/c falta de información m/p preguntas sobre el manejo del dolor, cuidado de las heridas y dieta post-operatoria.

NOC:

Conocimiento: régimen terapéutico (1813): comprensión del paciente sobre su procedimiento y el plan de recuperación post-operatoria.

NIC:

Enseñanza: procedimiento/ tratamiento (5618).

Actividades:

• Evaluar el nivel de conocimientos actuales del paciente sobre su condición y tratamiento.
• Proporcionar información sobre la colecistectomía, cuidados postoperatorios y signos de complicaciones.
• Asegurarse que tanto el paciente como familiares entienden las indicaciones antes del alta.

 

NANDA (00132) Dolor agudo r/c procedimiento quirúrgico m/p expresión verbal y facial de malestar.

NOC:

Control del dolor (1605).

NIC:

Manejo del dolor: agudo (1410).

Actividades:

• Evaluar el nivel de dolor del paciente utilizando una escala de dolor validada (EVA).
• Administrar analgésicos según prescripción médica.
• Proporcionar medidas no farmacológicas para el alivio del dolor.
• Educar al paciente sobre la importancia de comunicar el dolor.

 

NANDA (00004) Riesgo de infección r/c el procedimiento quirúrgico y la herida quirúrgica.

NOC:

Control del riesgo: infección (1902).

Curación de la herida por primera intención (1102).

NIC:

Protección contra las infecciones (6550).

Actividades:

• Monitorear signos y síntomas de infección (fiebre, calor, enrojecimiento, inflamación).
• Mantener una técnica aséptica durante las curas de la herida quirúrgica.
• Educar al paciente y familia sobre los signos de infección y sobre el cuidado de la herida en domicilio.
• Fomentar la higiene de manos antes y después de las curas.

 

Cuidado de las heridas (3660).

Actividades:

• Inspeccionar y registrar la apariencia de la herida quirúrgica diariamente.
• Mantener herida limpia y seca y cambiar oclusión según sea necesario.
• Aplicar pomadas antibióticas si precisan.

 

NANDA (00085) Deterioro de la movilidad física r/c dolor postoperatorio, m/p dificultad para levantarse de la cama, caminar y realizar actividades diarias.

NOC:

Movilidad (0208).

NIC:

Terapia de ejercicios: movilidad articular (0224):

Actividades:

• Evaluar el nivel de movilidad del paciente al inicio de cada turno.
• Ayudar al paciente a cambiar de posición en la cama cada 2-3 horas.
• Instruir al paciente en ejercicios de rango de movimiento activo y pasivo según tolere.
• Asegurar que el entorno esté libre de obstáculos.
• Monitorear y documentar la respuesta del paciente a las intervenciones de movilidad.
• Administrar analgésicos según la pauta de tratamiento para facilitar la movilidad sin dolor.

 

NANDA [00146] Ansiedad r/c experiencia quirúrgica, hospitalización y recuperación post-operatoria m/p inquietud y verbalización de preocupación.

NOC:

Control de la ansiedad (1402): reducción de la ansiedad a un nivel manejable.

Bienestar personal (2002).

NIC:

Disminución de la ansiedad (5820):

Actividades:

• Mantener un ambiente tranquilo y seguro para el paciente.
• Proporcionar información clara y precisa sobre cada procedimiento y cuidado.
• Aplicar técnicas de relajación guiada y respiración profunda.
• Involucrar a la familia en el cuidado para ofrecer un apoyo adicional.

 

Enseñanza (5606):

Actividades:

• Proporcionar folletos y recursos educativos sobre la recuperación post-operatoria.
• Asegurarse de que el paciente comprenda las indicaciones sobre el manejo del dolor, los signos de complicaciones y las restricciones de actividad.

 

Apoyo emocional (5270):

Actividades:

• Fomentar la comunicación abierta y el soporte emocional.
• Escuchar activamente y validar los sentimientos del paciente.
• Facilitar la participación de la familia en el proceso de recuperación.

 

CONCLUSIÓN

Tras la intervención quirúrgica el paciente mostró una evolución favorable en el postoperatorio, por lo que fue dado de alta con el dolor controlado, la herida quirúrgica limpia y sin signos de infección, y recuperando poco a poco la autonomía.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. General C. COLECISTITIS CALCULOSA AGUDA: DIAGNÓSTICO Y MANEJO [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 13 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2016/rmc161s.pdf
2. Ramos Loza Coral Marina, Mendoza Lopez Videla Jhosep Nilss, Ponce Morales Javier Alejandro. APLICACIÓN DE LA GUÍA DE TOKIO EN COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA. Rev. Méd. La Paz [Internet]. 2018 [citado 2024 Ago 13] ; 24( 1 ): 19-26. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582018000100004&lng=es.
3. NNN Consult : NANDA, NOC, NIC.​ https://www.nnnconsult.com/