Plan de actuación de enfermería en el cuidado y tratamiento del neumotórax espontáneo

 

AUTORES

1. Pedro Serrano Conde. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
2. Sergio Castejón Pradanos. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
3. Ana González Dios. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana Marín Sánchez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Lucas Luque Anquetil. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
6. Julia Herrero Soler. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El Plan de Cuidados de Enfermería es un instrumento que nos sirve para documentar y comunicar la situación del paciente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello. Además, tiene como objetivo alinear a todos los involucrados en el cuidado de una persona para enfocar los esfuerzos hacia un objetivo común. En la misma línea de lo anterior dicho, el plan de cuidados enfermeros de un neumotórax espontáneo es imprescindible para conseguir un estado de salud óptimo del paciente y su favorable evolución durante la hospitalización. Los profesionales de enfermería serán los encargados de vigilar y controlar el dolor, el correcto funcionamiento del drenaje torácico, así como de ver al paciente desde una perspectiva holística.

KEY WORDS

Neumotórax espontáneo, planificación de la atención al paciente.

ABSTRACT

The Nursing Care Plan is an instrument that helps us to document and communicate the patient’s situation, the expected results, the strategies, indications, interventions and the evaluation of all of this. In addition, it aims to align all those involved in the care of a person to focus efforts towards a common goal. Along the same lines as the above, the nursing care plan for a spontaneous pneumothorax is essential to achieve an optimal state of health for the patient and their favorable evolution during hospitalization. Nursing professionals will be responsible for monitoring and controlling pain, the correct functioning of the chest drain, as well as seeing the patient from a holistic perspective.

PALABRAS CLAVE

Pheunomotorax, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

El Plan de Actuación Enfermero se va a enfocar en los cuidados y tratamiento de un varón de 21 años, sin antecedentes patológicos que acude a urgencias por “sensación de flato” y dolor en hombro derecho con irradiación a la espalda que aumenta con la inspiración profunda, y que posteriormente es diagnosticado de un neumotórax espontáneo primario.

RESUMEN DE LA PATOLOGÍA^1,2:

La cavidad torácica está sometida a cambios de presión debido a los movimientos respiratorios y a la retractilidad del parénquima pulmonar. La pleura constituye una frágil membrana que reviste la pared torácica y cubre el diafragma. Existe dos tipos de pleura: la pleura parietal (membrana pleural externa) y la pleura visceral (membrana pleural interna). Entre estas dos membranas se encuentra el espacio pleural. ¹

Normalmente, la presión en el espacio pleural es negativa para conseguir la expansión pulmonar, pero si esta presión se pierde, los pulmones no se pueden expandir y se colapsan como sucede en el caso del neumotórax¹.

Un neumotórax se puede definir como la presencia de aire en el espacio pleural, que causa pérdida de la presión negativa intrapleural y colapso pulmonar².

Podemos encontrar diferentes tipos de neumotórax:

• El neumotórax espontáneo que a su vez se subdivide en:

1. El neumotórax espontáneo primario: se presenta en pacientes sin ninguna enfermedad pulmonar vinculada, y normalmente en varones jóvenes delgados y altos, en la adolescencia y aparece de manera repentina y en reposo. Se considera que se debe a la rotura espontánea de bullas como consecuencia del hábito de fumar².
2. El neumotórax espontáneo secundario se produce en pacientes con enfermedad pulmonar vinculante. Con mayor frecuencia, es el resultado de la rotura de una bulla en pacientes con EPOC grave, neumonía o fibrosis quística².

 

También existen otros tipos de neumotórax menos prevalentes como es el:

• El neumotórax traumático causado por traumas que comprometen la pleura o el parénquima pulmonar. El trauma puede ser directo (fracturas costales, heridas penetrantes) o bien “iatrogénico”, es decir, causado por procedimientos médicos (punciones pleurales, biopsias…)².
• Por otro lado, el diagnóstico de esta patología se basa en la radiografía de tórax y respecto a la clínica habitual de un neumotórax podemos observar disnea o dolor torácico pleural de inicio agudo que se acentúa con la respiración. Además, el dolor se suele irradiar a la espalda y también es común encontrar signos de dificultad respiratoria como cianosis o taquipnea, así como timpanismo y/o disminución del murmullo pulmonar en la auscultación. Aunque hay que destacar, que en más del 10% de los casos, el neumotórax es asintomático².
• Por último, hay que destacar que el tratamiento y los cuidados enfermeros en un neumotórax irán enfocados a controlar y vigilar el dolor y los signos vitales del paciente, así como controlar el drenaje torácico y su correcto funcionamiento.

