Pancreatitis aguda. Artículo monográfico

AUTORES

1. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
2. Begoña Soler Lázaro. Enfermera. Centro Asistencial de Calatayud. Carretera de Sagunto-Burgos, s/n, 50300, Calatayud (Zaragoza).
3. Mikel Monteagudo Marugan. Enfermero. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
4. María García Sabroso. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martín. Carretera de Sagunto-Burgos Km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).
5. Juan Lorenzo Sanz. Enfermero. Hospital Universitario de Navarra. C/ Irunlarrea, 3, 31008, Pamplona.
6. Nerea Fernández Guitlein. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Calle San Juan Bosco 15, 50009, Zaragoza.

RESUMEN

La pancreatitis aguda es una inflamación súbita del páncreas, que puede variar de formas leves a graves. Su diagnóstico se basa en el dolor abdominal, la elevación de enzimas pancreáticas y estudios de imagen. El tratamiento incluye reposición de líquidos, control del dolor y, en casos graves, intervenciones quirúrgicas o endoscópicas. La nutrición enteral temprana es beneficiosa, y el manejo de la causa subyacente, como cálculos biliares o alcohol, es esencial para prevenir recurrencias. Aunque la mayoría de los casos son leves, las formas graves requieren un enfoque multidisciplinario para reducir complicaciones y mejorar el pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Páncreas, pancreatitis, dolor abdominal.

ABSTRACT

Acute pancreatitis is a sudden inflammation of the pancreas, ranging from mild to severe forms. Diagnosis is based on abdominal pain, elevated pancreatic enzymes, and imaging studies. Treatment includes fluid resuscitation, pain management, and, in severe cases, surgical or endoscopic interventions. Early enteral nutrition is beneficial, and addressing the underlying cause, such as gallstones or alcohol, is essential to prevent recurrence. While most cases are mild, severe forms require a multidisciplinary approach to reduce complications and improve outcomes.

KEYWORDS

Pancreas, pancreatitis, abdominal pain.

DESARROLLO DEL CASO

La pancreatitis aguda es una inflamación súbita del páncreas que se presenta de manera variable, desde un cuadro leve y autolimitado hasta formas graves con complicaciones sistémicas que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Esta afección es responsable de un número significativo de ingresos hospitalarios a nivel mundial, con una incidencia que varía entre 13 y 45 casos por cada 100,000 habitantes anualmente, dependiendo de la población estudiada y los factores de riesgo prevalentes en cada región¹.

Entre las causas más frecuentes de pancreatitis aguda se encuentran la litiasis biliar y el consumo excesivo de alcohol, que juntos representan hasta el 70-80% de los casos². Sin embargo, existen otras etiologías como hipertrigliceridemia, hipercalcemia, infecciones virales y el uso de ciertos medicamentos. El proceso inflamatorio se inicia cuando las enzimas digestivas del páncreas, principalmente la tripsina, se activan de manera inapropiada dentro del propio tejido pancreático, desencadenando la autodigestión y la inflamación local³. Esta respuesta inflamatoria puede progresar hacia un daño tisular severo, con complicaciones que afectan no solo al páncreas, sino también a órganos distantes, a través de una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en los casos más graves⁴.

El diagnóstico de la pancreatitis aguda se establece cuando el paciente cumple al menos dos de los siguientes tres criterios ³: dolor abdominal característico, elevación de las enzimas pancreáticas, como la amilasa y la lipasa, a más de tres veces su valor normal y hallazgos característicos en las pruebas de imagen.

1. Dolor abdominal: El síntoma cardinal es el dolor epigástrico intenso, que suele irradiarse hacia la espalda. A menudo se acompaña de náuseas y vómitos.
2. Pruebas de laboratorio: Las enzimas pancreáticas, amilasa y lipasa, están elevadas en más del 85% de los pacientes. La amilasa es menos específica, ya que puede elevarse en otras afecciones como el infarto intestinal o las úlceras perforadas⁴. En cambio, la lipasa es más específica y se prefiere para el diagnóstico. Adicionalmente, se pueden observar alteraciones en pruebas de función hepática, especialmente en casos de pancreatitis biliar, y cambios en los niveles de calcio, glucosa y triglicéridos⁵.
3. Pruebas de imagen: La ecografía abdominal es útil como primera herramienta para evaluar la presencia de cálculos biliares, pero la tomografía computarizada (TC) con contraste es el estándar de oro para evaluar la extensión del daño pancreático, identificar complicaciones como la necrosis o la formación de colecciones de líquido, y excluir otras patologías abdominales ⁶. La resonancia magnética (RM) también es útil en algunos casos, especialmente para evaluar los conductos pancreáticos y la anatomía biliar⁶.

