AUTORES
- Carmen María Begué Azpiroz. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Daniel Jesus Vargas Buhigas. Graduado en Enfermeria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Maria Angela Arto Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- María Alcutén Romera. Graduada en Enfermeria. Hospital Royo Villanova. Zaragoza
- Angélica Blanco Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
RESUMEN
Este trabajo consiste en crear un plan de cuidados que pueda cubrir todas las necesidades sobre un paciente y su familia.
Para ello realizaremos todas las etapas del proceso de atención de enfermería, que son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
PALABRAS CLAVE
PAE, valoración.
ABSTRACT
This work consists of creating a care plan that can cover all the needs of a patient and their family. To do this, we will carry out all the stages of the nursing care process, which are: assessment, diagnosis, planning, implementation, and evaluation.
KEY WORDS
PAE, valoration.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 76 años, que ingresa por una neumonía en la planta de medicina interna C del Hospital Clínico Lozano Blesa tras pasar por urgencias. En la exploración del ingreso, observamos que tiene movilidad reducida y un pequeño apósito debajo de la rodilla de la pierna derecha, que al levantar descubrimos una pequeña úlcera, que nos dice se ha hecho al darse un golpe contra una mesita en casa. Observamos también que tiene las extremidades inferiores edematizadas. En la historia clínica vemos que tiene insuficiencia cardiaca y diabetes tipo I diagnosticada hace 10 años.
1.1 Datos clínicos:
El paciente no tiene alergias conocidas. No tiene antecedentes familiares de interés. Diariamente lleva en su domicilio con ayuda de su mujer e hijos un control de la glucemia. Lleva insulina de acción rápida. También lleva Nolotil a demanda, por unos dolores que refiere tener desde hace tiempo en la espalda.
Tiene una herida en la espinilla de la pierna izquierda debido a un golpe con la esquina de una mesilla de su casa. La lleva tapada con un apósito.
Tiene también insuficiencia cardiaca.
1.2 Exploración física.
Temperatura: 35.8ºC.
TA: 128/70 mmHg.
FC: 68 lpm.
Saturación: 96 con gafas nasales al 2%.
Peso: 85 kg.
Altura: 168cm.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1.Respirar normalmente.
Este patrón, se encuentra alterado debido a la neumonía que ha adquirido. Tiene una saturación más baja de lo que la tiene normalmente.
En el hospital, le han puesto un tratamiento con Hudson, y gafas nasales para su mejoría. Diariamente va bastante justito de saturación, pero hasta ahora había aguantado sin oxigenoterapia. SatO2 sin oxigenoterapia: 90
Con las gafas nasales a 2 litros, 95.
2. Comer y beber adecuadamente.
Come y bebe sin problema. Lleva dentadura. No necesita espesantes para beber agua.
3. Eliminar los desechos corporales.
Es continente. En el ingreso nos comenta que orina poca cantidad.
4.Moverse y mantener una buena postura.
El paciente tiene movilidad reducida, si anda durante un rato, se fatiga y tiene que parar. La familia nos dice que se pega casi todos los días en el sofá sin moverse.
5.Dormir y descansar.
El paciente refiere padecer insomnio a causa de los dolores de espalda.
6. Vestirse y desvestirse.
El paciente es semiautónomo.
7.Temperatura.
En el momento del ingreso presenta una temperatura normal. 35.8ºC.
8. Mantener el cuerpo limpio.
Le ayudan a ducharse, pero en las demás tareas del aseo es independiente, es decir, él se afeita, se lava la cara, los dientes y se peina. En su casa disponen de una bañera con una silla para él. Y suele ducharse cuando va la hija y le ayuda.
9. Prevenir los peligros ambientales.
No tiene alergias.
No suele beber, pero de vez en cuando sí que se toma un carajillo después de las comidas. Los hijos nos confirman que no es algo habitual.
Es exfumador desde hace 14 años.
