AUTORES
- Pilar Tomey Escolano. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Lucía Abanto Ferrando. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Inés Álvarez Álvarez. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Amparo Fandos Vázquez. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Rocío Gallego Maestre. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
- Ana Belén Sierra Fraile. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
RESUMEN
Presentación de un caso clínico en el que un varón de 75 años acude al servicio de Urgencias de su Hospital de referencia por presentar un empeoramiento progresivo de su disnea habitual de 3-4 días de evolución, hasta hacerse de reposo, asociando ortopnea e hinchazón de las extremidades inferiores. Tras valoración y realización de pruebas, se decide ingreso en la planta de Medicina Interna.
Con respecto a la valoración del paciente se ha empleado el modelo de 14 necesidades de Virginia Henderson. Además, se ha utilizado la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) (2021-2023), NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification). El plan de cuidados va dirigido al control de síntomas, vigilar la aparición de signos de alarma indicativos de descompensación de la enfermedad y al mantenimiento de un estilo de vida saludable.
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia cardíaca, disnea, edemas, estilos de vida, cuidados de enfermería.
ABSTRACT
Presentation of a clinical case in which a 75-year-old man went to the Emergency Department of his referral hospital due to a progressive worsening of his usual dyspnea lasting 3-4 days, until he began resting, associating orthopnea and swelling of the joints. lower extremities. After evaluation and tests, it was decided to admit him to the Internal Medicine ward.
Regarding the assessment of the patient, the model of 14 needs of Virginia Henderson has been used. In addition, the NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) (2021-2023), NIC (Nursing interventions classification) and NOC (Nursing outcomes classification) taxonomy have been used.
The care plan is aimed at controlling symptoms, monitoring the appearance of warning signs indicative of decompensation of the disease and maintaining a healthy lifestyle.
KEY WORDS
Heart failure, dyspnea, edema, lifestyles, nursing care.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad crónica en la que el corazón es incapaz de bombear la sangre suficiente para satisfacer las demandas del metabolismo. La IC puede dividirse en cuatro tipos: con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (FEVI < 40%) (IC-FEr), ligeramente reducida (41-49%) (IC-FElr), conservada 50% (IC-FEc) y FEVI mejorada (en pacientes con IC-FEr previa que ahora tienen una FEVI > 40%)1.
Los síntomas principales de esta enfermedad incluyen disnea, sobre todo ortopnea, sensación de cansancio, fatiga, tos o silbidos, hinchazón en las extremidades inferiores, aumento de peso debido a la retención, confusión mental, etc. Las causas más comunes son la hipertensión y la enfermedad de arteria coronaria (CAD), además de la Diabetes Mellitus tipo 2, síndrome metabólico, apnea del sueño, elevado colesterol, hábitos tóxicos…2.
La IC es considerada un problema de salud pública mundial que genera una alta morbilidad y mortalidad y que consume gran cantidad de recursos. Su incidencia se ve incrementada con la edad, alcanzando hasta el 20% de la población de 75 años y más, y es considerada la principal causa de hospitalización en este grupo de edad en los países desarrollados, a causa de la progresión de los síntomas lo que conduce a una mala calidad de vida. Su pronóstico ha ido mejorando en los últimos años, debido a un conocimiento más amplio de su fisiopatología y a un mejor abordaje, siendo fundamental la prevención realizada desde el ámbito de Atención Primaria, destacando como uno de los pilares básicos de su tratamiento el llevar un estilo de vida saludable3,4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 75 años que acude al servicio de Urgencias de su Hospital de referencia por presentar un empeoramiento progresivo de su disnea habitual de 3-4 días de evolución, hasta hacerse de reposo, asociando ortopnea e hinchazón de las extremidades inferiores. En el momento de la valoración, no refiere tos, expectoración ni fiebre los días previos.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración física:
- Tensión arterial: 122/66 mmHg.
- Frecuencia cardiaca: 82 latidos por minuto.
- Saturación de oxígeno: 97% con gafas nasales.
- Buen estado general, alerta, consciente y orientado.
- Ligera disnea en reposo, adecuada mecánica respiratoria.
- Auscultación pulmonar con hipoventilación en bases, sibilantes espiratorios dispersos y crepitantes. Auscultación cardiaca arrítmica, con soplo sistólico. No dolor abdominal, abdomen blando y depresible, globuloso. No hay masas ni megalias. Extremidades inferiores con edemas.
