Papel de la radioterapia en el tratamiento de los adenomas hipofisarios. A propósito de un caso

AUTORES

1. Claudia Colom Plá. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Victoria Ibáñez Rubio. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Andrea Yuba Francia. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínica Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Javier Yuba Francia. Enfermero en Hospital Ernest Lluch Martín. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Arancha Ayete Andreu. Facultativo Especialista de área en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

Los adenomas hipofisarios son tumores benignos cuyo origen se sitúa en la glándula pituitaria, representando el 10-15% de todos los tumores intracraneales. Según su tamaño, los adenomas se pueden clasificar en microadenomas (<1 cm) y macroadenomas (>1 cm). Con respecto a su producción hormonal, pueden ser secretores o no secretores. El diagnóstico inicial de un macroadenoma hipofisario generalmente se realiza mediante resonancia magnética (RM) y un estudio hormonal completo. En cuanto al tratamiento, la cirugía transesfenoidal es a día de hoy la técnica de elección para adenomas no secretores y microadenomas funcionantes bien delimitados. En algunos adenomas funcionantes, se puede emplear tratamiento farmacológico. En cuanto a tratamiento con radioterapia, su uso está indicado para casos de resección subtotal y/o persistencia de hipersecreción hormonal, así como para los aquellos en los que la cirugía esté contraindicada. Se han descrito tasa de control tumoral del 80–90% en casos de recurrencias con resecciones quirúrgicas repetidas e irradiación postoperatoria.

PALABRAS CLAVE

Adenoma hipofisario, microadenoma, macroadenoma, radioterapia.

ABSTRACT

Pituitary adenomas are benign tumors originating in the pituitary gland, and represent 10-15% of all intracranial tumors. Depending on their size, adenomas can be classified into microadenomas (<1 cm) and macroadenomas (>1 cm). In terms of hormone production, they can be secreting or non-secreting. The initial diagnosis of a pituitary macroadenoma is usually made by magnetic resonance imaging (MRI) and a complete hormonal study. In terms of treatment, transsphenoidal surgery is currently the most commonly used technique for non-secreting adenomas and well-circumscribed secreting microadenomas. In some secreting adenomas, pharmacological treatment may be used. Radiotherapy is indicated in cases of subtotal resection and/or persistence of hormonal hypersecretion, as well as for those in which surgery is contraindicated. Tumor control rates of 80-90% have been reported in cases of recurrence with repeated surgical resection and postoperative irradiation.

KEY WORDS

Pituitary adenomas, microadenoma, macroadenoma, radiotherapy.

INTRODUCCIÓN

Los adenomas hipofisarios son tumores benignos poco frecuentes que se desarrollan en la glándula pituitaria. La clínica producida por este tipo de tumores es muy variada, desde síntomas neurológicos secundarios a la compresión local hasta alteraciones hormonales. Su manejo requiere de un enfoque multidisciplinar que incluya cirugía, tratamiento médico y radioterápico, dependiendo de las características del adenoma, tamaño y funcionalidad. Aunque la cirugía transesfenoidal representa el abordaje inicial estándar en la mayoría de los casos, la radioterapia es una opción de tratamiento eficaz para los adenomas recurrentes o las lesiones no susceptibles de cirugía o tratamiento médico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 47 años sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Como antecedentes médicos destaca síndrome de Arnold Chiari. No antecedentes quirúrgicos. Como antecedentes familiares, la paciente refiere madre fallecida por leucemia, tía paterna diagnosticada de cáncer de útero. No hábitos tóxicos.

La paciente se encontraba en seguimiento en consultas de Neurocirugía tras ser diagnosticada de un macroadenoma hipofisario no funcionante. En 2019, debutó con un cuadro de amenorrea e hiperprolactinemia junto con alteraciones visuales.

Es intervenida en diciembre de 2019 mediante cirugía guiada por navegación. Se realiza una resección subtotal. Resultado anatomopatológico: adenoma de hipófisis con expresión inmunohistoquímica de ACTH.

En el primer control post-quirúrgico con RM, se observa: Cambios postquirúrgicos, con ampliación de la silla turca y resección parcial de macroadenoma, con resto izquierdo de 12 x17 mm, heterogéneo, que engloba carótida y seno cavernoso, (Knosp IV). Carótida de calibre conservado. Desviación de tallo hipofisario hacia la derecha. Cisterna supraselar libre. No hay compresión sobre el quiasma. Conclusión: Cambios postquirúrgicos tras resección parcial de macroadenoma hipofisario, sin signos de complicación.

La paciente pasa a seguimiento. En la siguiente RM de control, se describe un aumento de tamaño del resto hipofisario izquierdo. Con estos resultados, se presenta el caso en el comité de tumores de SNC y se decide remitir a la paciente a consultas de Oncología Radioterápica para valorar posibilidades de tratamiento RT sobre resto tumoral. Tras valorar a la paciente y la localización del resto hipofisario, se desestima el tratamiento con Radiocirugía debido a la proximidad de la lesión a los órganos de riesgo (quiasma, nervio óptico, invasión de seno cavernoso…). Se ofrece posibilidad de RTE convencional (50 Gy a 1.8-2 Gy por fx) como tratamiento exclusivo o bien como tratamiento post-quirúrgico. Finalmente, la paciente opta por tratamiento quirúrgico y posteriormente RT sobre lecho quirúrgico.