10.Comunicarse.
Nos entiende, y se hace entender. Es un poco arisco con nosotros, no le hace gracia estar en el hospital.
11. Vivir según las creencias.
Dice ser católico. Ve la misa, los domingos por la tv.
12. Trabajo satisfactorio.
El paciente es pensionista. Tiene una buena situación económica.
13. Ocio y acciones recreativas.
Tiene la televisión como método de entretenimiento.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.
Es negativo. No parece que quiera aconsejar sobre medidas orientadas a la mejora de su estado.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Diagnósticos Seleccionados (NANDA).
[00023] Retención urinaria PRINCIPAL.
Definición: Vaciado incompleto de la vejiga.
Dominio 3: Eliminación e Intercambio / Clase 1: Función urinaria.
Manifestado por:
• Ausencia de diuresis.
[00032] Patrón respiratorio ineficaz PRINCIPAL.
Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
Dominio 4: Actividad/Reposo / Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.
Manifestado por:
• Disnea.
[00035] Riesgo de lesión PRINCIPAL.
Definición: Vulnerable a sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona, que puede comprometer la salud.
Dominio 11: Seguridad/Protección / Clase 2: Lesión física.
Relacionado con:
• Alteración del funcionamiento psicomotor.
PLANIFICACIÓN
Plan de Cuidados.
Diagnóstico (NANDA).
[00023] Retención urinaria.
Características y Factores.
Ausencia de diuresis.
Resultado (NOC).
[0113] ENVEJECIMIENTO FÍSICO.
Indicadores Inicial Diana Tiempo.
Estado cognitivo. 4 4 4 Días.
Intervención (NIC).
[0224] TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD ARTICULAR.
Actividades.
Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.
Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
Intervención (NIC).
[4050] MANEJO DEL RIESGO CARDÍACO.
Actividades.
Detectar si el paciente presenta conductas de riesgo asociadas con complicaciones cardíacas (p. ej., tabaquismo, obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, antecedentes de complicaciones cardíacas previas, antecedentes familiares de dichas complicaciones).
Instruir al paciente y la familia sobre los tratamientos destinados a reducir el riesgo cardíaco (p. ej., fármacos, monitorización de la presión arterial, restricciones de líquidos y de alcohol, rehabilitación cardíaca).
Resultado (NOC).
Indicadores Inicial Diana Tiempo
Patrón de eliminación. 2 2 2 días.
Ingesta de líquidos. 3 4 4 días.
Media NOC: 1.5 Media NOC: 2.0
[0503] ELIMINACIÓN URINARIA.
Intervención (NIC).
[0580] SONDAJE VESICAL.
Actividades.
Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje.
Asegurarse de que la sonda se retira en cuanto esté indicado según la afección del paciente.
Intervención (NIC).
[0620] CUIDADOS DE LA RETENCIÓN URINARIA.
Actividades.
Insertar una sonda urinaria, según corresponda.
Enseñar al paciente/familia a registrar la diuresis, según corresponda.
Diagnóstico (NANDA)
[00032] Patrón respiratorio ineficaz.
Características y Factores.
Disnea.
Resultado (NOC).
[0402] ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO.
Indicadores Inicial Diana Tiempo
Hallazgos en la radiografía de tórax. 1 4 4 días.
Intervención (NIC).
[2080] MANEJO DE LÍQUIDOS/ELECTRÓLITOS.
Actividades.
Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
Resultado (NOC).
[0415] ESTADO RESPIRATORIO.
Indicadores Inicial Diana Tiempo
Saturación de oxígeno. 1 3 3 dias.
Media NOC: 1.0 Media NOC: 3.0
Intervención (NIC).
[3320] OXIGENOTERAPIA.
Actividades.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Consultar con otros profesionales sanitarios acerca del uso de oxígeno suplementario durante períodos de actividad y/o sueño.
Diagnóstico (NANDA).
[00035] Riesgo de lesión.
