Trabajo monográfico: manejo del paciente quemado

 

AUTORES

1. Ana María Barceló Labuena. Servicio Aragonés Salud. Enfermera de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Joaquín Juste Giménez. Servicio Aragonés Salud. Enfermero 061. Aragón.
3. Miriam Artal Rillo. Servicio Aragonés Salud. Enfermera Quirófano Materno Infantil Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. María García Magán. Servicio Aragonés Salud. Enfermera en el Instituto de Evaluaciones Médicas IDEM.
5. Nuria Durán Artigas. Servicio Aragonés Salud. Enfermera Cardiología/Cirugía cardiaca Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Elias Rafael Herrera Ruiz. Servicio Aragonés Salud. Enfermero Medicina Interna Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Una quemadura es una lesión en la piel o en otros tejidos del cuerpo que se produce debido a la exposición a una fuente de calor, radiación, productos químicos, electricidad o fricción. Otro tipo de quemaduras sería la ocasionada por inhalación de humo o partículas tóxicas. Se producen como resultado a un traumatismo que desnaturaliza las proteínas tisulares y destruye los tejidos.

La mayoría de las quemaduras suelen ser accidentales, además de ser potencialmente mortales en relación a su profundidad y extensión.

La etiología de la quemadura, la extensión y la profundidad, junto a las lesiones asociadas y la edad del paciente, van a determinar la gravedad del paciente con quemaduras.

Las quemaduras no fatales son una de las principales causas de morbilidad, que incluye hospitalización prolongada, desfiguración y discapacidad, lo que suele generar estigmatización y rechazo.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, tratamiento, enfermería, cuidados.

ABSTRACT

Burn is an injury to the skin or another body tissues that appears to exposure to a source of heat, radiation, chemicals, electricity, or friction. Another type of burn would be caused by inhalation smoke or toxic particles. It is a result of trauma that denatures tissue proteins and destroys tissues.

Most burns are usually accidental, also potentially dangerous in relation to their depth and extent.

The etiology of the burn, the extent and depth, together with the associated injuries and the age of the patient, will determine the severity of the burn patient.

Non fatal burns are a leading cause of morbidity, including prolonged hospitalization, disfigurement and disability, often resulting in stigmatization and rejection.

KEY WORDS

Burns, treatment. nursing, healthcare.

INTRODUCCIÓN

Según la OMS, las quemaduras constituyen un problema de salud pública a nivel mundial y provocan alrededor de 180.000 muertes al año, de las cuales la mayoría se produce en los países de renta per cápita media y baja. Sin embargo, en países con un ingreso alto, las tasas de muertes por quemaduras han ido disminuyendo además de presentar una tasa de mortalidad infantil siete veces menor que en países de bajo y mediano ingreso.

La mortalidad de los grandes quemados ha disminuido en los últimos años gracias a los avances terapéuticos como son la fluidoterapia, tratamiento quirúrgico, soporte nutricional efectivo, prevención y control de la infección^1,2.

El paciente quemado es un paciente crítico y complejo en el que pueden verse comprometidos directa o indirectamente todos los sistemas del organismo y cuya atención puede suponer una gran carga psicológica al personal.

Aunque existe un gran equipo multidisciplinar trabajando en conjunto, es importante conocer el gran papel que desempeña enfermería en una unidad de quemados ya que va a ser la primera en identificar cambios en las condiciones del enfermo e iniciar las medidas apropiadas y es quien permanece más cerca y más tiempo con el paciente³.

Las quemaduras más frecuentes son las producidas por llamas, seguidas de las escaldaduras. Son más abundantes las quemaduras en el sexo masculino y edades comprendidas entre 20-40 años. Predominan los accidentes domésticos siguiéndole los laborales, teniendo en cuenta que el porcentaje de quemaduras prevenibles es del 80%⁴.

El pronóstico de las quemaduras dependerá de varios factores. (Tabla 1).

Es muy importante que el personal sea consciente del tipo de paciente con el que está tratando, puesto que en ocasiones puede generar frustración no conseguir los objetivos a pesar de todo el trabajo. Hay que tener en cuenta la importancia de la comunicación y, sobre todo, de la no verbal ya que van a ser generalmente pacientes sedados, intubados, donde la enfermería únicamente cuenta con este recurso para obtener información acerca de su estado. De la misma manera, cuando están conscientes, es igual de importante transmitirles todo el apoyo necesario para afrontar esta nueva situación.

El papel de enfermería abarca todos los aspectos del paciente, ya que realiza una visión completa de este, desde el momento del ingreso hasta la reinserción del paciente en la sociedad. Es muy importante el apoyo, ya que va a suponer una alteración muy grave de las esferas biopsicosociales y familiares⁵.