La paciente interviene al paciente bajo anestesia general, mediante apoyo de neuronavegación y en colaboración con el servicio de ORL mediante abordaje endonasal transesfenoidal endoscópico. Se lleva a cabo la resección subtotal de la lesión dejando resto en seno cavernoso izquierdo, con exéresis completa del componente selar hasta caída del diafragma. La evolución postoperatoria transcurre de forma satisfactoria y la paciente es dada de alta.

En el primer control tras esta segunda cirugía, en la RM realizada se describe un voluminoso resto tumoral en el seno cavernoso izquierdo por lo que la paciente es derivada nuevamente al servicio de Oncología Radioterápica para valorar tratamiento radioterápico sobre resto tumoral. Se realiza TC de planificación con la intención de administrar una dosis de 60 Gy en 30 fracciones. La paciente finalizó el tratamiento RT el 29/09/22, con buena tolerancia. Como efectos secundarios, presentó náuseas que consiguieron controlarse con toma de antiemético. La paciente pasa a seguimiento realizando RM periódicas, todas ellas con enfermedad estable hasta la fecha y sin signos nuevos signos de progresión tumoral (Anexo 1).

MARCO TEÓRICO

Los adenomas hipofisarios son tumores benignos que se originan en la glándula pituitaria y que representan entre el 10 y el 15% de todos los tumores intracraneales, con una incidencia global estimada del 17 %¹. Suelen aparecer a partir de la tercera década de vida y son más frecuentes en mujeres jóvenes.

Según su tamaño, los adenomas se pueden clasificar en microadenomas (<1 cm) y macroadenomas (>1 cm). Con respecto a su producción hormonal, pueden ser secretores o no secretores. Su presentación clínica puede variar significativamente, desde síntomas causados por la compresión de estructuras cercanas hasta alteraciones en la producción hormonal. Los adenomas no funcionantes comprenden el 30% de todos los adenomas hipofisarios y se manifiestan por ocasionar signos y síntomas de características compresivas como hipertensión endocraneal, déficit quiasmático, oftalmoplejía, etc. Los adenomas funcionantes, que representan alrededor del 70%, se presentan como síndromes clínicos según el tipo de hipersecreción hormonal presente, como, por ejemplo: acromegalia (hormona del crecimiento), enfermedad de Cushing (ACTH), prolactinomas (prolactina), etc.¹.

El diagnóstico inicial de un macroadenoma hipofisario generalmente se realiza mediante resonancia magnética (RM) con contraste, que permite la evaluación detallada del tamaño, extensión y características del tumor. La tomografía computarizada (TC) puede ser útil en casos donde la RM no esté disponible o para evaluar la erosión ósea². Además, es esencial realizar un estudio hormonal completo para determinar la potencial funcionalidad del tumor, identificando así la presencia de hipersecreción o déficits hormonales. Dada su complejidad, el manejo de los macroadenomas hipofisarios requiere un enfoque multidisciplinar que integre la experiencia de endocrinólogos, neurocirujanos, oncólogos radioterápicos, radiólogos, etc.

En cuanto al tratamiento del adenoma hipofisario, la cirugía transesfenoidal es la técnica de elección para los adenomas no secretores y en los microadenomas funcionantes bien delimitados, así como para aquellos casos en los que se precise de una descompresión quirúrgica urgente por clínica compresiva³. Quedan excluidos los prolactinomas (cuyo tratamiento es médico con agonistas dopaminérgicos como la cabergolina o la bromocriptina)⁴ e incidentalomas (observación). En cuanto a las tasas de resección completa y de control de la hipersecreción, se alcanzan cifras entorno al 40-50% en el caso de los macroadenomas, dependiendo del tamaño, la localización, la extensión del tumor, etc. Las tasas de remisión bioquímica pueden ser menores y aún más variables, lo que puede hacer necesario un tratamiento adyuvante adicional.

La radioterapia está indicada en casos de resección parcial y/o persistencia de hipersecreción hormonal, no respuesta y/o intolerancia al tratamiento médico y en las recidivas. Es también una alternativa en los pacientes con contraindicación quirúrgica. Dada la localización de los adenomas de la hipófisis y que se trata de pacientes jóvenes con tumores benignos cuya expectativa de vida es similar a la población normal, reducir las complicaciones tardías cobra una enorme relevancia⁶.

En cuanto al fraccionamiento, existe controversia. La radioterapia convencional es la estrategia con mayor número de estudios para evaluar el tratamiento adyuvante de los adenomas hipofisarios funcionantes y no funcionantes⁶. La mayoría de autores abogan por el empleo de esquemas de RT normofraccionada para tumores de tamaño > 3 cm o cercanos a estructuras críticas como el quiasma óptico^1,6. La RT se administra con un acelerador lineal (4-8 MeV) a una dosis total de 40-54 Gy fraccionados por día, en al menos 20 sesiones (1,8-2 Gy por día). El control tumoral en caso de recurrencias, con resecciones quirúrgicas repetidas e irradiación postoperatoria ha sido del 80–90% de los casos a los 15 años, lo cual permite que la RT no se administre de forma rutinaria y pueda reservarse para posibles futuras recurrencias¹.

