Abordaje del dolor en heridas de difícil cicatrización. Artículo monográfico

AUTORES

1. ⁠Marta Almarza Sanz. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.
2. ⁠Isabel Murillo Lázaro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.
3. Ana Galilea Mangado. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.
4. Eva Sánchez Sanmartín. Enfermera especialista en familiar y comunitaria. Instituto catalán de la salud
5. Rocío Funes Gil. Enfermera especialista en Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud.
6. Víctor Alonso Lozano. Enfermero especialista en Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las heridas de difícil cicatrización representan un desafío significativo en la práctica clínica. Entre los factores que influyen en el proceso de cicatrización el dolor representa un fenómeno complejo que aumenta la complejidad de la herida y las probabilidades de una herida de difícil cicatrización.

En el manejo del dolor se identificó en la literatura científica diferentes estrategias para el abordaje del dolor en heridas crónicas. Los tratamientos farmacológicos abarcan desde AINES y opioides para la reducción del dolor previo a la cura, al uso de anestésicos tópicos como la crema de Lidocaína/Prilocaína al 5% o el Sevoflurano tópico. Otras estrategias como el uso de metamizol tópico requieren de la realización de más ensayos clínicos para certificar su seguridad y utilidad.

Palabras clave

Heridas y lesiones, manejo del dolor, cicatrización de heridas, desbridamiento.

ABSTRACT

Hard-to-heal wounds represent a significant challenge in clinical practice. Among the factors influencing the healing process, pain represents a complex phenomenon that increases the complexity of the wound and the likelihood of a hard-to-heal wound.

In pain management, different strategies for addressing pain in chronic wounds were identified in the scientific literature. Pharmacological treatments range from NSAIDs and opioids for pain reduction prior to wound care, to the use of topical anesthetics such as 5% Lidocaine/Prilocaine cream or topical Sevoflurane. Other strategies, such as the use of topical metamizol, require further clinical trials to certify their safety and utility.

Key words

Wounds and injuries, pain management,wound healing, debridement.

DESARROLLO DEL TEMA

Una herida de difícil cicatrización, también conocida como herida crónica, es aquella que presenta un retraso significativo en su proceso de curación. Se define como una lesión en la piel cuya tendencia a cicatrizar se ve ralentizada, generalmente debido a la persistencia de factores que impiden su recuperación¹.

Entre los factores que influyen en el proceso de cicatrización podemos encontrar los siguientes¹:

-Factores del paciente.

-Factores de la herida.

-Profesional sanitario.

-Recursos y factores del tratamiento.

Dentro de los factores asociados al paciente podemos encontrar el dolor, fenómeno que aumenta la complejidad de la herida y por lo tanto las probabilidades de una cicatrización difícil.

La Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial»².

En un paciente con una herida de difícil cicatrización el dolor está presente en diferentes momentos del proceso de enfermedad.

El cambio de apósito, la limpieza de la herida y el propio proceso de cicatrización puede ir acompañado de dolor nociceptivo y neuropático principalmente³.

El dolor nociceptivo es el resultado de la activación de los nociceptores debido a daño tisular³.

El dolor neuropático es un tipo de dolor que se produce debido a una lesión en el sistema nervioso que puede manifestarse a través de hiperalgesia (aumento de la sensibilidad al dolor) y alodinia (dolor por estímulos que normalmente no causarían dolor) tanto en la zona de la herida como en la piel circulante. A su vez, puede ir acompañado de sensaciones anormales como ardor, hormigueo o descargas eléctricas⁴.

Para el abordaje de esta experiencia negativa que influye en la calidad de vida de los pacientes con heridas de difícil cicatrización existen diferentes estrategias terapéuticas que permiten mitigar el dolor.

Cada una de estas estrategias se describirán dirigidas a actuar en cada uno de los momentos generadores de dolor definidos en la bibliografía.

ABORDAJE DEL DOLOR EN EL CAMBIO DE APÓSITO:

Fruto de una encuesta realizada a nivel internacional a diferentes profesionales sanitarios, se definió el momento del cambio de apósito como el momento más doloroso en el cuidado de un paciente con heridas de difícil cicatrización⁵.

Entre los factores que contribuyen al dolor durante el cambio de apósitos destacó en primer lugar la retirada de apósitos secos, seguida de productos que se pegan a la herida. Por último, los apósitos adhesivos también se señalaron en tercera posición como los responsables de favorecer el traumatismo y generar dolor⁵.

Para abordar esta problemática, las estrategias más utilizadas consistieron en humedecer los apósitos viejos, escoger apósitos atraumáticos y escoger apósitos que se pudieran retirar sin causar dolor⁵.

La EWMA, en su documento de consenso sobre el dolor durante el cambio de apósitos destaca que no se tuvo en cuenta la analgesia antes del cambio de apósito como el factor más importante, así como que no se consideró relevante en la encuesta involucrar a los pacientes en estudios de estrategias para evitar el dolor. También contrasta con la evidencia existente que no se tuviese en cuenta cuidar la piel circundante a la herida a la hora de retirar el apósito³.