 

OBJETIVOS

Objetivo principal:

-Conocer la etiología y desarrollo de las quemaduras y cómo enfrentarse a ellas de una manera profesional.

Objetivo específico:

-Aumentar la conciencia pública sobre los riesgos y las causas subyacentes. La educación acerca de las situaciones y prácticas que pueden causar quemaduras es fundamental para prevenir accidentes. Esto puede incluir información sobre cómo manejar líquidos calientes, evitar la exposición al sol sin protección, o el uso seguro de productos químicos en el hogar.

-Comprender las diferentes categorías.

-Tener una visión más cercana de la situación del paciente para hacernos más humanos y poder comprender mejor sus sentimientos, abarcando así el ámbito psicosocial.

 

DESARROLLO

CLASIFICACIÓN:

-Según la causa que origine la quemadura encontramos diferentes tipos de quemaduras:

Causas térmicas:

• Quemaduras por calor: incluyen escaldaduras por líquidos calientes, quemaduras por fuego, llamas, vapor y objetos calientes.
• Quemaduras por frío: se producen por exposición a temperaturas extremadamente bajas, como congelación.
• Causas químicas: resultan de la exposición a sustancias químicas corrosivas, como ácidos o bases fuertes, que dañan la piel y los tejidos subyacentes.

 

Causas eléctricas: ocurren cuando una corriente eléctrica pasa a través del cuerpo, causando daños en los tejidos y, a menudo, quemaduras en los puntos de entrada y salida de la corriente.

Causas radiológicas: exposición a radiación ionizante, como rayos X o radioterapia, que puede dañar la piel y los tejidos subyacentes.

Causas de fricción: provocadas por la fricción continua de la piel contra una superficie, lo que puede generar calor y daño a la piel, como en las quemaduras de abrasión.

La gravedad de una quemadura y su tratamiento dependerán en gran medida de la causa y del agente involucrado, así como de la extensión y profundidad de la lesión. El conocimiento de la etiología es fundamental para evaluar y manejar adecuadamente las quemaduras⁶. Debemos conocer las diferentes capas de la piel para evaluar la profundidad y extensión y así poder diagnosticar correctamente cuál es el grado de la quemadura. (Imagen 1).

-Según profundidad de la quemadura (Tabla 2).

-Según la extensión de las quemaduras.

El primer paso de la evaluación de una quemadura es determinar el grado de la quemadura. Esto significa comprobar hasta dónde llega la quemadura en la piel.

El segundo paso de una evaluación de quemaduras estima la cantidad de cuerpo quemado. Esta estimación es un porcentaje del área de superficie corporal total quemada (SCTQ) de la persona que tiene quemaduras de segundo grado o más profundas. Las quemaduras de primer grado no están incluidas en esta estimación⁷.

Existen múltiples normogramas para calcular el tanto por ciento de SCQ (ANEXO I), como son:

• El método de superficie palmar o regla de la palma de la mano.
• Regla Wallace «regla de los nueves».
• Normograma de Lund y Browder.

 

Existe una regla que mide el porcentaje de mortalidad de las quemaduras:

-REGLA DE BEAUX: edad + % SCTQ.

• ≥100% mortalidad muy elevada.
• ≥75% mortalidad próxima al 50%.

 

TRATAMIENTO:

La manera más simple y precisa de esclarecer la fisiopatología de las quemaduras, consiste en dividir la evolución en:

-Periodo de reanimación: 0-36 horas.

-Periodo postreanimación: 2-5 días.

-Periodo de inflamación-infección: dura desde el 6º día hasta el cierre de heridas.

Los pacientes quemados presentan una serie de patologías que son inherentes a las lesiones sufridas y que generalmente complica su evolución. Entre las principales se encuentran:

• Pérdida de fluidos intravasculares: esta pérdida puede ser muy significativa y causar hipovolemia y mala perfusión tisular que en ocasiones colabora con la depresión miocárdica que sufren los pacientes quemados.
• Insuficiencia respiratoria: suele ser por obstrucción de vía aérea superior en pacientes que sufren quemaduras faciales profundas o cervicales circunferenciales, por lesiones térmicas supraglóticas (que provocan edema de la vía aérea superior) o por situaciones de bajo nivel de conciencia (generalmente relacionadas con el síndrome de inhalación)

 

Otra causa de insuficiencia respiratoria precoz es el síndrome de inhalación de humo caliente que debe sospecharse cuando el accidente ha tenido lugar en un espacio cerrado y son evidentes las quemaduras faciales (la quemadura de las vibrisas nasales son muy indicativas de inhalación) o el paciente presenta tos, secreciones carbonáceas, ronquera, afonía, estridor y/o sibilancias.

