Manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide

AUTORES

1. Cristina de Diego Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
2. María Martínez de Lagos. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
3. Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
4. Laura Torralba García. Servicio de Neumología. Hospital Ernest Lluch. Servicio Aragonés de Salud.
5. Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
6. Carlota Bello Franco. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las enfermedades del tejido conectivo (ETC) presentan con frecuencia afectación a nivel pulmonar. Dentro de este grupo de enfermedades, la Artritis Reumatoide (AR) constituye la ETC más prevalente. Se trata de una artropatía inflamatoria, simétrica y destructiva crónica de origen autoinmune de curso lento y progresivo. Existe una amplia variedad de manifestaciones pulmonares, pudiendo ser tanto expresión de la propia enfermedad como complicación de ella por una infección o por el tratamiento. Puede manifestarse a nivel del parénquima pulmonar, siendo la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) la manifestación pulmonar más frecuente, además de a nivel pleural, de la vía aérea, de la caja torácica y muscular. Constituye la ETC que con más frecuencia se asocia a una Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI).

PALABRAS CLAVE

Artritis reumatoide, pulmón, pleura.

ABSTRACT

Connective tissue diseases (CTE) frequently affect the lungs. Within this group of diseases, Rheumatoid Arthritis (RA) is the most prevalent CTE. It is a chronic inflammatory, symmetrical and destructive arthropathy of autoimmune origin with a slow and progressive course. There is a wide variety of pulmonary manifestations, which can be either an expression of the disease itself or a complication of it due to an infection or treatment. It can manifest at the level of the lung parenchyma, with interstitial lung disease (ILD) being the most frequent pulmonary manifestation, as well as at the pleural, airway, thoracic cage and muscular level. It is the CTE most frequently associated with Interstitial Lung Disease (ILD).

KEY WORDS

Rheumatoid arthritis, lung, pleura.

DESARROLLO DEL TEMA

Las enfermedades del tejido conectivo (ETC) son un grupo heterogéneo de enfermedades sistémicas que se caracterizan por la inflamación crónica y/o fibrosis mediada por un mecanismo patogénico de base autoinmune. Es frecuente la afectación pulmonar en este grupo de enfermedades, pudiendo afectar a distintos niveles, como la vía aérea, el parénquima pulmonar, la pleura, los vasos pulmonares y la musculatura respiratoria¹.

La Artritis Reumatoide (AR) es la enfermedad del colágeno más común, con una prevalencia de 1-2% en la población general, de predominio en mujeres 3:1, y con una mayor incidencia entre los 25 y 50 años de edad. Se trata de una enfermedad crónica, con criterios diagnósticos bien establecidos², caracterizada por una artropatía inflamatoria, simétrica y destructiva crónica de origen autoinmune de curso lento y progresivo. Constituye la ETC que con más frecuencia se asocia a una Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI).

La AR puede manifestarse de múltiples formas a nivel pulmonar, siendo la EPI la manifestación pulmonar más frecuente (tabla 1). La afectación pulmonar puede ser expresión de la propia enfermedad, o ser la causa de una complicación de ella, como una infección pulmonar o consecuencia del tratamiento instaurado. La mayoría de las alteraciones respiratorias ocurren durante los primeros 5 años después del diagnóstico¹.

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es la forma más frecuente de afectación pulmonar en la AR. Es más frecuente en hombres, entre 50 y 60 años, fumadores, que presentan enfermedad articular grave y niveles elevados de factor reumatoide (FR). En más del 80% de los casos la enfermedad articular precede a los síntomas pulmonares, diagnosticándose la EPI alrededor de los 10 años del inicio de la AR. En cambio, en un 10-20% de los casos la EPI precede a los síntomas articulares, por lo que la presencia de un FR positivo en el estudio de una EPI, puede hacernos sospechar el diagnóstico^1,3,4.

La evolución de la AR asociada a EPI es heterogénea y variable, pudiendo estar el paciente asintomático, estable o, hasta en un 50% de los casos presentar progresión de la enfermedad hacia insuficiencia respiratoria^5,6. Las manifestaciones clínicas son similares a las de las EPID idiopáticas, aunque a diferencia de otras EPID, los pacientes pueden mantenerse asintomáticos a pesar de alteraciones radiológicas. Los síntomas más frecuentes son la disnea de esfuerzo, que puede estar enmascarada por inmovilidad en pacientes con dolor artrítico debilitante y la tos no productiva. Son frecuentes la taquipnea, los crepitantes inspiratorios bibasales y las acropaquias⁷.