Resumen de pruebas diagnósticas:
- Analítica sanguínea: leucocitos 7700, Hb 12.2, plaquetas 252000, pH 7.4, HCO3 35, CO2 57, glucosa 142 mg/dl, Na 133, N 4.1, NTproBNP 19228, PCR 2.34, urea 25, transaminasas normales, INR 1.28.
- Radiografía de tórax: marcapasos bicameral con extremos distales en cavidades cardiacas derechas. Cardiomegalia. Broncopatía crónica. Aumento de trama alveolo intersticial de predominio en hemitórax derecho con derrame pleural en base ipsilateral, todo ello sugestivo de descompensación de insuficiencia cardiaca.
Antecedentes personales:
- Ex fumador, actualmente refiere tomar alcohol de forma ocasional.
- Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, dislipemia, Diabetes Mellitus tipo 2 insulinodependiente.
- Fibrilación auricular persistente anticoagulada con Apixaban.
- Portador de marcapasos por disfunción sinusal y bloqueo auriculoventricular.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa tipo bronquitis crónica. Portador de oxígeno domiciliario las 24 horas del día. En seguimiento por Neumología por afectación intersticial a estudio.
- Peripielitis bilateral, más extensa y significativa izquierda, con ectasia pielocalicial. No se observan focos sospechosos o accesibles a biopsia.
- Miocardiopatía dilatada isquémica en seguimiento en consultas hospitalarias de insuficiencia cardiaca avanzada.
- Enfermedad de dos vasos (stent en circunfleja, oclusión crónica total de coronaria derecha no tratada.
- Ventrículo Izquierdo ligeramente dilatado, FEVI ligeramente deprimida con asimetrías contráctiles, ventrículo derecho dilatado e hipertrófico. FEVD conservada. Dilatación moderada biauricular.
- Hiponatremia crónica.
- Múltiples ingresos en los últimos 6 meses (4 al año) por insuficiencia cardiaca descompensada junto con reagudización de EPOC.
Tratamiento médico:
- Neparvis 49/51 mg 1 cp en desayuno y cena.
- Atorvastatina/Ezetimiba 80mg/10mg 1 cp en cena.
- Fosamax semanal 70 mg 1 cp c/7 días.
- Paracetamol sobres 1000 mg 1 sob c/12 horas.
- Orfidal 1 mg 1 cp c/24 horas.
- Ventolin 100 mcg/inhal 1 pul c/6 horas.
- Trixeo aerosphere 5/7,2/160 mcg 1 inhal 1 pul c/12 horas.
- Theo-dur 200 mg 1 cp c/12 horas.
Valoración de Enfermería:
Varón de 75 años, vive en domicilio con su esposa, no tiene hijos, pero tiene apoyo familiar de sus hermanos y de sus amigos más cercanos con los que dice tener muy buena relación “me vienen a visitar todas las semanas”.
Exfumador desde hace 5 años y actual consumidor de alcohol, teniendo hace años un consumo de alcohol perjudicial “no voy a dejar de beber, creo que no afecta mucho a mi estado de salud”. Comenta que tiene dificultad para respirar que aparece tanto estando tumbado como al caminar en casa. Aunque le cuesta mucho esfuerzo, es independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
Desde que su enfermedad ha empeorado, apenas tiene apetito, desayuna y cena un café con leche con alguna pasta, y en la comida solo realiza una principal, siendo ésta de muy poca cantidad “desde que me fatigo más, no tengo nada de hambre, y lo que como lo como casi por obligación”. No tiene dificultades en la masticación ni en la deglución.
Su patrón de eliminación intestinal es una vez al día, heces blandas y sin dolor. No obstante, en ocasiones sufre periodos de estreñimiento “voy al baño todos los días, hago muy poca cantidad, pero a veces me es doloroso defecar”. Micciona varias veces al día, orina de color claro y olor normal.
En cuanto a la actividad que realiza, apenas se mueve, va del sofá a la cama y al baño “antes salía todos días de casa por lo menos al bar, pero ahora es imposible, solo de ir del sofá a la cama ya me fatigo”. Es portador de oxigenoterapia domiciliaria las 24 horas del día.
