Evaluación de la superficie ocular en pacientes glaucomatosos

AUTORES

1. Diana Soriano Pina. Óptico Optometrista, Hospital de Calahorra (La Rioja). España.
2. Laura Polaino Martínez. TCAE, Zaragoza. España.
3. Jorge Andrés Navarro. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza). España.
4. María Carmen Carrasquer Senar. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra. de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza). España.
5. María Ángeles Giménez Gimeno. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra. de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza). España.
6. Alina Cristina Stanici Paraschiv. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza). España.

RESUMEN

El glaucoma es una neuropatía óptica multifactorial en la que se produce una pérdida progresiva de los axones de las células ganglionares. El primer tratamiento de elección es el tratamiento médico, sin embargo existe una evidencia científica creciente sobre el efecto negativo que puede tener dicha medicación sobre la superficie ocular. El objetivo de esta revisión es conocer la evaluación de la superficie ocular en pacientes con glaucoma.

PALABRAS CLAVE

Glaucoma, efectos adversos, evaluación de los síntomas, disfunción de las glándulas de Meibomio.

ABSTRACT

Glaucoma is a multifactorial optic neuropathy in which there is a progressive loss of ganglion cell axons. The first treatment of choice is medical treatment, however there is growing scientific evidence on the negative effect that such medication can have on the ocular surface. The objective of this review is to understand the evaluation of the ocular surface in patients with glaucoma.

KEY WORDS

Glaucoma, adverse effects, symptom evaluation, Meibomian gland dysfunction.

INTRODUCCIÓN

El glaucoma es una neuropatía óptica multifactorial en la que se produce una pérdida progresiva de los axones de las células ganglionares, lo que puede llevar a una serie de cambios estructurales en la papila y defectos característicos en el campo visual. Es la cuarta causa de ceguera legal irreversible en el mundo y la incidencia de padecer esta enfermedad incrementa exponencialmente a partir de los 40 años de edad. El incremento de la presión intraocular es el principal factor de riesgo para el desarrollo de la neuropatía óptica glaucomatosa. El tratamiento precoz es un factor de mejor pronóstico en la evolución de la enfermedad.

Los análogos de las prostaglandinas, los betabloqueantes, inhibidores de la Anhidrasa carbónica y los alfa-agonistas constituyen el tratamiento médico del glaucoma. Sin embargo existe una evidencia creciente sobre el efecto negativo que puede tener la medicación antiglaucomatosa sobre la superficie ocular. Los efectos adversos incluyen síntomas de sequedad ocular como son la hiperemia conjuntival y la sensación de cuerpo extraño. Estos síntomas se relacionan con el efecto de los fármacos antiglaucomatosos y sus conservantes sobre la estabilidad de la película lagrimal, que pueden producir toxicidad corneal. Por ello se recomienda utilizar colirios sin conservantes, en especial en pacientes con un daño preexistente en la superficie ocular.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión es conocer las pruebas de evaluación de la superficie ocular más utilizadas en pacientes con glaucoma para poder llevarlas a cabo en la práctica clínica diaria.

MATERIAL Y MÉTODO

La búsqueda de artículos se llevó a cabo en bases de datos científicas como PubMed, Scopus, Google Shcolar y Teseo utilizando palabras clave como ”glaucoma”, “ocular surface evaluation”, “preservative” y “Meibomian gland dysfunction”.

RESULTADOS

Para evaluar la superficie ocular en estos pacientes es importante conocer la sintomatología ya que esta influye en la calidad de vida de los mismos. El cuestionario OSDI (Ocular Surface Disease Index) es el más usado para la clasificación de ojo seco en función de los síntomas. Este cuestionario consta de 12 preguntas sobre los síntomas de los pacientes en la última semana relacionados con la sequedad ocular. Estos ítems están graduados en una escala de 0 a 4, siendo 0 “Nunca” y 4 “Siempre” y mediante una fórmula matemática sencilla se calcula la severidad del ojo seco. OSDI se empleó en investigaciones relacionadas con la sequedad ocular en pacientes glaucomatosos como por ejemplo en el estudio de Saade CE et al.³ que observaron un porcentaje de pacientes con un resultado anormal en el OSDI de 68% en el grupo glaucoma frente a un 13% en el grupo control; o en la de Mathews PM et al.⁴ que estudiaron el OSDI en pacientes sospechosos de glaucoma y pacientes con glaucoma, observando que la puntuación de ojo seco leve, moderado y severo fue mayor en pacientes glaucomatosos mientras que una puntuación normal (por debajo de leve) se vio incrementada en pacientes sospechosos de glaucoma. En la investigación de Salmans I et al.⁵ se observó que la puntuación del cuestionario se ve incrementada con el número de colirios; entre otros. Por otro lado, existen otros cuestionarios como los que se emplean en el estudio realizado por Andrew Camp et al.⁶ En este estudio utilizaron el cuestionario DEQ5 (Dry Eye Questionnaire 5) para determinar la gravedad de los síntomas de la superficie y el cuestionario IDEEL (Dry Eye on Everyday Life) para la medición de la calidad de vida. El porcentaje de padecer ojo seco severo según DEQ5 fue mayor en los pacientes que emplean medicación para el glaucoma frente al grupo que no están en tratamiento. Además se asoció una frecuencia mayor de severidad en los síntomas de ojo seco conforme aumentaba el número de gotas hipotensoras empleadas.

