Artículo monográfico. Acretismo placentario

AUTORES

1. Laura Pascual Pelegrina. Matrona. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. 
2. Belén Labián Díaz. Matrona. Hospital San Jorge. Huesca. 
3. María Carmen Moyano Espadero. Matrona. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. 
4. Sofía Vargas Artajona. Matrona. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. 
5. Esther López Romero. Matrona. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. 
6. María Royo del Río. Matrona. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. 

RESUMEN

La placenta accreta es una patología materna, que ocurre durante el embarazo, cuando hay una inserción anormal de las vellosidades coriales en el embarazo, directamente en el miometrio. Dependiendo del grado de invasión en el miometrio se consideran diferentes grados de este espectro: incluyendo placenta accreta, increta o percreta¹.  

El espectro de placenta accreta está asociado con un aumento de la morbilidad y mortalidad materna durante el embarazo y después del parto.  

PALABRAS CLAVE

Placenta, placenta accreta, placenta previa. 

ABSTRACT

Placenta accreta is a serious medical condition that occurs when the placenta grows into the uterine wall, during pregnancy, becoming deeply attached to the uterine myometrium. Based on the degree of myometrial invasion, it is considered a spectrum of disorders, encompassing placenta accreta, placenta increta, and placenta percreta¹. 

Placenta accrete spectrum disorders are associated with increase maternal morbility and mortality during pregnancy and afterbirth.  

KEY WORDS

Placenta, placenta accrete, placenta previa.  

PRESENTACIÓN DEL TEMA

Las anomalías del espectro placenta accreta (PAS), incluyen aquellas situaciones en las que el trofoblasto placentario se inserta de manera anormal en el miometrio y/o órganos vecinos. Normalmente esta circunstancia ocurre cuando la inserción ocurre en una zona pobremente decidualizada del útero, favoreciendo así que las vellosidades penetran en el miometrio uterino.

Su morbilidad asociada está principalmente causada por el elevado riesgo de hemorragia masiva, necesidad de transfusiones, distrés respiratorio, tromboembolismo, infección intraabdominal y lesión de órganos vecinos. Se ha asociado con una elevada mortalidad materna de hasta el 7%².

Su incidencia, en la actualidad, es de 3/1000 gestaciones, aunque estas cifras pueden variar en función de las diferentes zonas geográficas². A lo largo de los años esta incidencia ha ido aumentando de manera progresiva principalmente por el aumento de la tasa de cesáreas.

Se describen 3 grados de accretismo placentario:

• Placenta accreta: Las vellosidades placentarias se insertan en el miometrio directamente.
• Placenta increta: Las vellosidades placentarias penetran en el interior del miometrio
• Placenta percreta: Las vellosidades placentarias penetran en peritoneo, e incluso órganos vecinos.

Los factores de riesgo, que se han asociado a un aumento de PAS, han sido historia de una cesárea anterior, debido al adelgazamiento de la decidua, en la zona de la cicatriz de la cesárea. También otros factores de riesgo incluyen edad materna avanzada y multiparidad¹.  Además, la placenta previa está presente en aproximadamente el 80% de casos de placenta accreta¹. También se ha relacionado la placenta accreta con otro tipo de cirugías uterinas como, por ejemplo, miomectomías.

A pesar de estos factores de riesgo, aunque sea poco común, la placenta accreta puede ocurrir en pacientes nulíparas sin cirugías uterinas previas.

Debido al aumento de morbi-mortalidad materna, es evidente que el diagnóstico es esencial para disminuir el riesgo de complicaciones derivadas de esta patología como son:

• Hemorragia.
• Rotura uterina.
• Invasión de órganos adyacentes.
• Retención de restos e infecciones.
• Coagulación intravascular diseminada³.
• Pérdida de la capacidad reproductiva³.
• Aumento en la morbilidad fetal , ligado especialmente a la prematuridad.

La hemorragia tras el parto, es una de las consecuencias más graves de la placenta accreta, y debido al aumento de frecuencia en los últimos años es una patología que debe estar presente a la hora del manejo obstétrico del parto, en especial en los casos de placenta previa y/o cesárea anterior.