 

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Varón de 21 años, sin antecedentes patológicos que acude a urgencias por “sensación de flato” y dolor en hombro derecho con irradiación a la espalda que aumenta con la inspiración profunda. Además, afirma que este dolor apareció de forma espontánea y brusca.

A su llegada, consciente y orientado. Se muestra muy afectado por el dolor, está taquipnéico y con respiración superficial.

Saturación de oxígeno basal del 92%. Se realiza analítica de sangre urgente a su llegada a urgencias y una radiografía de tórax donde se confirma el diagnóstico de un neumotórax espontáneo primario en el pulmón derecho y se procede por orden del cirujano torácico a la inserción de un drenaje torácico tipo pleur-evac en aspiración de 20 mmHg. Al colocarlo se observa un leve burbujeo del sello de agua que implica fuga de aire mínima. Seguidamente, se ordena su ingreso en la planta de cirugía de tórax para su tratamiento y evolución.

• Hábitos tóxicos: Fumador activo desde aproximadamente los 19 años
• Antecedentes familiares: Sin interés
• Refiere no tomar medicación. Sin alergias conocidas a medicamentos
• Antecedentes clínicos y enfermedades asociadas: Apendicectomía en 2019
• Exploración física y otros datos a su ingreso:
• Peso: 55 kg
• Talla: 1,82 cm
• Presión arterial:110/70 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 83 p.m
• Temperatura: 36,5ºC.
• Inspección: Abombamiento del lado derecho.
• Percusión: Timpanismo de la zona derecha.
• Auscultación pulmonar: disminución del murmullo pulmonar del lado derecho.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

A continuación, se realiza una valoración inicial de las 14 necesidades principales de Virginia Henderson:

• 1. Necesidad de respiración. Esta necesidad está alterada ya que el paciente llega con una Sat02 de 92-93% a la planta de cirugía torácica y con sintomatología de disnea. Además, está taquipneico (28 r.p.m) y muestra “sensación de ahogo.
• 2.Necesidad de alimentación/hidratación. Sin alteraciones.
• 3.Necesidad de eliminación Sin alteración observada.
• 4. Necesidad de movilización. No presenta alteraciones en la movilidad al ser una persona joven y sin patologías relacionadas.
• 5.Necesidad de reposo y sueño. Desde los 16 años presenta cuadros de insomnio que coinciden con época de estrés escolar. Es una persona muy autoexigente. Dificultad actual para conciliar el sueño por el dolor.
• 6.Necesidad de vestirse/desvestirse: Sin alteración observada.
• 7.Necesidad de termorregulación: Sin alteración observada. Temperatura: 36,3ºC.
• 8.Necesidad de higiene y piel Se valora con frecuencia el aspecto, color, temperatura y la integridad de la piel perilesional del hemitórax derecho, donde se inserta el tubo de drenaje torácico. Con frecuencia observamos en nuestra valoración pequeños sangrados alrededor del sitio de inserción y con abundancia en la herida encontramos apósitos despegados y húmedos.
• 9. Necesidad de seguridad: Sin alteraciones.
• 10.Necesidad de comunicación.
• Sin alteraciones. Durante toda su instancia tiene una cuidadora que es su madre.
• Al ingreso nos cuenta que está preocupado por su estado de salud y que tenía miedo al venir al hospital a pesar de la sintomatología, porque sospechaba lo peor y además lo pasó mal durante el antiguo ingreso. Hay que destacar, que es una persona muy sensible y aprensiva.
• 11.Necesidad de creencias y valores: Sin alteración observada. Es ateo.
• 12.Necesidad de trabajar/realizarse: Sin alteraciones observadas. Estudia segundo de ingeniería Informática. Además, trabaja en un restaurante de camarero los fines de semana para costearse sus gastos.
• 13.Necesidad de ocio: Sin alteraciones observadas Tiene un amplio grupo de amigos con los que le gusta relacionarse, también le gusta salir de fiesta e ir al gimnasio.
• 14.Necesidad de aprendizaje: Sin alteraciones observadas.