Para su correcta evaluación hay que realizar una serie de pruebas diagnósticas que incluyen: analítica sanguínea con los principales parámetros de seguimiento en AR, estudio de función respiratorio que suele revelar un defecto ventilatorio restrictivo con disminución de DLCO incluso en ausencia de síntomas y TCAR⁸. Puede manifestarse con una variedad de patrones en TCAR, siendo el patrón NIU el más frecuente, seguido del patrón NINE. Otros patrones menos frecuentes son NO, DAD, NIL, NID, y fibrosis pulmonar combinado con enfisema. El uso de la broncoscopia, lavado broncoalveolar (BAL) y biopsia transbronquial es muy limitado; el BAL suele ser anormal pero inespecífico, por lo que no se realiza de forma habitual en el estudio diagnóstico de EPID-AR, pero resulta de utilizar para descartar infección lo cual es importante porque suelen estar inmunodeprimidos, o cuando se sospecha otra EPID como causa del cuadro clínico. La biopsia quirúrgica no se suele realizar a no ser que haya dudas diagnósticas en relación a la EPID y/o no hay diagnóstico por técnicas endoscópicas⁷.

Como se ha descrito anteriormente, el curso de la enfermedad intersticial en pacientes con AR es variable y heterogéneo, pudiendo complicarse con una exacerbación aguda, que se define como un deterioro clínico significativo, agudo y con alteraciones alveolares de reciente aparición. Ante una exacerbación, es necesario buscar posibles etiologías, como las infecciones o los fármacos inmunomoduladores. Los factores de riesgo para su desarrollo son la existencia de patrón NIU, la edad avanzada y la realización de biopsia pulmonar quirúrgica^9,10.

También puede producirse enfermedad pulmonar relacionada con el uso de fármacos, ya que prácticamente todos los fármacos utilizados para el tratamiento de las manifestaciones articulares en la AR como el Metotrexato (MTX), la Leflunomida (LEF) o anti-TNF- α, pueden producir toxicidad pulmonar, con patrones idénticos a los observados en la EPID-AR, como son la NINE celular con o sin granulomas (metotrexato), NO y neumonía intersticial celular (rituximab) y daño alveolar difuso (leflunomida), por lo que debe considerarse en el diagnostico diferencial de pacientes con sospecha de EPI y AR.

Además, debido tanto a la propia enfermedad como al uso de fármacos inmunosupresores, pueden aparecer infecciones pulmonares^11,12. Los anti-TNF puede reactivar tuberculosis latente, por lo que debe realizarse cribado para TBC activa o latente antes de iniciar el tratamiento

Los nódulos pulmonares reumatoides son la única manifestación específica de la AR en el pulmón y se encuentran en un 20% de los pacientes con AR. Los nódulos pueden ser únicos o múltiples y pueden cavitarse; su diámetro máximo es de 0.5-5cm. Son más frecuentes en fumadores con nódulos reumatoides subcutáneos y con títulos elevados de FR. Generalmente son asintomáticos, pero en ocasiones pueden causar hemoptisis y más raramente pueden romperse al espacio pleural y producir neumotórax, derrame pleural y empiema. El pronóstico suele ser bueno, resolviéndose espontáneamente cuando es único^{9, 13}.

El Síndrome de Caplan se trata de la asociación de nódulos reumatoides únicos o múltiples en pacientes con AR y con una neumoconiosis por la exposición a polvos inorgánicos como carbón, asbesto o sílice. A nivel funcional suelen presentar obstrucción al flujo aéreo. El pronóstico es bueno a pesar de que no existe un tratamiento eficaz¹³.

La afectación pleural puede estar presente hasta un 50-70% de los pacientes con AR. Puede manifestarse como derrame pleural, engrosamiento pleural, nódulos pleurales o neumotórax. El derrame pleural es frecuente y suele ser pequeño, unilateral y asintomático, y suele resolverse espontáneamente¹⁴. Tiene características de exudado estéril, con valores de LDH elevada, glucosa muy baja y pH <7.3. En caso de ser sintomáticos, suele manifestarse como dolor torácico o disnea según la cuantía del líquido pleural, y puede tratarse con AINEs o corticoides en dosis bajas. En casos graves don derrames refractarios puede realizarse pleurodesis y decorticación si existe fibrotorax¹⁵.

