Clínica neurotóxica en anciana tratada con ceftriaxona

AUTORES

1. Jesús Berges Fernández. Medicina. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. España.
2. Susana Ulloa Morlio. Medicina. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. España.

RESUMEN

En la actualidad la ceftriaxona es uno de los antibióticos más usados en el mundo para el tratamiento de las infecciones causadas por gérmenes gram negativos. Un efecto adverso raro de las cefalosporinas es la neurotoxicidad. El mecanismo de acción aún no está bien definido, pero se sabe que la ceftriaxona en altas concentraciones inhibe la unión del ácido gamma-aminobutírico (GABA) a su receptor GABA-A, despolarizando la membrana postsináptica y generando una hiperexcitación neuronal.

Tener en cuenta la neurotoxicidad asociada a cefalosporinas es importante en pacientes que presentan alteraciones neurológicas durante el empleo de estos fármacos para tratar y revertir esta clínica.

Presentamos un caso clínico de una mujer de 89 años que fue hospitalizada por cuadro de hipoactividad secundario a infección del tracto urinario. Durante el ingreso presentó clínica de alteraciones neurológicas asociadas al empleo de ceftriaxona 2 gr cada 24 horas y que se resolvieron de forma completa tras 48-72 horas de la suspensión del fármaco.

PALABRAS CLAVE

Ceftriaxona, cefalosporinas, insuficiencia renal crónica, neurotoxicidad.

ABSTRACT

Ceftriaxone is currently one of the most widely used antibiotics in the world for the treatment of infections caused by gram-negative germs. A rare adverse effect of cephalosporins is neurotoxicity. The mechanism of action is not yet well defined, but it is known that ceftriaxone in high concentrations inhibits the binding of gamma-aminobutyric acid (GABA) to its GABA-A receptor, depolarizing the postsynaptic membrane and generating neuronal hyperexcitation.

Taking into account the neurotoxicity associated with cephalosporins is important in patients who present neurological disorders during the use of these drugs to treat and reverse these symptoms.

We present a clinical case of an 89-year-old woman who was hospitalized for hypoactivity secondary to a urinary tract infection. During admission she presented symptoms of neurological disorders associated with the use of ceftriaxone 2 gr every 24 hours and which resolved completely after 48-72 hours of discontinuing the drug.

KEY WORDS

Ceftriaxone, cephalosporins, chronic kidney failure, neurotoxicity.

INTRODUCCIÓN

La ceftriaxona es uno de los antibióticos más usados del mundo para el tratamiento de las infecciones causadas por gérmenes gram negativos. ⁽¹⁾ La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación, una de sus ventajas es que no necesita un ajuste de dosis en pacientes que presentan insuficiencia renal².

Un efecto adverso raro de las cefalosporinas es la neurotoxicidad. El mecanismo de acción aún no está bien definido, pero se sabe que la ceftriaxona en altas concentraciones inhibe la unión del ácido gamma-aminobutírico (GABA) a su receptor GABA-A, despolarizando la membrana postsináptica y generando una hiperexcitación neuronal³.

En estudios recientes se demostró según farmacovigilancia⁴ que puede darse neurotoxicidad con todas las generaciones de cefalosporinas y además puede presentar una clínica variada, disminución del nivel de conciencia, encefalopatía, temblor, mioclonías y cuadros convulsivos^5,6. La presencia de insuficiencia renal es un factor de riesgo para el desarrollo de neurotoxicidad⁷. Generalmente la clínica aparece en torno al tercer/cuarto día de tratamiento antibiótico y desaparece completamente a la semana de su suspensión.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 89 años ingresa en una unidad de agudos de un Servicio de Geriatría procedente del servicio de urgencias por cuadro confusional hipoactivo secundario a infección del tracto urinario.

Como antecedentes médicos presenta hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad de Alzheimer moderada- severa, estreñimiento e insomnio.

En tratamiento habitual con Valsartán 160 mg (1-0-0), Trazodona 100 mg (0-0-1), Rivastigmina 9.5 mg en parche, Omeprazol 40 (1-0-0), Hidroferol semanal, paracetamol 1-1-1, movicol sobres (1-1-0).

En relación a la valoración geriátrica integral:

• Funcional: IB:50/100 Deambulas con andador. Doble incontinente ocasional. Dependiente para ducha. No sube escaleras. Ha presentado dos caídas en los últimos dos años.
• Cognitivo: CRM:3/5 Demencia tipo alzhéimer en tratamiento farmacológico. En ocasiones no reconoce familiares. No presenta alteraciones psicoconductuales graves.
• Social: Viuda hace 15 años vive con su hija en domicilio particular.

Exploración física al ingreso:

TA 127/78 mmHg; FC 65 lpm; SatO2 94% basal. Afebril. Consciente y desorientada en las tres esferas.

En la exploración cardiaca presentaba ruidos cardiacos rítmicos sin soplo y la exploración pulmonar mínimos crepitantes en base derecha. A la exploración abdominal presentaba abdomen blando, depresible, timpánico con tonos normales, Murphy y blumberg negativo, ausencia de globo vesical palpable. En los miembros inferiores ausencia de edema y pulsos presentes. No presenta signos de focalidad neurológica aguda.