Su patrón habitual de sueño es irregular, dificultad para conciliar el sueño. Alterna momentos de vigilia nocturnos con otros de somnolencia diurna, se queda dormido en el sofá a ratos, a veces de aburrimiento, otras veces se tumba en la cama cuando se fatiga y se queda dormido, por las noches toma medicación para poder descansar algo más, ya que si se nota más fatigado, se pone más nervioso.
Lleva ropa adecuada, aunque refiere fatigarse, no necesita ayuda para vestirse. Aspecto limpio y aseado. En casa se ducha tres veces por semana.
Es católico. Cuando podía salir de casa le gustaba ir a misa, pero ahora ya no va nunca porque no sale de casa.
Durante la entrevista se muestra colaborador y participativo.
Reconoce que antes cuando su enfermedad no estaba en esta fase tan avanzada, en ocasiones no se tomaba la medicación ni seguía las recomendaciones, además de fumar y tomar bebidas alcohólicas en un consumo perjudicial. Actualmente se toma toda la medicación.
Actualmente está jubilado, comenta que ha tenido varios trabajos, siendo el principal como camarero de su propio bar.
Sus aficiones son la cocina y ver partidos de fútbol, además de pasar el rato con su mujer y los amigos que van a su casa a visitarlo.
- Riesgo de caídas: Sí.
- Disnea: Sí.
- Actividades que le producen disnea: desplazarse de la cama al baño (disnea de mínimos refuerzos).
- Oxigenoterapia: Sí. Domiciliaria.
- Autónomo para alimentarse: Sí.
- Dieta habitual: normal sin azúcar.
- Dieta prescrita: normal sin azúcar y sin sal.
- Autónomo en la eliminación: Sí.
- Autónomo en la movilización: Sí.
- Autónomo para vestirse y desvestirse: Sí.
- Autónomo para la higiene/baño: Sí.
- Estado de la piel: Seca y con múltiples heridas de origen arterial y neuropático.
- Escala Downton: 3 (Riesgo alto de caídas).
- Escala Norton: 16 (Riesgo mínimo/sin riesgo. Evaluar cada 7 días).
- Escala Barthel: 100 (Independiente).
- Escala MNA: 19 (Riesgo de malnutrición).
VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respirar normalmente.
M.I: No se observan.
M.D: Ortopnea y aparición de dificultad respiratoria ante mínimos esfuerzos.
DaC: Ex-fumador desde hace 5 años y actual consumidor de alcohol, teniendo desde hace años un consumo de alcohol perjudicial. “No voy a dejar de beber, creo que no afecta mucho a mi estado de salud”. Portador de oxigenoterapia domiciliaria las 24 horas del día.
Comer y beber adecuadamente.
M.I: No tiene dificultad en la masticación y deglución.
M.D: Disminución del apetito por agravamiento de su enfermedad.
DaC: No se observan.
Eliminar por todas las vías corporales
M.I: Micciona varias veces al día con orina clara y de olor normal.
M.D: Deposiciones dolorosas en ocasiones.
DaC: No se observan.
Moverse y mantener posturas adecuadas.
M.I: No se observan.
M.D: Apenas se mueve, va del sofá a la cama y al baño “antes salía todos días de casa por lo menos al bar, pero ahora es imposible, solo de ir del sofá a la cama ya me fatigo”.
DaC: No se observan.
Dormir y descansar adecuadamente.
M.I: No se observan.
M.D: Dificultad para conciliar el sueño. Alterna momentos de vigilia nocturna con otros de somnolencia diurna. Toma medicación para dormir mejor.
DaC: No se observan.
Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
M.I: Lleva ropa adecuada.
M.D: No se observan.
DaC: No se observan.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.
M.I: No se observan.
M.D: No se observan.
DaC: No se observan.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
M.I: Aspecto aseado y limpio. Se asea por sí mismo.
M.D: No se observan.
DaC: En casa se ducha tres veces por semana. En el hospital precisa de ayuda parcial para su higiene. Presenta varias úlceras de origen arterial y neuropático.
Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
M.I: No se observan.
M.D: Riesgo alto de caídas.
DaC: No presenta alergias medicamentosas conocidas. Reconoce que antes cuando su enfermedad no estaba en esta fase tan avanzada, en ocasiones no se tomaba la medicación ni seguía las recomendaciones. Actualmente se toma toda la medicación.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
M.I: Se muestra colaborador durante la entrevista y participativo. Consciente y orientado. Refiere que la relación que tiene con su familia es buena y se ven con frecuencia.
