Visión funcional en la queratoconjuntivitis atópica

AUTORES

1. María Ángeles Giménez Gimeno. Óptico Optometrista, Hospital Nuestra Sra. de Gracia, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
2. Alina Cristina Stanici Paraschiv. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
3. Álvaro Fanlo Zarazaga. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
4. Gema Insa Sánchez. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
5. Javier Pérez Velilla. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).
6. Carmen Bilbao Porta. Óptico Optometrista, Hospital Miguel Servet, Servicio de Oftalmología (Zaragoza).

RESUMEN
La queratoconjuntivitis atópica (QCA) es una enfermedad inflamatoria ocular crónica que afecta principalmente a individuos con antecedentes de dermatitis atópica. Se caracteriza por síntomas oculares severos que pueden deteriorar significativamente la función visual debido a alteraciones en la superficie ocular y complicaciones corneales. Este artículo revisa la patogenia, diagnóstico, evaluación clínica, tratamiento y complicaciones de la QCA, enfatizando el impacto de la enfermedad en la función visual. Se discuten técnicas diagnósticas avanzadas y se evalúan opciones terapéuticas, destacando la importancia de la intervención temprana para prevenir la pérdida visual irreversible.

PALABRAS CLAVE

Queratoconjuntivitis, hipersensibilidad, inflamación, técnicas de diagnóstico oftalmológico.

ABSTRACT

Atopic keratoconjunctivitis (AKC) is a chronic inflammatory eye disease primarily affecting individuals with a history of atopic dermatitis. It is characterized by severe ocular symptoms that can significantly impair visual function due to ocular surface alterations and corneal complications. This article reviews the pathogenesis, diagnosis, clinical evaluation, treatment, and complications of AKC, emphasizing the impact of the disease on visual function. Advanced diagnostic techniques are discussed, and therapeutic options are evaluated, highlighting the importance of early intervention to prevent irreversible visual loss.

KEY WORDS

Keratoconjunctivitis, hypersensitivity, inflammation, ophthalmological diagnostic techniques.

INTRODUCCIÓN

La queratoconjuntivitis atópica (QCA) es una manifestación ocular severa de la dermatitis atópica, afectando principalmente a adultos jóvenes con una prevalencia significativa en aquellos con historia prolongada de enfermedades atópicas como el asma y la rinitis alérgica¹. Representa una de las formas más graves de conjuntivitis alérgica y se caracteriza por signos y síntomas persistentes y debilitantes, que incluyen prurito ocular intenso, fotofobia, visión borrosa y secreción mucosa².

La patogenia de la QCA involucra una compleja respuesta inmune mediada por células T, con una liberación significativa de citoquinas inflamatorias, que desencadenan la inflamación crónica en la conjuntiva y la córnea³. Esta inflamación prolongada no solo provoca síntomas subjetivos en los pacientes, sino que también lleva a complicaciones graves, como cicatrices corneales y neovascularización, que afectan directamente la función visual⁴.

Dado el impacto negativo de la QCA en la función visual, este trabajo monográfico se centra en explorar las estrategias diagnósticas y terapéuticas para el manejo de la QCA, que resulta un desafío clínico debido a la naturaleza crónica de la enfermedad y la posibilidad de desarrollar complicaciones que pongan en riesgo la visión. Por lo tanto, se discutirá la importancia de un diagnóstico y tratamiento tempranos para minimizar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida de los pacientes y prevenir la pérdida visual irreversible⁵.

Función visual en la queratoconjuntivitis atópica:

La queratoconjuntivis atópica (QCA) es una rara enfermedad bilateral que aparece de forma típica en adultos de incidencia máxima entre los 30 y los 50 años, con antecedentes de dermatitis atópica prolongada, asma, o rinitis alérgica, y sin una clara predilección por sexo. Además, tiende a ser crónica y persistente, perenne y a menudo agravada en invierno, con poca posibilidad de remisión espontánea, y está asociada a afectación visual significativa. Los pacientes con QCA tienen predisposición a infecciones bacterianas y fúngicas secundarias, así como a queratitis por Herpes simple, y cerca del 15% de los casos presenta queratocono secundario al frotamiento ocular⁶.