Por ello, el diagnóstico en el embarazo es esencial, y las ecografías son el primer método de elección que permiten visualizar la localización y morfología placentaria, permitiendo así un manejo planificado para el parto o la intervención por cesárea. Este manejo planificado puede incluir el estudio de qué cirugía es más apropiada, reserva de concentrado de hematíes, presencia de personal cualificado y un entorno seguro en el que se pueda realizar el manejo más apropiado en caso de hemorragia postparto.

También es importante la realización de una historia clínica. La presencia de una o más cesáreas anteriores, historia anterior de retención de placenta, historia de legrados o intervenciones uterinas o endometritis deberían conllevar un examen más detallado de la placenta por medio de ecografías⁴.

Es esencial el diagnóstico de placenta baja o placenta previa en el contexto de una cesárea anterior⁴.

Una vez realizado el diagnóstico de placenta previa, la paciente debe ser derivada al centro de especialidades correspondiente para control de alto riesgo, que debe tener una unidad de neonatos apropiada. Actualmente se tiende a realizar un manejo conservador de dichas pacientes hasta que alcanzan el embarazo a término, y si el estado hemodinámico es correcto. Pero sí se prefiere en control hospitalario en pacientes con placenta previa y sangrado en el tercer trimestre de embarazo.

El manejo se basa en:

• Reposo
• Control de bienestar fetal a través de ecografías y monitorización
• Estabilización hemodinámica: control de constantes, pérdidas sanguíneas y analíticas
• Maduración pulmonar en gestaciones < 34 semanas³.
• Evitar tactos vaginales
• Mantener el hematocrito materno ≥30% y la hemoglobina ≥10 g/l³.

El manejo del parto en placenta accreta, dependerá de la invasión de la misma en el miometrio, valorando una cesárea programada a término a ser posible. El tratamiento conservador es el más indicado, intentando conservar la fertilidad de la paciente evitando una histerectomía. Las desventajas del tratamiento conservador incluye riesgo de sangrado persistente, infección o necesidad de intervención quirúrgica adicional⁵.

Aunque se han expuesto diversos procedimientos diagnósticos con buena sensibilidad, la confirmación del diagnóstico de acretismo placentario se realiza habitualmente en el momento del parto³. Por ello, el diagnóstico en muchas ocasiones es un hallazgo inesperado en el momento del parto, por lo cual, la matrona deberá conocer los diferentes procedimientos terapéuticos según la presentación del cuadro clínico. La mejor situación es aquella en la que hay una gran sospecha de que esta situación se pueda presentar, finalizando el embarazo con una cesárea programada por el equipo obstétrico a partir de la semana 36-37, reduciendo así el riesgo de prematuridad y de sangrado inesperado.

CONCLUSIONES

La matrona como profesional implicada en parto, debe conocer los factores de riesgo, para reconocer esta situación y realizar un pronto diagnóstico, así como actuar de manera urgente ante dicha situación y trabajar en equipo para resolución temprana de dicha patología disminuyendo así la morbi- mortalidad materna e infantil.

BIBLIOGRAFÍA

1. Shepherd AM, Mahdy H. Placenta Accreta. (Actualizado en septiembre de 2022). StatPearls [Internet]. (Citado el 8 de agosto de 2024).Treasure Island (FL): StatPearls. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563288/
2. Hospital Clinic de Barcelona (Sede web) Barcelona. (Acceso el 5 de agosto de 2024). Disponible en: https://fetalmedicinebarcelona.org/wp-content/uploads/2024/03/Placenta-previa-placenta-accretta-vasa-previa.pdf
3. SEGO. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (sede web) (acceso el 2 de agosto de 2024). Disponible en: https://bibliotecavirtual.sego.es/uploads/app/1297/elements/file/file1681372729.pdf
4. Piñas Carrillo A, Chandraharan E. Placenta accreta spectrum: Risk factors, diagnosis and management with special reference to the Triple P procedure. Womens Health (Lond). 2019
5. Garrett D. Fitzgerald,J.M. Newton,Lamia Atasi,Christina M. Buniak,Juan Manuel Burgos-Luna,Brian A. Burnett,Alissa R. Carver,CeCe Cheng,Steffany Conyers,Caroline Davitt,Uma Deshmukh,Bridget M. Donovan,Sara Rae Easter,Brett D. Einerson,Karin A. Fox et al. Placenta accreta spectrum care infrastructure: an evidence-based review of needed resources supporting placenta accreta spectrum care: Elsevier; 2024.