Abordaje integral de una lesión por presión.

AUTORES

1. Miriam Navas Monzón. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Diplomada en Enfermería. Universidad de Zaragoza.
2. Esther Anton Esteban. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Graduada. Universidad de Zaragoza.
3. Ana Pascual Macaya. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza.
4. Israel Pedraza García. Enfermero Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Diplomado en Enfermería. Universidad CEU Cardenal Herrera.
5. María Berta Royo Caballero. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza.
6. Laura Chinchilla Moliner. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza.

RESUMEN

La presencia de lesiones por presión influye de forma negativa en la calidad de vida de las personas que las padecen, en su entorno y en el sistema sanitario. Su prevalencia en España ha aumentado sustancialmente entre los pacientes institucionalizados y grandes dependientes. La enfermería es clave en su prevención, así como en su abordaje, siendo imprescindible la aplicación de un tratamiento de forma integral donde se tenga en cuenta al paciente de forma holística. Por ello, el profesional enfermero debe reunir los conocimientos y habilidades adecuados para su correcto abordaje de forma integral, abarcando el ámbito biológico, psicológico y social.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, atención de enfermería, prevalencia, prevención primaria.

ABSTRACT

The presence of pressure injuries negatively influences the quality of life of people who suffer from them, their environment and the health system. Its prevalence in Spain has increased substantially among institutionalized patients and large dependents. Nursing is the key in its prevention as well as in its approach, making it essential to apply a comprehensive treatment where the patient is taken into account holistically. For this reason, the nursing professional must gather the adequate knowledge and skills for its correct approach in an integral way, covering the biological, psychological and social fields.

KEY WORDS

Pressure ulcer, nursing care, prevalence, primary prevention.

DESARROLLO DEL TEMA

Las lesiones por presión (LPP) se definen como: “Una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla”¹. Son lesiones que pueden afectar a epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo, músculo, e incluso hueso. En función del daño tisular se clasifican en distintas categorías: I o “eritema no blanqueante», II o «úlcera de espesor parcial», III o «pérdida total del grosor de la piel» y IV o «pérdida total del espesor de los tejidos»².

Las LPP se presentan como un problema sociosanitario que afecta de forma integral a los pacientes que las padecen. En España, los resultados del quinto Estudio Nacional de Prevalencia desarrollado por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) en 2018 indican que, en atención hospitalaria, la prevalencia de LPP asciende al 7’0% en pacientes hospitalizados. Las unidades con prevalencias más altas fueron: cuidados paliativos (16,7%), UCI (14,9%) y unidades posquirúrgicas y reanimación (14,0%)¹. Este estudio recoge datos sobre la prevalencia de este tipo de lesiones en hospitales de diferentes países siendo cifras mucho más elevadas que las observadas a nivel nacional. Cabe destacar que la mayoría de las lesiones son de origen nosocomial, producidas en hospitales o residencias de mayores, siendo muchas de ellas prevenibles en cualquier caso por el personal sanitario. Diferentes estudios nacionales sobre efectos adversos, como los estudios ENEAS (Estudio nacional de eventos adversos relacionados con la hospitalización)³, APEAS (Estudio nacional sobre seguridad del paciente en atención primaria)⁴ y EARCAS (Estudio nacional de efectos adversos en centros sociosanitarios)⁵, ponen de manifiesto que la mitad de los efectos adversos, entre ellos las LPP, podrían ser evitables si se implementaran estrategias de uso de guías de práctica clínica con recomendaciones basadas en la evidencia.

Las LPP suponen importantes costes tanto para el paciente y sus familias como para los sistemas sanitarios. Pueden provocar un aumento de la mortalidad y una mayor duración de las estancias hospitalarias lo que supone una carga económica para los sistemas de salud. Los costes hospitalarios en pacientes con úlceras por presión son más del doble que los que carecen de ellas viéndose reflejado en el informe “Estadística de gasto sanitario público 2014”. El coste total de tratamiento de las úlceras por presión en España, en un año, es aproximadamente de 461 millones de euros⁶.

Los costes de medidas generales de prevención de las LPP frente al tratamiento de estas demuestran que la prevención de las LPP es mucho más rentable que su tratamiento⁷. Varios estudios demuestran que el coste económico de la prevención de las LPP es muy inferior al del tratamiento de estas úlceras una vez que han aparecido^7,8,9. Entre ellos, Pancorbo-Hidalgo y García-Fernández estimaron que el coste medio por paciente del protocolo preventivo fue de 21,76 € para una estancia de 15,7 días, siendo el coste medio por paciente y día de 1,38 €⁸. Estos resultados sugieren una mayor eficiencia económica del enfoque preventivo frente al curativo una vez que la úlcera ha aparecido.