 

PLAN DE CUIDADOS

FASE DE DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN⁴:

Analizando los datos obtenidos en la valoración de enfermería y debido a la situación clínica del paciente, a la disnea, el dolor ocasionado por el drenaje torácico y por el propio neumotórax al inspirar, así como la preocupación por su estado de salud y miedo a la hospitalización, se establecieron los siguientes diagnósticos de enfermería respectivamente: “Patrón respiratorio ineficaz (00033) “Dolor agudo (00132)” y “Ansiedad (00146)”.

También se ha establecido un cuarto diagnóstico de enfermería respecto a los habituales sangrados alrededor del sitio de inserción del tubo de drenaje torácico que es “Deterioro de la integridad cutánea”(00046).

De este modo, y tras revisar la bibliografía⁴ se establecieron los siguientes diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC Y NICS:

 

DIAGNÓSTICO NANDA:

[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c deformidad de la pared torácica e hipoventilación m/p saturación oxígeno basal baja, disnea y taquipnea.

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

– [040301] Frecuencia respiratoria.

[040302] Ritmo respiratorio.

 

NOC: [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

[040211] Saturación de oxígeno.

[40203] Disnea en reposo.

 

NIC: [3320]Oxigenoterapia.

– Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro).

-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

-Administrar oxígeno suplementario según órdenes.

– Restringir el fumar.

 

NIC: [3350] Monitorización respiratoria.

-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

-Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

-Observar si hay disnea.

[00132] Dolor agudo r/c deterioro de la integridad pleural y presencia de tubo de drenaje torácico m/p informe verbal, dificultad para conciliar el sueño y posiciones antiálgicas.

 

NOC][1605]Control del dolor.

[1605111[ Refiere dolor controlado.

[0004] Sueño.

[403]Patrón del sueño.

 

NIC[1400] Manejo del dolor.

– Realizar una valoración exhaustiva de dolor que incluya la localización, características, aparición, duración frecuencia, intensidad a través de la escala EVA.

– Fomentar periodos de descanso/sueño adecuado que faciliten el alivio del dolor.

-Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan.

 

NIC [2210]Administración de analgésicos:

– Administrar la medicación analgésica según protocolo y volver a realizar la valoración del dolor.

– Registrar alergias y/o intolerancias a los analgésicos.

– Seguir los cinco principios de la administración de la medicación.

– Administrar los analgésicos a la hora adecuada.

 

NANDA [00146] Ansiedad r/c hospitalización y cambio en el estado de salud m/p nerviosismo, preocupación y agitación.

NOC [1402] Control de la ansiedad.

[140217] Controla la respuesta de ansiedad.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

-Escuchar con atención (Transmitirle tranquilidad y solventar esa preocupación).

-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

-Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento quirúrgico (inserción del tubo torácico) m/p sangrados.

NOC[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[110113] Integridad de la piel.

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

-Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.

-Vigilar sangrado de herida quirúrgica.

NIC [3660] Cuidados de las heridas.

-Despegar los apósitos y el esparadrapo.

-Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

-Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario

Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico (povidona yodada) la inserción del tubo, según corresponda.

-Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

 

CONCLUSIÓN

Es importante destacar en primer lugar que el tratamiento y el cuidado del neumotórax espontáneo se extiende más allá de la cura de la enfermedad. En este caso es tan importante conseguir la mejoría del paciente como apoyarlo, tranquilizarlo y aclararle las dudas que puede tener durante el proceso de hospitalización, viendo a nuestro paciente desde un enfoque holístico.

Por último, hay que destacar que la aplicación del proceso de atención de enfermería utilizando taxonomías estandarizadas nos permite evaluar en cualquier momento tanto el progreso del paciente, como la efectividad enfermera en nuestro PAE, garantizando así unos cuidados de calidad

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Estrada Masllorens JM, Falco Pegueroles A, Moreno Arroyo C. Drenaje torácico cerrado. Procedimiento y cuidados de enfermería a propósito de un caso. Nursing. 2012;30(12):6-66. Accessed 8 Agosto, 2024. Available at:  http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/33369/1/616915.pdf/.
2. Richard W.Light, MD, Vanderbilt University Medical Center.Enero 2021.Neumotórax.[Internet]. [cited 8 Agosto 2024] Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-pulmonares/trastornos-mediast%C3%ADnicos-y-pleurales/neumot%C3%B3rax
3. Portada [Internet]. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 2021 [cited 8Agosto 2024]. Available from: https://www.aemps.gob.es/
4. NNN Consult. Definiciones y clasificación 2018-2020 de NANDA International. 2020; Available at: https://www–nnnconsult–com.ujaen.debiblio.com/. Accessed 8 Agosto, 2024.