• Síndromes compartimentales: las quemaduras disminuyen la distensibilidad de la piel dado que se crean escaras que unidas al edema por aumento de la permeabilidad que produce en estos pacientes, puede conducir a la producción de síndromes compartimentales. Esto se ve favorecido sobre todo por la presencia de quemaduras circulares en miembros o muy extensas en tórax y abdomen. Los síndromes compartimentales en las extremidades disminuyen el flujo sanguíneo en zonas distales. En tórax dificultan la ventilación del paciente conectado a ventilación mecánica y en el abdomen el aumento de presión disminuye la perfusión de diferentes órganos produciendo su disfunción. En estos casos puede ser necesario realizar escarotomías e incluso fasciotomías para liberar este aumento de presión y evitar mayores complicaciones.
• SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémico), SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo), sepsis (de origen cutáneo o no) que empeoran el pronóstico vital del paciente^8,9.

 

MANEJO DE LA HERIDA:

Tras la evaluación y estabilización inicial (ABCDE) del paciente quemado se procede a la evaluación del tamaño y profundidad de las heridas.

Los pilares básicos para obtener unos buenos resultados en el tratamiento de un gran quemado radican en realizar un correcto desbridamiento de la escara o quemadura, hasta llegar a un lecho sano y viable, para posteriormente aplicar la cobertura oportuna. Es importante que los grandes quemados permanezcan en un ambiente cálido (de unos 30º) para evitar la aparición de hipotermia severa¹⁰.

1- DESBRIDAMIENTO

El desbridamiento de una herida es la eliminación del tejido desvitalizado que impide la su buena cicatrización y regeneración siendo este generalmente necrótico o esfacelado. Además de actuar como barrera mecánica frente a la cicatrización, favorece el crecimiento bacteriano.

Los principales tipos de desbridamiento son:

• Autolítico: es el que se produce a través de las propias enzimas y células del propio organismo de forma natural ante una agresión. Los fagocitos, junto a los macrófagos y las enzimas proteolíticas, son partícipes en este tipo de desbridamiento que se fomenta en un ambiente húmedo.
• Enzimático: es aquel que se produce a través de la utilización de enzimas exógenas, que actúan sinérgicamente con las endógenas destruyendo este tipo de tejidos. El principal fármaco utilizado en quemaduras como desbridante enzimático es la colagenasa. Su acción se potencia con ambiente húmedo. Hay que proteger la zona perilesional porque puede causar irritación y hay que tener en cuenta que interacciona con jabones y antisépticos.
• Quirúrgico: es el más utilizado en este tipo de pacientes ya que es el único tratamiento cuando una quemadura daña los tejidos de manera irreversible. Un tratamiento quirúrgico precoz y posterior cobertura cutánea, está demostrado que aumenta la supervivencia del paciente.

 

2- COBERTURA:

Es la aplicación de un tejido biológico o sintético sobre la zona desbridada. Esta cobertura, puede ser definitiva o temporal. Es necesario contar con un mínimo de piel sana para poder realizar la cobertura definitiva, mediante injertos, de la SCQ. En el paciente gran quemado, esta disponibilidad de piel, es complicada, condicionando en ocasiones, su viabilidad.

El único injerto definitivo es la piel del paciente. Los demás actuarán como apósitos temporales. Las zonas de primera elección son glúteos, abdomen y muslos, por ser zonas extensas, de rápida curación y de poco impacto estético, aunque valdría cualquier otra zona excepto cara y manos. El paciente será intervenido quirúrgicamente cuando esté estable hemodinámicamente. Es importante tener en cuenta que, no se debe de eliminar más del 30% de superficie corporal incluyendo zona donante^11,12.

 

CURAS:

La cura de una quemadura es parte fundamental de los cuidados que la enfermería proporciona al paciente quemado.

Como tratamiento inicial, se llevará a cabo un enfriamiento con suero salino, nunca a menos de 8º de Tº; cubrir con compresas o apósitos no adherentes protegiendo, aislando y evitando la pérdida de temperatura de la zona. En caso de que haya quemadura química, es necesario irrigar la zona para eliminar el agente causal.

En el caso de que presente ampollas, estas no se pincharán, ya que aumenta el riesgo de infección de la zona. Sí se retirarán las que ya estén rotas.

Es importante diferenciar los cuatro tipos de zonas que pueden tener estos pacientes, ya que según el tipo del que hablemos, el lavado se realizará de una forma u otra.