Exámenes complementarios:

A. Sangre urgencias: Leucocitos 10000 (Neutrófilos 84%, Linfocitos 10%), Hemoglobina: 13..3 g/dL; Hemoglobina Corpuscular Media: 30 pg ; Volumen Corpuscular Medio: 85 fL ; Hematocrito: 35%, Plaquetas 374000, Glucosa 152, Urea 74, Creatinina 3.81, FG 11, Na 142, K 4.1,proteínas :6.5, albúmina:3.2 PCR 17.3 INR 1.2, AP 22%.

Urocultivos: E. coli pansensible.

Hemocultivos con resultados negativos.

Rx Tórax: ICT en el límite de la normalidad. Sin consolidaciones pulmonares ni datos de derrame pleural.

RX abdomen: Ausencia de gas distal. Asas intestinales colónicas muy dilatadas.

TAC CRANEAL: Línea media centrada, sin datos de sangrado ni lesiones isquémicas agudas.

EEG: Disminución de la actividad cerebral difusa. No se objetivan trazados epileptiformes.

Durante ingreso:

La paciente recibió tratamiento con antibioterapia intravenosa con ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas para tratar la infección urinaria por germen E. Coli pansensible .

Al cuarto día de iniciar el tratamiento antibiótico presenta temblor en miembros superiores de predominio distal y disartria acompañada de movimientos mioclónicos en lengua que evolucionaron a mutismo.

Se solicitó analítica de urgencia para valoración de iones y reactantes de fase aguda, donde se evidenciaba resultados similares a los del ingreso, pero con mejoría de los parámetros infecciosos, además se completó el estudio con tomografía axial cerebral que no evidenciaba lesiones agudas y electroencefalograma que no presentaba datos de actividad epileptiforme.

Dado que la paciente padecía de enfermedad de Alzheimer estadio moderado–severo esto impedía una correcta valoración y exploración neurológica lo que dificultó el diagnóstico clínico.

Ante sospecha de que se tratase de una neurotoxicidad asociada a ceftriaxona, se decidió descontinuar el fármaco, y reemplazarlo por otro según antibiograma y tras 48 horas de la suspensión, la paciente comenzó a mejorar, y a los cinco días se encontraba nuevamente en su situación basal.

DISCUSIÓN

Podemos pensar que la neurotoxicidad es una complicación rara, pero es importante tenerla en cuenta en paciente que reciben tratamiento con cefalosporinas, haciendo hincapié en aquellos cuyo perfil sean pacientes mayores, con insuficiencia renal crónica y que además presenten deterioro cognitivo o demencia, dado que es posible que la clínica puede llevarnos a realizar diagnósticos diferenciales con crisis epilépticas, lesiones cerebrales agudas o cuadros de delirium.

Como hemos reflejado en nuestro caso clínico estos pacientes con deterioro cognitivo representan una dificultad añadida en relación a la exploración neurológica, por la falta de colaboración en las mismas. Esto nos obliga a completar estudios con imágenes tales como TAC cerebral y electroencefalograma para poder descartar patologías y obtener eficacia en el diagnóstico.

Al analizar los diagnósticos diferenciales de la paciente se tuvo en cuenta la posibilidad de un delirium hipoactivo, pero los movimientos mioclónicos linguales y la presencia de temblor en miembros superiores no son hallazgos habituales en dicho cuadro. La presencia de insuficiencia renal crónica avanzada orientaba a la posibilidad de que se tratase de una neurotoxicidad asociada a ceftriaxona.

Sostenemos que algunos pacientes seleccionados podrían beneficiarse de la monitorización de los niveles farmacológicos en sangre de cefalosporinas como se realiza en la actualidad con vancomicina y amikacina entre otros, pero esto aún está pendiente y consideramos que pueda ser una línea de investigación.

CONCLUSIONES

Un efecto adverso raro de las cefalosporinas es la neurotoxicidad. En el mecanismo de acción está implicado el ácido gamma-aminobutírico. Puede cursar con una clínica variada, disminución del nivel de conciencia, encefalopatía, temblor, mioclonías y cuadros convulsivos.

Los factores de riesgo que deberíamos tener en cuenta son grupos de mayor edad, insuficiencia renal, trastornos subyacentes del sistema nervioso central y la administración por vía intravenosa.

Generalmente los pacientes mejoran a los pocos días de la suspensión del fármaco implicado.

BIBLIOGRAFÍA

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4. New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority (MedSafe). Risk of neurotoxicity with cephalosporins. Prescriber Update vol 44, num 1. 2023. Disponible en: https://www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/PDF/Prescriber-Update-Vol-44-No.1-March-2023.pdf
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7. Kim SY, Lee IS, Park SL, Lee J. Cefepime neurotoxicity in patients with renal insufficiency. Ann Rehabil Med. 2012;36:159–162.