Síndrome de Nicolau tras la administración de cianocobalamina intramuscular

AUTORES

1. Uxua Asín Samper. Facultativa Especialista de Área Medicina Interna. Hospital Universitario de Navarra (Pamplona, España).
2. Paula Cebolla Gil. Facultativo Especialista de Área Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro (Huesca, España).
3. Cristina Hernández Tejedor. Facultativo Especialista de Área Pediatría. Hospital Ernest Lluch Martín de Calatayud (Zaragoza, España).
4. David Galera Cervello. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).
5. Eva Hernández Tejedor. Enfermera MAS Prevención (Zaragoza, España).
6. Alberto José Bríngola Moñux. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).

RESUMEN

El síndrome de Nicolau es un cuadro clínico poco frecuente relacionado con la administración de varias medicaciones inyectables. Se caracteriza por un dolor agudo y de intensidad elevada en el punto de inyección asociada a eritema que rápidamente evoluciona a la presencia de lívedo reticular o manchas hemorrágicas y menos comúnmente úlceras y necrosis cutánea asociada a la presencia de ulceración y necrosis de los tejidos circundantes. El diagnóstico y tratamiento inmediato de este síndrome es determinante en su evolución. El tratamiento suele ser combinado, desde el tratamiento de soporte hasta el desbridamiento quirúrgico. Presentamos el caso de un varón de 42 años que es vegetariano. El paciente presenta un intenso dolor asociado a inflamación y mionecrosis en la zona de inyección tras la administración de cianocobalamina intramuscular. Se realizó un tratamiento con desbridamiento quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Síndrome Nicolau, embolia cutis medicamentosa, inyección subcutánea.

ABSTRACT

Nicolau syndrome is a rare serious drug reaction associated with the administering various injectable medications. It is often characterized by an acute and severe pain accompanying erythema that tends to rapidly evolve into the livedoid reticular or hemorrhagic patches and less commonly to ulcers and skin necrosis. Treatment ranges from supportive care to surgical debridement. We herein report a rare presentation of Nicolau syndrome in a 42-year-old vegetarian male. The patient presented with dull pain, mild swelling, and myonecrosis over the injection site after receiving intramuscular cyanocobalamin. The patient underwent wound debridement.

KEY WORDS

Nicolau syndrome, embolia cutis medicamentosa, subcutaneous injection.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Nicolau es un cuadro clínico poco frecuente relacionado con la administración de varias medicaciones inyectables. Se caracteriza por un dolor agudo y de intensidad elevada en el punto de inyección asociada a eritema que rápidamente evoluciona a la presencia de lívedo reticular o manchas hemorrágicas y menos comúnmente úlceras y necrosis cutánea asociada a la presencia de ulceración y necrosis de los tejidos circundantes. El diagnóstico y tratamiento inmediato de este síndrome es determinante en su evolución. El tratamiento suele ser combinado, desde el tratamiento de soporte hasta el desbridamiento quirúrgico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 42 años con antecedentes de culturismo, seguimiento de una dieta vegetariana y administración intramuscular de vitamina B12.

Ingresa en Medicina interna por presentar, tras una inyección de vitamina B12 intramuscular en el glúteo izquierdo hace 48 horas, dolor brusco en región glútea asociada a parestesias, debilidad y frialdad que se irradia a lo largo de la extremidad inferior izquierda (Imagen 1). Se realiza inicialmente una ecografía de piel y partes blandas en la que se objetiva un edema difuso del tejido celular subcutáneo y de la musculatura glútea. En la analítica de sangre destaca la elevación de CK con hipertransaminasemia asociada y leucocitosis. Durante su estancia en Medicina Interna presenta un pico febril procediendo a la extracción de hemocultivos y se inicia tratamiento con amoxicilina-clavulánico escalando a las 24 horas a piperacilina-tazobactam asociado a clindamicina. De forma paralela se solicita una resonancia magnética cuyo resultado fue el siguiente: Aumento de volumen y alteraciones difusa de la intensidad señal del músculo glúteo mayor izquierdo con una extensa área hipocaptante que representa mionecrosis. En la biopsia cutánea se objetiva la presencia de piel y tejido celular subcutáneo con intensos signos de necrosis que abarcan todo el espesor del fragmento, con vasos congestivos y focos de abscesificación. Empeoramiento progresivo de la zona glútea, con aparición de focos hemorrágicos y livedo reticularis (imagen 2). El dolor en la región glútea se mantuvo estable durante el ingreso en Medicina Interna precisando tratamiento con opioides para controlar el dolor.