Por todo ello, esta afección tiene un impacto profundo en la función visual debido a las alteraciones en la superficie ocular y las complicaciones corneales que surgen a lo largo de la enfermedad. Los pacientes frecuentemente presentan una reducción en la agudeza visual, visión borrosa y disminución de la sensibilidad al contraste, factores que contribuyen a una calidad de vida reducida⁷. Estas alteraciones están relacionadas con la inflamación crónica de la superficie ocular, que a menudo resulta en cicatrices corneales y queratitis, afectando directamente la claridad de la visión⁸.

Además de la agudeza visual disminuida, los pacientes suelen experimentar fotofobia y molestias oculares intensas, lo que puede dificultar tareas diarias simples, como leer o conducir. La presencia de defectos epiteliales persistentes y cicatrices corneales puede llevar a una opacidad significativa de la córnea, contribuyendo a la pérdida visual progresiva. En casos severos, la QCA puede llevar a complicaciones graves como el desarrollo de úlceras corneales y perforaciones, que requieren intervención quirúrgica urgente⁹.

Patogenia de la queratoconjuntivitis atópica:

La patogenia de la QCA es compleja y multifactorial, involucrando una interacción entre factores genéticos y ambientales. La respuesta inmune en pacientes con QCA está dominada por una reacción de las células T y la liberación de citoquinas proinflamatorias, que facilitan la infiltración de eosinófilos y mastocitos en la conjuntiva y la córnea¹⁰. Estos mediadores inflamatorios juegan un papel crucial en la perpetuación de la inflamación ocular, llevando a un daño crónico en la superficie ocular y a la progresión de la enfermedad¹¹.

El daño tisular resultante de esta inflamación crónica incluye la destrucción de la matriz extracelular corneal, lo que favorece la formación de cicatrices y la neovascularización corneal. Estos cambios patológicos son responsables de las complicaciones visuales graves observadas en la QCA, como la opacidad corneal y la disminución de la visión central. Además, la inflamación prolongada puede desencadenar una respuesta inmune autoperpetuante que agrava aún más la condición¹¹.

Técnicas de diagnóstico y evaluación clínica:

El diagnóstico de la QCA requiere una evaluación clínica exhaustiva que combine la historia clínica del paciente con exámenes oculares detallados. Los pacientes a menudo presentan una historia de enfermedades atópicas, lo que puede ser un indicio importante para el diagnóstico. La biomicroscopía con lámpara de hendidura es fundamental para evaluar la presencia de los signos asociados⁴.

Las pruebas de alergia ocular, como la prueba de provocación conjuntival y la medición de biomarcadores inflamatorios en la lágrima, pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico y evaluar la severidad de la inflamación ocular. Además, la tomografía de coherencia óptica (OCT) se ha convertido en una herramienta valiosa para evaluar la integridad estructural de la córnea y la progresión de las cicatrices corneales⁵.

La angiografía fluoresceínica, mediante la fuga transepitelial conjuntival de fluoresceína, y la angiografía con verde indocianina, por medio de la acumulación intersticial extravascular de este colorante, también pueden ser útiles marcadores de actividad de la patología¹².

La meibografía estudia las glándulas de Meibomio, que desempeñan un papel crucial en la homeostasis de la superficie ocular proporcionando lípidos a la película lagrimal superficial, cuya disfunción desestabiliza la lágrima, aumentando el riesgo de ojo seco y amenazando la visión funcional del paciente¹³.

La microscopía confocal se utiliza para visualizar la infiltración celular en la córnea y evaluar la densidad de las células inflamatorias en la superficie ocular, proporcionando información crucial para el manejo de la enfermedad⁷.

El rendimiento visual y la calidad óptica de los pacientes con QCA se encuentran comprometidos principalmente por los cambios en las variables topográficas (astigmatismo irregular), así como por las aberraciones de alto orden (aberración esférica o trefoil), que dificultan que los rayos procedentes de una fuente puntual distante converjan en un solo punto de la imagen retiniana. Por tanto, el análisis del frente de onda corneal es una importante herramienta en la práctica clínica para evaluar la calidad óptica y, en concreto la visión funcional de estos pacientes¹⁴.