El papel de la enfermería resulta fundamental en la prevención de las LPP en personas potencialmente de riesgo. Una de las principales herramientas en la determinación del riesgo de formación de úlceras por presión son las distintas escalas que valoran el riesgo de padecerlas por el paciente en un determinado momento. Las más usadas y reconocidas a nivel nacional son la escala de Norton y la escala de Braden. Según la evidencia la escala Braden es la más adecuada para valorar el riesgo, debido a su mayor capacidad de predicción y mejor balance sensibilidad/especificidad^10,11. Sin embargo, se recomienda completar la valoración con la observación de otros factores de riesgo. Se han estudiado determinados factores predisponentes asociados a la presencia de LPP¹²:

• Fisiopatológicos:
• Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
• Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, éxtasis venoso, trastornos cardiopulmonares.
• Deficiencias nutricionales por defecto o por exceso: delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.
• Trastornos inmunológicos: cáncer, sepsis.
• Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.
• Deficiencias motoras: paresia, parálisis.
• Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa.
• Alteración de la eliminación urinaria y/o intestinal.
• Edad: mayores de 70 años.
• Derivados del tratamiento:
• Inmovilidad impuesta como resultado de determinadas alternativas terapéuticas: tratamientos o fármacos que tienen acción inmunosupresora: radioterapia, corticoides, citostáticos, sedantes (benzodiacepinas) y otros.
• Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: vesical, nasogástrico y otros.
• Uso de prótesis bucal con deficiencias técnicas o funcionales.
• Situacionales:
• Inmovilidad.
• Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama y objetos que provoquen rozaduras.
• Del desarrollo:
• Ancianos: sistemas de absorción, alteraciones tróficas de la piel.
• Derivados del entorno:
• Falta de orientación sanitaria a pacientes y familiares.
• Insuficientes cuidados preventivos por parte del equipo de salud.

Según el resultado obtenido en la valoración del riesgo de LPP, el personal de enfermería deberá reevaluar al paciente en función de los cambios observados en su estado clínico y de las intervenciones terapéuticas aplicadas durante su estancia hospitalaria.

Actualmente existen protocolos estandarizados utilizados en la prevención de las LPP a nivel hospitalario. Las intervenciones de enfermería aplicadas para la prevención de las LPP en el paciente hospitalizado son seleccionadas en función de los factores de riesgos identificados en la valoración. El personal de enfermería deberá personalizar los cuidados en función de las necesidades de cada paciente y su situación cambiante a lo largo del tiempo, con el fin de conformar un plan de cuidados individualizado que sea lo más eficiente posible.

Según los datos anteriormente expuestos, las LPP resultan económicamente costosas para el sistema sanitario. Sin embargo, aún es más notable la repercusión sobre las personas que las padecen. Estas lesiones, especialmente las de categoría III y IV, afectan de forma global a la calidad de vida de la persona, viéndose alteradas las esferas físicas, psíquica y social¹³. Diferentes investigaciones publicadas sobre calidad de vida en pacientes con LPP ponen de manifiesto la gran repercusión sobre la persona como un ser biopsicosocial¹⁴. Se pueden observar alteraciones a nivel físico como limitación de la movilidad lo que influirá sustancialmente en la realización de las actividades básicas de la vida diaria, siendo necesaria en numerosos casos la ayuda de un cuidador principal. A nivel emocional la aparición de LPP precisa de un afrontamiento inicial debido a los síntomas físicos presentes y a la modificación de la forma de vida del paciente. Igualmente pueden aparecer sentimientos de tristeza, desánimo, frustración, ansiedad, inquietud, incertidumbre, desesperanza, temor, incomprensión y baja autoestima. La presencia de dolor persistente es habitual, siendo un factor determinante en la alteración del estado de ánimo por lo que se debe tener en consideración especial su valoración y tratamiento precoz. Por último, a nivel social las LPP precisan a menudo de un ingreso hospitalario separando a la persona que las padece de su entorno habitual lo que puede provocar un aislamiento social, incluso en el caso en el que el tratamiento se reciba de forma domiciliaria.

Tradicionalmente el abordaje terapéutico de las LPP se ha realizado desde un enfoque biomédico tratando la lesión como un problema estrictamente biológico, es decir, limitando su causalidad a una cuestión fisicoquímica. Los aspectos psicológicos, sociales o ambientales del paciente han sido obviados en favor de un diagnóstico y tratamiento centrados en elementos objetivos y cuantificables. Desde este punto de vista, la repercusión emocional, pese a estar descrita en la bibliografía y quedar patente en distintos estudios¹⁴, se ha eludido de forma sistemática en los planes de cuidados.

Por ello es necesario adquirir una práctica enfermera holística, multidimensional e integradora que considere a la persona como un ser biopsicosocial. El abordaje de las LPP debería incluir medidas que favorezcan la cicatrización, mejoras en la sensación de confort de la persona, alivio del dolor en caso de que lo hubiera, atención psicológica y facilitación de la adaptación sociofamiliar. Este tratamiento holístico de las LPP se podría desarrollar a nivel multidisciplinar incluyendo profesionales de la salud de diferentes ámbitos como personal de enfermería, psicología o trabajo social.

BIBLIOGRAFÍA

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2. García-Férnandez FP, Soldevilla-Agreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL, Verdú-Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nºII. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2014.
3. Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la Hospitalización Sanitaria. ENEAS 2005. Informe febrero 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
4. Estudio APEAS. Estudio sobre la Seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
5. Estudio EARCAS. Eventos Adversos en Residencias y Centros Asistenciales Sociosanitarios EARCAS 2011. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011.
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