Características y Factores.
Alteración del funcionamiento psicomotor.
Resultado (NOC).
[0208] MOVILIDAD.
Indicadores Inicial Diana Tiempo
Se mueve con facilidad. 2 3 0 días
Media NOC: 2.0 Meda noc: 3.0
Intervención (NIC).
[0200] FOMENTO DEL EJERCICIO.
Actividades.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Intervención (NIC).
[0221] TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACIÓN.
Actividades.
Vestir al paciente con prendas cómodas.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
Animar al paciente a que esté «levantado según le apetezca», si es apropiado.
Resultado (NOC).
Indicadores Inicial Diana Tiempo
Arrastre de los pies. 3 3 0 días.
Media NOC: 3.0 Media NOC: 3.0
[0222] MARCHA.
Resultado (NOC).
[0313] NIVEL DE AUTOCUIDADO.
Indicadores Inicial Diana Tiempo
Mantiene la higiene personal. 5 5 0 días.
Media NOC: 5.0 Media NOC: 5.0
Intervención (NIC).
[1801] AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE.
Actividades.
Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
EJECUCIÓN
Se ponen en marcha los objetivos.
Comenzamos por la cura de la pequeña úlcera, que se cura con un poco de betadine, y un alevyn de los pequeños.
Tiene pautado un antibiótico de amplio espectro para la neumonía, se lo ponemos a las horas pautadas.
Le ponemos también oxigenoterapia a ratos a 2 litros. Y tiene también en el tratamiento un Hudson (Atrovent y Pulmicort) en desayuno, comida y cena.
Hacemos un control de las glucemias también en desayuno, comida y cena. Según las cifras que salgan le ponemos NOVORAPID. Este paciente tiene PIR2. Las suele tener controladas.
Le ponemos una sonda vesical para controlar la diuresis debido a la edematización de los miembros inferiores. Controlamos la ingesta de líquidos, y vamos haciendo educación para la salud de cara al alta. Se controla el peso cada dos días, precisamente por la retención de líquidos que puede tener.
Le pautan furosemida, y nosotras se lo vamos administrando según le toca.
Cuando ingresó este paciente, le realizamos un Norton y un Downton.
Tiene un Norton de 12, es decir, es un paciente con riesgo medio o evidente.
El Downton le sale de 3, así que también tiene riesgo medio.
EVALUACIÓN
Al alta, tiene la herida curada. Ese objetivo se ha cumplido, podría haberse puesto peor, ya que tiene el inconveniente de ser diabético.
Se han seguido manteniendo bien las glucemias.
Hemos conseguido que le baje la edematización de las piernas con diuréticos. Y al alta ya no tiene retención, y le retiramos la sonda.
Con los antibióticos y los broncodilatadores se ha conseguido que se vaya la neumonía por la que ingresó.
Ha sido muy importante por parte del personal de enfermería la labor de educación para la salud que se le hizo antes del alta, se le comentó que tiene que intentar llevar una vida normal, que puede pasear e ir un rato al bar con los amigos si le apetece. Que puede valorar con el médico de cabecera la oxigenoterapia domiciliaria si lo ve necesario porque al no llevarla se limita a la hora de hacer cosas porque se fatiga.
Se le explica la dieta que debe de llevar baja en sodio debido a la insuficiencia cardiaca. También se le explica la importancia de pesarse todos o casi todos los días por las retenciones urinarias que tiene, y que además debe de vigilar el estado de sus extremidades por si se hinchasen, y que en ese caso debe de acudir o bien al centro de salud o bien al servicio de urgencias.
BIBLIOGRAFÍA
- Heridas y lesiones: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 15 de julio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/woundsandinjuries.html
- Úlceras: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 15 de julio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003228.htm
- NNNConsult [Internet]. Zaragoza: Elsevier [actualizado 2014; citado 15 de julio de 2024]. En http://www.nnnconsult.com/