Existen escalas que evalúan la gravedad de la pancreatitis, crucial para decidir el manejo clínico y predecir el pronóstico. Estas escalas ayudan a estratificar a los pacientes en cuanto a la severidad de la enfermedad:

• Clasificación de Atlanta (2012)⁷: Es el sistema más utilizado para clasificar la pancreatitis en tres grados:
  • Leve: No hay falla orgánica ni complicaciones locales o sistémicas. Los pacientes suelen mejorar rápidamente con tratamiento médico.
  • Moderadamente severa: Falla orgánica transitoria (<48 horas) o complicaciones locales como colecciones líquidas o necrosis.
  • Severa: Falla orgánica persistente (>48 horas) y alta mortalidad.
• Criterios de Ranson⁸: Esta escala se utiliza para evaluar la gravedad en las primeras 48 horas, basándose en 11 criterios, cinco al ingreso y seis después de 48 horas. Una puntuación más alta se asocia con un peor pronóstico.
  • Al ingreso: Edad >55 años, leucocitos >16,000, glucosa >200 mg/dL, LDH >350 UI/L, AST >250 UI/L.
  • A las 48 horas: Hematocrito disminuido en >10%, BUN elevado en >5 mg/dL, calcio <8 mg/dL, PaO2 <60 mmHg, déficit de base >4 mEq/L, secuestro de líquidos >6 litros.
• APACHE II⁹: Utilizado para medir la severidad en unidades de cuidados intensivos, evalúa múltiples parámetros fisiológicos (frecuencia cardíaca, presión arterial, pH arterial, entre otros). Se emplea para la estratificación del riesgo y predicción de la mortalidad en el contexto hospitalario.
• BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis)¹⁰: Es una escala simple y rápida que incluye cinco parámetros: BUN elevado, alteración mental, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), edad >60 años y presencia de derrame pleural. Una puntuación de 3 o más se asocia con un riesgo elevado de complicaciones graves.

El tratamiento de la pancreatitis aguda depende en gran medida de la gravedad del cuadro clínico y del manejo de las posibles complicaciones. El objetivo principal es estabilizar al paciente, controlar el dolor, prevenir o tratar las complicaciones y abordar la causa subyacente de la enfermedad. La terapia puede variar significativamente desde un enfoque conservador en los casos leves, hasta la intervención quirúrgica o el manejo en la unidad de cuidados intensivos en los casos más graves¹.

El tratamiento inicial de la pancreatitis aguda se basa en medidas de soporte general, que son cruciales para mejorar el pronóstico del paciente. Este manejo temprano debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas tras el diagnóstico.

1. Reposición de líquidos: La reposición agresiva de líquidos intravenosos es una de las intervenciones más importantes en la fase aguda, especialmente durante las primeras 24-48 horas. La pancreatitis aguda suele ir acompañada de hipovolemia debido a la pérdida de líquidos hacia el tercer espacio, lo que puede llevar a la insuficiencia renal y otras complicaciones si no se trata adecuadamente ². Se suelen administrar cristaloides (como solución salina normal o lactato de Ringer), con el objetivo de mantener una perfusión adecuada de los órganos vitales y evitar la hipovolemia. Se recomienda ajustar la velocidad de infusión según las necesidades individuales del paciente, basándose en parámetros como la diuresis, la presión arterial y la frecuencia cardíaca⁵.
2. Control del dolor: Los opioides (como la morfina o el fentanilo) suelen ser la primera línea de tratamiento para el control del dolor severo en estos pacientes, debido a su eficacia y a la baja evidencia de que causen espasmo del esfínter de Oddi, como se creía anteriormente⁸.
3. Dieta absoluta: En las primeras fases de la pancreatitis aguda, especialmente en los casos moderadamente severos o severos, se suele suspender la alimentación oral para evitar la estimulación pancreática. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que una nutrición enteral temprana (dentro de las primeras 24-48 horas) es beneficiosa, incluso en pacientes con pancreatitis aguda grave⁶.
4. No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos de forma rutinaria salvo complicaciones infecciosas o necrosis pancreáticas infectadas¹¹.

CONCLUSIÓN

Aunque los avances en la atención médica han mejorado significativamente el pronóstico de los pacientes, la pancreatitis aguda grave sigue asociada a una considerable morbilidad y mortalidad. Por tanto, la identificación precoz de factores de riesgo, un enfoque multidisciplinario y un manejo adecuado de las complicaciones son cruciales para optimizar los resultados clínicos en esta enfermedad.

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