Para evaluar los signos de la superficie ocular existen diversos test como el Schirmer para evaluar la cantidad de la lágrima, el tiempo de ruptura lagrimal (BUT) la tinción con fluoresceína y con verde de lisamina, la cantidad y calidad de las glándulas de meibomio, o la osmolaridad lagrimal entre otros. Al aplicar tratamiento tópico para el glaucoma la osmolaridad crece en pacientes con glaucoma, como ocurre en el estudio de Lee S-Y et al.⁷, donde además vieron que el BUT y el test de Schirmer disminuye tanto con el tratamiento tópico como post-trabeculetomía. Se relaciona una hiperosmolaridad lagrimal con el número de fármacos empleados, así como con el cuestionario OSDI¹⁰. Además se ha estudiado el BUT dividiendo por géneros y se encuentra una disminución de este parámetro en mujeres respecto a los hombres del mismo grupo⁸. Esto puede ser debido por cambios hormonales u otras enfermedades.

El verde de lisamina tiñe las células corneales y conjuntivales desvitalizadas. Existen diferentes escalas de este test para graduar la tinción, la más importante es la Oxford como se emplea en los estudios de Vazquez JT⁹ y de Labbé A et al¹⁰.

Una prueba muy importante en pacientes con glaucoma es la evaluación de las glándulas de Meibomio. Se ha estudiado que el tratamiento a largo plazo de colirios hipotensores puede provocar disfunción de glándulas de Meibomio (DGM)¹¹. Podemos evaluar las glándulas mediante sistemas infrarrojos y graduar la DGM mediante una escala denominada Meiboscale.

En la actualidad existen instrumentos de medida como Keratograph 5M® mediante el cual estudiamos tanto las glándulas del párpado superior como inferior. Se pueden extraer imágenes y calcular áreas glandulares y de depleción y así conocer el porcentaje deplecionado (sin glándulas de Meibomio) y así comparar con Meiboscale. Mediante este instrumento también podemos medir el grado de enrojecimiento de conjuntiva bulbar y limbar. La hiperemia es un signo clínico muy común y un indicador de problemas en la superficie ocular. Es frecuente encontrar hiperemia bulbar causada por los efectos adversos de la medicación tópica para el glaucoma.¹² Keratograph compara el enrojecimiento con la escala Jenvis; en el estudio de Downie LE et al.¹³ se estudiaron 6 tipos de técnicas para evaluar el enrojecimiento vulvar, entre ellos el que emplea Keratograph. En la clínica la escala más usada es la Mc Monnies.

Por último vamos a hablar de los marcadores de inflamación de la lágrima en pacientes glaucomatosos. Es menos común evaluar estos marcadores en la clínica diaria. Por ello debemos hablar sobre el cloruro de benzalconio (BAK) que es el conservante más común presente en los fármacos hipotensores. Además de evaluar los daños en la superficie anteriormente descritos, existen también daños a nivel histomorfológico producidos por el tratamiento para el glaucoma como la queratinización epitelial, la metaplasia escamosa y la reducción del número de células caliciformes^14,15. Estos cambios incrementan la densidad de fibroblastos y células proinflamatorias^16,17 precipitando finalmente una reacción cicatricial. En esta misma línea se han hallado incrementos significativos de varios marcadores y mediadores inmuno-inflamatorios en el epitelio conjuntival de pacientes tratados para el glaucoma respecto a controles.^18,19 Al analizar los niveles de citoquinas en pacientes sometidos a tratamiento crónico para el glaucoma se han identificado incrementos significativos de las varias de ellas siendo notable la diferencia en moléculas como el HLA-DR y ICAM-1 en pacientes sometidos a tratamientos con soluciones conservantes respecto a colirios libres de BAK.^19,20

En el estudio de Guenoun JM et²¹ al se analizó in vitro los cultivos celulares de epitelio conjuntival humano expuestos a tres análogos de prostaglandinas mostrando que la pérdida celular y su consiguiente efecto sobre la pérdida de la permeabilidad de membrana está íntimamente ligado a la concentración de BAK que conllevan estos fármacos.

La citología de impresión es el mecanismo para evaluar estos marcadores. Suple cada día con más frecuencia, a la biopsia conjuntival, como herramienta de diagnóstico, a la vez que se evita la realización de peligrosas biopsias limbales y corneales. Esta técnica histoquímica permite el diagnóstico y seguimiento de una larga lista de alteraciones de la superficie ocular, tanto extrínseca como intrínseca.

CONCLUSIONES

El tratamiento médico para el glaucoma afecta negativamente a la superficie ocular. La evaluación de la superficie ocular se puede realizar en la práctica clínica diaria mediante cuestionarios de sintomatología relacionados con el ojo seco, tinciones de la superficie ocular mediante colorantes, test de Schirmer para evaluar la cantidad de lágrima producida, evaluación de las glándulas de Meibomio y evaluación del enrojecimiento ocular.

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