Tratamiento y complicaciones:

El manejo de la QCA es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario que involucra tanto terapias farmacológicas como intervenciones quirúrgicas en casos avanzados. El tratamiento inicial generalmente incluye el uso de antihistamínicos tópicos y estabilizadores de mastocitos para controlar los síntomas alérgicos y reducir la inflamación ocular. En casos moderados a severos, se pueden utilizar corticosteroides tópicos para suprimir la inflamación; sin embargo, su uso prolongado debe ser monitoreado cuidadosamente debido al riesgo de efectos secundarios como el aumento de la presión intraocular y el desarrollo de cataratas⁸.

Para pacientes que no responden a los tratamientos convencionales, los inmunomoduladores como la ciclosporina A, han demostrado ser efectivos en la reducción de la inflamación crónica y en la prevención del daño ocular progresivo⁹. En casos severos con complicaciones corneales, como úlceras o perforaciones, puede ser necesaria la intervención quirúrgica, incluyendo la queratoplastia para restaurar la integridad de la córnea y mejorar la visión¹⁰.

Las complicaciones de la QCA incluyen no solo la pérdida visual debido a la opacidad corneal, sino también el riesgo de infecciones oculares recurrentes, que pueden exacerbar la inflamación y contribuir a un deterioro visual adicional. La intervención temprana y el manejo adecuado de la inflamación ocular son esenciales para prevenir estas complicaciones y preservar la visión a largo plazo¹¹.

Desde un punto de vista multidisciplinar que integre la actuación del óptico optometrista y contactólogo, las lentes de contacto terapéuticas pueden ser de gran utilidad en enfermedades oculares graves con defectos epiteliales persistentes, como en el caso de QCA recurrente agravada con ojo seco. Los mecanismos de acción incluyen la modificación de las interacciones de la lágrima y la superficie ocular, la retención de la matriz de fibrina en la superficie de una córnea dañada y la retención de la lágrima bajo lentes rígidas permeables al gas, pues en la condición de deficiencia acuosa lagrimal debe evitarse la adaptación de lentes de contacto hidrofílicas dado el alto riesgo de infección que conlleva su uso¹⁵.

Además, si la QCA con defecto epitelial cursa junto con queratoconjuntivitis sicca significativa, las lentes de contacto de hidrogel o de hidrogel de silicona no son una buena solución, pues comprimen y reducen la transmisión de oxígeno. Por el contrario, las lentes esclerales rígidas permeables al gas cubren la córnea y la mayor parte de la conjuntiva, lo que evita la evaporación lagrimal excesiva a la par que confiere protección a la superficie ocular y permite también una mejora en la calidad de la visión funcional minimizando el valor de las aberraciones ópticas¹⁵.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La QCA es una condición ocular debilitante que representa un desafío significativo para los oftalmólogos debido a su naturaleza crónica y su potencial para causar complicaciones visuales graves. La función visual en pacientes con QCA está comprometida por la inflamación crónica y las cicatrices corneales que resultan de la enfermedad, lo que subraya la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo.

El uso de técnicas diagnósticas avanzadas, como la tomografía de coherencia óptica y la microscopía confocal, ha mejorado la capacidad para evaluar la progresión de la enfermedad y guiar el tratamiento. Además, las terapias inmunomoduladoras ofrecen una nueva esperanza para los pacientes que no responden a los tratamientos convencionales, proporcionando una mejoría en los síntomas y una reducción en el riesgo de complicaciones graves.

A pesar de estos avances, la QCA sigue siendo una condición desafiante que requiere una atención oftalmológica continua y un manejo individualizado para prevenir la pérdida visual irreversible, así como la optimización de la visión existente mediante lentes de contacto esclerales rígidas permeables al gas adaptadas por el óptico optometrista. La investigación futura debe centrarse en el desarrollo de nuevas terapias que puedan modificar el curso de la enfermedad y ofrecer una mejor calidad de vida para los pacientes afectados.

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