Por último, la AR también puede afectar a las vías aéreas^{9, 13}. A nivel de vía aérea superior, es más frecuente su afectación en mujeres y pacientes con AR de larga duración. Suele producirse anomalías en la articulación cricoaritenoide y se manifiesta con sintomatología inespecífica como odinofagia, disfonía, sensación de cuerpo extraño, dolor irradiado a oídos y disnea de esfuerzo. El diagnóstico se realiza mediante laringoscopia, TC cervical y alteración en la curva flujo-volumen durante la inspiración. La afectación a nivel de la vía aérea inferior puede manifestarse como hiperreactividad bronquial, bronquiolitis obliterante, bronquiolitis folicular o como bronquiectasias, siendo estas más frecuentes en AR que en las otras ETC. La afectación de la pequeña vía aérea (bronquiolitis) es detectada en la TCAR en casi dos tercios de los pacientes con AR, histológicamente los patrones más frecuentes encontrados son la bronquiolitis obliterativa (BO), y la bronquiolitis folicular (BF).

En conclusión, la AR se asocia a una amplia variedad de manifestaciones pulmonares, que incluye EPI, enfermedad de vía aérea, enfermedad pleural y enfermedad vascular. Las manifestaciones pulmonares suelen ocurrir en los primeros 5 años desde el diagnóstico. Es la ETC que con más frecuencia se asocia a una EPI, siendo a diferencia de otras EPI, el patrón NIU el más frecuente. Es muy importante realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras entidades como infecciones o afectación pulmonar secundaria a fármacos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Marigliano B, Soriano A, Margiotta D, Vadacca M, Afeltra A. Lung involvement in connective tissue diseases: a comprehensive review and a focus on rheumatoid arthritis. Autoimmunity Reviews 2013;12:1076-84.
2. Neogi T, Jansen TLTA, Dalbeth N, et al. Gout classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-1798.
3. Fischer A, Lee JS, Cottin V. Interstitial lung disease evaluation: detecting connective tissue disease. Respiration 2015;90:177-84.
4. Juge PA, Crestani B, Dieudé P. Recent advances in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Current Opin Pulm Med 2020;26:477-486
5. Mackintosh JA, Stainer A, De Sadeleer LJ, et al. Rheumatoid arthritis. In Wuyts WA, Cottin V, Spagnolo P and Wells AU. Pulmonary manifestations of Systemic Diseases (eds) 2019 Monograph European Respiratory Society 2019, pp 44-67.
6. Kim EJ, Collard HR, King TE. Rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. The relevance of histopathologic and radiographic pattern. Chest 2009;136:1397-1405.
7. Spagnolo P, Lee JC, Sverzellati N, Rossi G, Cottin V. The lung in rheumatoid arthritis – focus on interstitial lung disease. Arthritis Rheumatol. 2018. doi:10.1002/art.40574
8. Saag KG, Kollluri S, Koehnke RK, Georgou TA, Rachow JW, Hunninghake GE, et al. Rheumatoid arthritis lung disease: determinants of radiographic and physiologic abnormalities. Arthritis Rheum 1996;39:1711
9. Mackintosh JA, Stainer A, De Sadeleer LJ, et al. Rheumatoid arthritis. In Wuyts WA, Cottin V, Spagnolo P and Wells AU. Pulmonary manifestations of Systemic Diseases (eds) 2019 Monograph European Respiratory Society 2019, pp 44-67.
10. Park IN, Kim DS, Shim TS, et al. Acute exacerbations of interstitial pneumonia other tan idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2007;132:214-220
11. Vacchi C, Sebastiani M, Cassone G, et al. Therapeutic options for the treatment of Intertitial lung disease related to connective tissue disease. A narrative Review. J. Clin. Med. 2020,9,407:1-26
12. Atzeni F, Masala IF, di Franco M. et al. Infections in rheumatoid arthritis. Curre Opin Rheumatol 2017;(29):323-330
13. Shaw M, Collins BD, Ho LA, Raghu G. Rheumatoid arthritis-associated lung disease. Eur Respir Rev 2015;24(135):1-16.
14. Capobianco J, Grimberg A, Thompson BM, Antunes VB, Jasinowodolinski D, Meirelles GS. Thoracic manifestations of collagen vascular diseases. Radiographics 2012;32:33-50.
15. Rueth N, Andrade R, Groth S, D’Cunha J, Maddaus M. Pleuropulmonary complications of rheumatoid arthritis: a thoracic surgeon`s challenge. Ann Thorac Surg 2009;88(3):e20-21.

ANEXOS

Tabla 1: Manifestaciones pulmonares en Artritis Reumatoide. EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa. NIU: Neumopatía intersticial usual. NINE: neumopatía intersticial no específica. NO: neumonía organizada. DAD: daño alveolar difuso.