Con los datos clínicos mostrados se establece que el cuadro clínico es compatible con el Síndrome Nicolau. El paciente es trasladado al servicio de Cirugía Plástica donde se llevan a cabo desbridamientos quirúrgicos hasta la extracción del tejido necrótico y colación posterior de sistema de cierre asistido por vacío presentando el paciente buena evolución clínica.

DISCUSIÓN

El síndrome de Nicolau (también conocido como embolia cutis medicamentosa) fue descrito por primera vez en 1920 como un efecto adverso de la inyección intramuscular de sales de bismuto para el tratamiento de la sífilis. Desde entonces numerosos casos se han notificado tras la inyección intramuscular, intra-articular, intravenoso o subcutánea de una larga variedad de fármacos¹. La patogénesis de la enfermedad es desconocida, aunque la inyección intra o periarterial es la principal hipótesis. Otras hipótesis son la estimulación de la inervación del sistema simpático debido a la inyección arterial que podría causar un espasmo arterial y consecuentemente isquemia. También otra posibilidad es que la inyección intra-arterial pueda causar embolización de la propia arteria o cualquiera de sus ramas². También la propia inflamación de la íntima está asociado a la irritación de la pared. Las drogas lipofílicas pueden producir embolización grasa y los fármacos citotóxicos pueden producir inflamación con necrosis tisular. Todas estas posibles etiologías confluyen en la isquemia de un área de la piel. La ulceración de la piel afectada puede ser el estadio final de la enfermedad³.

A nivel clínico se caracteriza por un dolor brusco de alta intensidad en la zona adyacente a la inyección asociado a alteraciones cutáneas como presencia de eritema, focos hemorrágicos y livedo reticularis; también asocia afectación neurológica como presencia de hipoestesia, parestesias y clínica de radiculopatía en función de sí la inflamación compromete raíces nerviosas. Desde el punto de vista vascular los pulsos están mantenidos ya que afecta a arteriolas y capilares⁴.

La histología se caracteriza por necrosis en las distintas capas de la piel, tejido graso y músculo, infiltrados neutrofílicos y trombosis focal.

El diagnóstico se realiza sospechándolo debido al antecedente de una inyección asociada a un dolor brusco e intenso que concurre con alteraciones cutáneas y neurológicas.

Analíticamente destaca la elevación de enzimas musculares⁵. El diagnóstico de confirmación es la biopsia junto con un contexto clínico susceptible ya que no es patognomónica. Se puede apoyar el diagnóstico en pruebas complementarias de imagen como la resonancia magnética.

Existen distintas propuestas de estrategias de tratamiento para el síndrome de Nicolau, sin embargo, no existe un tratamiento estandarizado. En la mayoría de los casos publicados se recomiendan medidas para tratar síntomas como el dolor, antibioterapia profiláctica por el riesgo de sobreinfección bacteriana y desbridamientos quirúrgicos eliminar los tejidos necróticos. Otras medidas incluyen anticoagulantes, tratamiento corticoideo y terapia vasoactiva como nifedipino y pentoxifilina para aliviar el vasoespasmo⁶. Se puede asociar el tratamiento con cámara hiperbárica basado en sus efectos anti-hipoxia, anti-edema y la mitigación del daño post-reperfusión⁷.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Lardelli PF, Jermini LMM, Milani GP, Peeters GGAM, Ramelli GP, Zgraggen L, et al. Nicolau syndrome caused by non‐steroidal anti‐inflammatory drugs: Systematic literature review. Int J Clin Pract [Internet]. 2020;74(10).
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7. Korpinar S, Department of Underwater and Hyperbaric Medicine, Faculty of Medicine, Canakkale Onsekiz Mart University, Canakkale, Turkey. Hyperbaric oxygen treatment in a rare complication of intramuscular injection: four cases of Nicolau syndrome. Diving Hyperb Med [Internet]. 2022;52(2):149–53.

ANEXOS

IMÁGENES:

Imagen 1: Zona glútea 3 horas después de la inyección. Foto realizada por Uxua Asín Samper.

Imagen 2: Zona glútea a los 7 días de la inyección. Foto realizada por Uxua Asín Samper.