M.D: No se observan.
DaC: Vive en el domicilio con su mujer.
Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
M.I: Es católico.
M.D: Cuando podía salir de casa le gustaba ir a misa, pero ahora ya no va nunca porque no sale del domicilio
DaC: No se observan.
Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
M.I: No se observan.
M.D: No se observan.
DaC: Está jubilado. Su trabajo principal fue de camarero en su propio bar.
Participar en actividades recreativas.
M.I: Sus aficiones son la cocina y ver partidos de fútbol, además de pasar el rato con su mujer y los amigos que van a su casa a visitarlo.
M.D: No se observan.
DaC: No se observan.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.
M.I: No se observan.
M.D: No se observan.
DaC: No se observan.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC
Conocimientos deficientes (00126) r/c falta de interés en el aprendizaje m/p seguimiento inexacto de las instrucciones.
NOC e indicadores.
- NOC: [1830] Conocimiento: control de la enfermedad cardíaca.
Indicadores: [183003] Signos y síntomas de empeoramiento de la enfermedad.
Indicadores: [183004] Beneficios del control de la enfermedad.
- NOC: [1835] Conocimiento: manejo de la insuficiencia cardíaca.
Indicadores: [183538] Signos y síntomas de complicaciones.
Indicadores: [183517] Estrategias para estimular la circulación periférica.
Indicadores: [183540] Estrategias para controlar la disnea.
Indicadores: [183542] Estrategias para controlar el edema.
Indicadores: [183527] Efectos terapéuticos de la medicación.
NIC y actividades.
- NIC: [5602] Enseñanza: proceso de la enfermedad.
Actividades: Instruir en estrategias para estimular la circulación periférica. Instruir en estrategias para controlar la disnea. Instruir en estrategias para controlar los edemas. Explicar las vacunas recomendadas y facilitar su administración. Explicar signos y síntomas por los que debe acudir a urgencias.
- NIC: [5616] Enseñanza medicamentos prescritos.
Actividades: Instruir en los beneficios del tratamiento. Determinar el conocimiento que tiene el paciente sobre la medicación para controlar los factores de riesgo. Informar acerca del propósito y acción de la medicación. Informar sobre las consecuencias de no tomar o suspender la medicación. Ayudar al paciente a decidir un horario fijo para tomar la medicación. Informar de las interacciones con otros fármacos. Instruir sobre las acciones correctas si se producen complicaciones y cómo contactar con los servicios sanitarios.
- NIC: [0180] Manejo de la energía.
Actividades: Instruir a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad. Enseñar al paciente las actividades apropiadas en función de su estado físico. Enseñar aquellas técnicas de autocuidado que minimicen el consumo de energía en la realización de las actividades diarias (por pasos). Valorar la necesidad de dispositivos de ayuda (andador, muletas…) e instruir en su utilización. Comprobar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
Afrontamiento ineficaz (00069) r/c disparidad en las estrategias de afrontamiento m/p ausencia de conductas adecuadas para alcanzar los objetivos fijados.
NOC e indicadores.
Indicadores: [130808] Identifica maneras para afrontar los cambios en su vida.
Indicadores: [130809] Identifica el riesgo de complicaciones asociadas con la discapacidad.
Indicadores: [130812] Acepta la necesidad de ayuda física.
NIC y actividades.
- NIC: [5326] Potenciación de las aptitudes para la vida diaria.
Actividades: Determinar las necesidades de aprendizaje de habilidades para la vida diaria del paciente/ familia. Determinar la motivación del paciente para aprender información específica (es decir, considerar las creencias sobre la salud del paciente, el incumplimiento previo, las malas experiencias con servicios sanitarios o educativos y los objetivos contrapuestos). Consensuar con el paciente/cuidador, las metas del programa de habilidades para la vida. Potenciar la motivación mediante el establecimiento de metas asequibles progresivas. Fraccionar las habilidades más complejas en sus componentes por etapas para permitir el progreso incremental.
Mantenimiento ineficaz de la salud (00099) r/c conducta de consumo de sustancias nocivas m/p expresiones verbales de no ser capaz de abandonar el consumo de sustancias nocivas.
NOC e indicadores.
Indicadores: [180507] Efectos adversos sobre la salud del consumo de alcohol.