Las áreas afectadas pueden dejarse al aire mediante una cura expositiva, o ser cubiertas mediante apósitos impregnados en agentes de acción tópica y ferulizadas mediante una cura oclusiva.

El autoinjerto será:

• Espesor parcial: epidermis y parte de la dermis.
• Espesor total: epidermis y toda la dermis.

 

Las regiones facial y genital son habitualmente tratadas mediante curas expositivas. El resto, especialmente si hay afectación articular, se tratan mediante curas oclusivas.

Entre los apósitos más utilizados en la unidad encontramos, los de poliuretano, hidrogeles, hidrocoloides, alginatos, hidrocelulares y apósitos vaselinados, junto con pomadas antimicrobianas. (Tabla 3)

Por último, se protegerá con un vendaje, nunca compresivos para permitir la expansión. Además, los miembros deben estar elevados para prevenir la aparición de edema y favorecer el retorno venoso. La aplicación de agentes tópicos se recomienda cuando existe riesgo de sepsis, no están indicadas en las quemaduras superficiales o de escasa extensión. Estos agentes deben tener un espectro antibacteriano suficiente, no alterar el equilibrio hidroelectrolítico, poseer una adecuada penetración y carecer de efectos secundarios¹³.

Otras medidas terapéuticas a realizar son:

1. Protección gástrica: se debe colocar SNG a pacientes con quemadura superior al 25% SCT, para evitar náuseas y vómitos y ayudar a la resolución del íleo. También se ayudará a evitar úlceras de estrés (úlceras de curling).

2. Administrar profilaxis antitetánica sistemática en todo gran quemado.

3. Sedación y analgesia: siempre administrados por vía intravenosa según las necesidades de cada paciente.

4. La antibioterapia sistémica no está indicada como profilaxis. Sólo debe utilizarse cuando existe evidencia de infección

 

BIBLIOGRAFÍA

1. 1-Quemaduras. Qué es una quemadura. [Internet]. www.who.int. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/burns
2. 2-Ministerio de Sanidad. Centro de referencia. (Internet) Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/CentrosDeReferencia/docs/Fesp/Fesp1.pdf
3. 3-Dr. Cristián Arriagada i. Manejo multidisciplinario del gran quemado. Chile [Rev. MED. CLIN. CONDES; 27(1) 38-41].
4. 4– Lorenzo Tapia F. Cuidados Enfermeros en la Unidad de Quemados. 2ª ed. Málaga: Editorial Vértice.
5. 5- Callejas A, Cuadrado C, Peña A, Díez MJ. Cuidados psicosociales de enfermería en el paciente gran quemado. Rev ROL Enferm.; 37(2): 131-136.
6. 6- García del pozo JA, Aragón Martínez MJ. Quemaduras. Offarm [Internet]. 1;26(2):54–64. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-quemaduras-13099398
7. Evaluación de quemaduras: Prueba de laboratorio de MedlinePlus [Internet]. medlineplus.gov. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/pruebas-de-laboratorio/evaluacion-de-quemaduras/
8. Ramírez CE, Ramírez B. CE, González LF, Ramírez N, Vélez K. Fisiopatología del paciente quemado. Revista de la Universidad Industrial de Santander Salud [Internet]. 1;42(1):55–65. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-08072010000100007
9. 9- Damien Wilson Carter. Inhalación de humo [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. Manuales MSD; 2022. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/lesiones-y-envenenamientos/quemaduras/inhalaci%C3%B3n-de-humo
10. Francisco Pedro García, Fernando Martínez Cuervo et al. Desbridamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas. GNEAUPP. Cantabria. Disponible en:https://es.slideshare.net/lopezcasanova/desbridamiento-de-ulceras-por-presion-y-otras-heridas-cronicas
11. Bueno Fernández CM, Vergara Olivares JM, Bufón Galiana A, Rodríguez Serrano C. Atención al paciente con quemaduras; 24-48. [Internet]. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/quemadur.pdf
12. AdvancedBurnLifeSupport (ABLS) – American BurnAssociation [Internet]. Disponible en: https://ameriburn.org/education/advanced-burn-life-support-abls/
13. Ministerio de salud. Guía clínica. Manejo del paciente gran quemado. (Internet). Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2019/01/GPC_485_Quemados_Junta_Andalucia_completa.pdf

 

ANEXOS

TABLAS

TABLA 1

FACTORES NO MODIFICABLES	FACTORES MODIFICABLES
Extensión y profundidad	Calidad del tratamiento inicial
Edad	Manejo respiratorio	Adecuada resucitación con fluidos
Sexo: menor supervivencia en mujeres
Presencia de daño en la vía aérea por inhalación de humo
Comorbilidades