Entre los tratamientos disponibles para el abordaje del dolor en el cambio de apósito podemos encontrar los tratamientos farmacológicos caracterizados por:

• AINES. Se deben usar teniendo en cuenta los posibles efectos adversos y su limitación en el abordaje del dolor en procesos agudos
• Opiáceos menores. La codeína administrada 1 hora antes de las curas puede mitigar el dolor e incluso mantener su efecto durante las curas. En casos de mayor dolor se podría valorar el uso de Buprenorfina
• Opiáceos mayores. En casos de dolor incontrolado que afecte a la capacidad del paciente de soportar las curas se puede valorar el tratamiento con morfina.
• Aplicación tópica. La aplicación tópica de diferentes analgésicos y anestésicos puede resultar de utilidad en el manejo del dolor³.

También se debe recurrir a estrategias no farmacológicas como:

• Reducción de la ansiedad. Hablando con el paciente, dedicándole tiempo y explicándole al paciente las medidas que se van a poner en marcha para reducir el dolor ayudará a mitigar el miedo y la ansiedad⁶.
• Selección y retirada de apósitos. Es importante priorizar apósitos que generan un ambiente húmedo y que facilitan la retirada desprendiéndose fácilmente.

En el estudio multinacional referenciado anteriormente, los hidrogeles, las hidrofibras, los alginatos y los productos con silicona blanda fueron bien valorados por los profesionales sanitarios en relación a su efecto reductor del dolor⁵.

ABORDAJE DEL DOLOR EN LA LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO DE LA HERIDA:

La limpieza y desbridamiento de la herida supone el segundo evento que más dolor genera a los pacientes con heridas de difícil cicatrización. Un dolor mal controlado en este proceso limita el tratamiento y desbridamiento de la herida ralentizando por consiguiente la cicatrización de la herida.

Entre las estrategias utilizadas para el abordaje del dolor en el proceso de limpieza y desbridameinto podemos encontrar:

• Sevoflurano tópico. Es un anestésico general inhalatorio que ha demostrado eficacia en su uso en heridas crónicas dolorosas.

Tiene un efecto analgésico rápido, intenso y duradero con un tiempo de latencia de 2 a 7 minutos y una duración de 8 a 18 horas.

Además, se ha comprobado que no interfiere en el proceso de cicatrización e incluso podría promover la misma y tener acción antimicrobiana.

Cabe destacar que no existen ensayos clínicos acerca del uso de este fármaco de manera tópica, pero, sin embargo, ha presentado efectos prometedores en estudios de series de casos.

Además al tratarse de un uso fuera de ficha técnica es necesario el consentimiento informado del paciente para su uso y el permiso del servicio de Farmacia del centro de referencia.

Posee además de reducidos efectos adversos, pudiéndose observar entre ellos prurito y eritema ante aplicaciones repetidas en los bordes de la herida^7-11.

• Crema de Lidocaína-Prilocaína al 5%. Se trata del único anestésico tópico aprobado para su uso en el desbridamiento de heridas. Tiene un tiempo de latencia de 30-60 minutos y una duración de hasta 4 horas¹².

La crema es un fármaco seguro, aunque pueden aparecer reacciones locales, como enrojecimiento o palidez. No se ha detectado una influencia negativa en el proceso de cicatrización e, incluso, se ha descrito un potencial papel antiinflamatorio y antibacteriano.

Si se excede la dosis recomendada, existe un potencial riesgo de desarrollar cardiotoxicidad, neurotoxicidad o metahemoglobinemia, esta última derivada de la capacidad de los metabolitos de la prilocaína de oxidar la hemoglobina, que se vuelve incapaz de transportar el oxígeno¹³.

• Metamizol tópico. En la ficha técnica del Metamizol no aparece como indicación terapéutica. Sin embargo, existe un caso clínico en el que previa tramitación del Servicio de Farmacia y aprobación de la dirección del hospital se accedió a su uso fuera de indicación. Tras la aplicación de 2ml de Metamizol en fomento en un apósito de alginato cálcico cedió el dolor durante 5 minutos y la analgesia perduró hasta 48 horas después de la cura¹⁴.
• Anestésicos tópicos. (Lidocaína, Mepivacaína). El uso tópico de Lidocaína si que está descrito en la literatura aunque no existe suficiente evidencia que respalde su uso.

Un ensayo clínico aleatorizado mostró que los pacientes tratados con aerosol de lidocaína al 10% tomaron más analgésicos que los tratados con crema de Lidocaína-Prilocaína al 5%¹².

BIBLIOGRAFÍA

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2. International Association for the Study of Pain (IASP). Nueva definición de dolor [Internet]. Dolor.com. [citado 3 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.dolor.com/para-sus-pacientes/tipos-de-dolor/nueva-definicion-dolor
3. European Wound Management Association (EWMA). Documento de Posicionamiento: El dolor durante los cambios de apósito. Londres: MEP Ltd; 2002. Disponible en: https://sghweb.es/documentos-consenso/ewma/el-dolor-durante-los-cambios-de-aposito-ewma.pdf
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8. Conde Montero E. ¿Habías oído hablar del uso tópico del sevoflurano en heridas? [Internet]. Elena Conde Montero. 2024 [citado 4 ago 2024]. Disponible en: https://www.elenaconde.com/habias-oido-hablar-del-uso-topico-del-sevoflurano-en-heridas/
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14. Martínez Martínez ML, Sánchez Saorín RM. Uso de metamizol tópico para el manejo del dolor en heridas crónicas [Internet]. Murciasalud. 2022 [citado 4 agosto 2024]. Disponible en: https://www.murciasalud.es/preevid/25583