Indicadores: [160607] Identifica obstáculos para conseguir el resultado deseado.
Indicadores: [120913] Acepta las responsabilidades de las acciones.
NIC y actividades.
- NIC: [3606] Enseñanza individual.
Actividades: Determinar las necesidades de enseñanza del paciente sobre los efectos en la salud del consumo de sustancias nocivas para la salud. Determinar la capacidad para asimilar información sobre los efectos del consumo de sustancias nocivas en la salud. Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas. Seleccionar los materiales educativos adecuados.
- NIC: [4480] Facilitar la autorresponsabilidad.
Actividades: Considerar responsable al paciente de sus propias conductas. Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual. Observar el nivel de responsabilidad que asume el paciente. Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias. Ayudar al paciente a identificar las áreas en las que podría fácilmente asumir más responsabilidad. Proporcionar una respuesta positiva a la aceptación de un cambio de conducta. Establecer límites sobre las conductas manipuladoras.
Gestión ineficaz de la salud (00078) r/c falta de motivación para manejar la enfermedad y/o el tratamiento m/p elecciones ineficaces en la vida diaria para manejar la enfermedad y/o el régimen terapéutico.
NOC e indicadores.
Indicadores: [162304] Toma toda la medicación a los intervalos prescritos.
Indicadores: [162305] Toma la dosis correcta.
Indicadores: [162313] Controla los efectos secundarios de la medicación.
Indicadores: [310601] Acepta diagnóstico.
Indicadores: [310602] Busca información sobre el manejo de la insuficiencia cardíaca.
Indicadores: [310603] Participa en las decisiones de atención sanitaria.
Indicadores: [310605] Controla la frecuencia y el ritmo cardíaco.
Indicadores: [310606] Controla la frecuencia respiratoria.
Indicadores: [310608] Controla la presión arterial.
Indicadores: [310614] Sigue las recomendaciones de ingesta de sodio.
Indicadores: [310615] Sigue las restricciones de líquidos.
Indicadores: [310620] Utiliza estrategias efectivas de control del peso.
Indicadores: [310622] Eleva las piernas cuando se sienta.
Indicadores: [310631] Utiliza el pulsioxímetro correctamente.
Indicadores: [310632] Utiliza el oxígeno correctamente.
- NOC: [1902] Control del riesgo.
Indicadores: [190212] Efectúa las vacunaciones apropiadas.
NIC y actividades.
- NIC: [2380] Manejo de la medicación.
Actividades: Determinar el cumplimiento del régimen de medicación. Comprobar el conocimiento del paciente sobre la medicación (efectos secundarios…). Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito. Revisar periódicamente con el paciente los tipos y dosis de medicamentos administrados. Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente. Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
- NIC: [3106] Autocontrol: insuficiencia cardíaca.
Actividades: Presentar expectativas realistas al paciente y a la familia. Instruir al paciente y a la familia sobre la modificación de los factores de riesgo cardíacos (dejar de fumar, dieta y ejercicio), según corresponda. Instruir en habilidades para controlar los factores de riesgo: frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, presión arterial, fatiga, edemas… Instruir en habilidades para manejar dispositivos: pulsioxímetro, oxigenoterapia… Instruir al paciente sobre el manejo del dolor torácico. Instruir al paciente y a la familia sobre todas las consideraciones especiales correspondientes a las actividades de la vida diaria (individualizar las actividades y permitir períodos de reposo), según corresponda. Instruir al paciente y a la familia acerca de los cuidados de seguimiento.
- NIC: [1120] Terapia nutricional.
Actividades: Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad (sodio, líquidos…). Completar una valoración nutricional, si procede. Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda. Instruir en estrategias para controlar el peso. Elegir suplementos nutricionales, según corresponda. Instruir al paciente y a la familia sobre la dieta prescrita.
- NIC: [6530] Manejo de la inmunización/vacunación.
Actividades: Informar de las inmunizaciones protectoras contra enfermedades que actualmente no son obligatorias por ley (vacunas contra la gripe, antineumocócica, hepatitis B…). Documentar la información sobre la vacunación según el protocolo del centro. Revisar periódicamente los registros de inmunizaciones para determinar si están completos. Notificar a la persona/familia cuándo dejan de ser válidas las inmunizaciones. Informar acerca de las medidas de alivio útiles después de la administración5.
BIBLIOGRAFÍA
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- Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2023 [julio 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