Fuente: elaboración propia

 

TABLA 2

TIPOS	PROFUNDIDAD	APARIENCIA	SENSACIÓN	RESOLUCIÓN
EPIDÉRMICAS/SUPERFICIALES 1º grado	Epidermis	Enrojecimiento, piel seca.	Dolor, inflamación.	3-6 días
DÉRMICAS SUPERFICIALES 2º grado	Epidermis + dermis superficial	Flictenas, piel húmeda y brillante. Abundante exudado.	Dolorosas, muy sensibles.	7-21 días
DÉRMICAS PROFUNDAS 2º grado	Epidermis + dermis profunda	Ampollas amarillo blancuzco. Piel roja brillante.	Dolorosas según nervios afectados y al presionar.	>21 días. Frecuente el tratamiento quirúrgico.
SUBDÉRMICAS 3º y 4º grado	Todo el espesor de la piel + músculo	Desde blanquecina hasta carbonizada. Sequedad.	Hipoestesia o anestesia.	Tratamiento quirúrgico.

Fuente: elaboración propia

 

TABLA 3

INDICADO	ESPECTRO /ACCCIÓN	SEGURIDAD	DESVENTAJAS
NITRATO DE PLATA AL 0.5 % Quemadura dérmico-profunda y subdérmica. Aplicar antes de formar la escara.	Disminuye la colonización bacteriana. Gram –. Hongos.	No interfiere en la proliferación de la epidermis.	No penetra en la escara. Tiñe de negro la piel Pérdida de electrolitos por la quemadura. Contraindicado en alegría sulfa.
SULFADIAZINA ARGÉNTICA 1% En quemadura dérmico-superficial, dérmico-profunda y subdérmica.	Alivia el dolor. Disminuye la colonización bacteriana	Precisa cura diaria. Fácil aplicación y retirada.	Penetra escasamente en la escara. Produce neutropenia. Causa pseudoescara que precisa desbridamiento. En SCQ>50-60% no inhibe crecimiento bacteriano. Contraindicado en alergia sulfa .
NITRO-FURAZONA En quemadura dérmico-superficial y profunda.	Gram + (Estafilococo áureo)	Favorece epitelización Precisa cura c/48 h. Aplicación y retirada desagradable.	Reacciones alérgicas. Provoca adherencia a la quemadura.
ARGÉNTICA CON NITRATO DE CERIO En quemadura dérmico-profunda y subdérmica	En infecciones bacterianas ya instauradas	Favorece epitelización Precisa cura c/24h Penetra en escara Sensación de calor	Tiñe de negro la piel Produce dolor Contraindicada en SCQ>40% y alergia a sulfa
ACETATO DE MAFENIDA Orejas y nariz. Proliferación bacteriana	Penetra en cartílago	Penetra muy bien en la escara	Es doloroso Inhibe la regeneración epitelial

Fuente: elaboración propia

 

IMAGEN 1

Fuente: imagen descargada de Medline Plus

 

 

SUPERFICIE PALMAR

En los casos que las quemaduras sean parcheadas o ante quemaduras pequeñas, el cálculo de la extensión puede hacerse sabiendo que la palma de la mano representa aproximadamente un 1% de la superficie corporal total. Es un instrumento de valoración rápida para calcular el % de SCTQ. Se toma como referencia a palma de la mano del paciente (dedos juntos y extendidos), la superficie que se pude cubrir de esta manera es el 1% de SCTQ del paciente. Es útil para superficies pequeñas y como herramienta complementaria de la regla de Wallace.⁷

 

REGLA DE WALLACE “REGLA DE LOS NUEVES”

Esta regla se utiliza para cuantificar la extensión de las lesiones en adultos. Consiste en dividir la superficie del cuerpo en áreas equivalentes al 9% de la SCTQ o por múltiplos de 9.Este método ayuda a los profesionales de la salud a estimar rápidamente qué parte del cuerpo se quema en los adultos

Para los niños, la regla de los nueves tiene diferentes estimaciones de superficie. Eso se debe a que las cabezas y los cuerpos de los niños tienen proporciones diferentes a las de los adultos. Por tanto, no debe usarse en niños menores de 14 años. ⁷

 

LUND Y BROWDER

Es la forma más precisa de estimar el porcentaje del cuerpo quemado, especialmente en el caso de los niños. Las proporciones del cuerpo de los niños cambian a medida que crecen, por lo que la tabla tiene diferentes porcentajes para las áreas de la cabeza, el cuello y el cuerpo según la edad del niño. Si se utiliza correctamente es el método más exacto. Se deben obviar las zonas de eritema que son estados iniciales de la quemadura.