Otras modalidades de RT como la radiocirugía estereotáctica (SRS) y la radioterapia estereotáctica fraccionada (FSRT), permiten conformar la radiación de manera que se evita mayor proporción de tejido sano gracias a una mejor inmovilización, obtención de imágenes, planificación y tratamiento que la RT convencional⁶. La SRS se puede aplica mediante fotones (Gamma Knife [GK], CyberKnife [CK]), acelerador lineal (LINAC) o con radioterapia con haz de protones. Por ejemplo, El GK administra radiación en una sola sesión con puntos centrales únicos o múltiples (isocentros) con la ayuda de un casco colimador metálico fijado al cráneo del paciente. La radiación se prescribe generalmente al 50% de isodosis para obtener la dosis máxima en el centro de cada diana y la dosis prescrita en los márgenes del tumor⁷. Sin embargo, a día de hoy no se han podido demostrar todavía que estas técnicas producen menos efectos secundarios que la RT convencional por falta de datos a 15–20 años^5,6,7.

En cuanto a las complicaciones, el hipopituitarismo es la complicación más frecuente. En este sentido, el 30-50 % de los pacientes con función normal antes de la irradiación requieren algún tratamiento sustitutivo, incrementándose este riesgo con el tiempo. Las alteraciones visuales son excepcionales, ya que oscilan entre el 0-2 %. Por lo que se refiere a tumores radioinducidos, la probabilidad de segundos tumores (meningiomas, gliomas) es menor del 2 % a 10-20 años con técnicas estándar, y de momento no hay seguimiento suficiente con las técnicas actuales. Otras complicaciones muy infrecuentes son la radionecrosis y los accidentes cerebrovasculares⁹.

En cuanto al seguimiento, se recomienda una evaluación endocrinológica completa y estudio con RM cerebral cada 6 meses. La normalización hormonal puede tardar años. Debe realizarse un seguimiento de al menos 10 años en todos los pacientes¹⁰.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Los adenomas hipofisarios siguen planteando un gran desafío diagnóstico y terapéutico debido a su variabilidad en tamaño, clínica y tratamiento. La RM cerebral constituye una herramienta indispensable para su correcta evaluación. Además, la presencia de adenomas funcionantes exige de una evaluación endocrinológica detallada y la instauración de tratamiento farmacológico en aquellos casos que lo precisen. En lo que respecta al tratamiento, basado en la evidencia científica disponible, en general, se aconseja realizar una cirugía transesfenoidal para los macroadenomas. Si no hay restos tumorales posquirúrgicos o estos son pequeños se puede optar por una vigilancia estrecha con técnicas de imagen y en caso de crecimiento, se debería administrar tratamiento con RT normofraccionada. En cuanto a las modalidades avanzadas de radioterapia como la SRS o la FSRT, ofrecen la ventaja de minimizar el daño en tejidos circundantes lo que podría ser particularmente relevante en pacientes jóvenes con larga expectativa de vida, no obstante, no pueden considerarse todavía un estándar de tratamiento. El seguimiento a largo plazo es esencial para la detección de recidivas y la monitorización de la función hormonal, asegurando una mejor calidad de vida para los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alameda Hernando, C., Lahera Vargas, M., & Varela Da Costa, C. (2010). Tratamiento de los adenomas hipofisarios clínicamente no funcionantes. Endocrinologia y nutricion: organo de la Sociedad Espanola de Endocrinologia y Nutricion, 57(2), 71–81.
2. Fajardo-Montañana, C., Villar, R., Gómez-Ansón, B., Brea, B., Mosqueira, A. J., Molla, E., Enseñat, J., Riesgo, P., Cardona-Arboniés, J., & Hernando, O. (2022). Recomendaciones sobre el diagnóstico y seguimiento radiológico de los tumores neuroendocrinos hipofisarios. Endocrinologia, diabetes y nutricion, 69(9), 744–761.
3. Theodros D, Patel M, Ruzevick J, Lim M, Bettegowda C. Pituitary adenomas: historical perspective, surgical management and future directions. CNS Oncol. 2015;4(6):411-29.
4. Pedro Becker, C. (2013). Tratamiento médico de tumores hipofisarios. Revista médica Clínica Las Condes, 24(5), 742–747.
5. Sheehan, J. P., Niranjan, A., Sheehan, J. M., Jane, J. A., Laws, E. R., Kondziolka, D., Flickinger, J., Landolt, A. M., Loeffler, J. S., & Lunsford, L. D. (2005). Stereotactic radiosurgery for pituitary adenomas: an intermediate review of its safety, efficacy, and role in the neurosurgical treatment armamentarium. Journal of Neurosurgery, 102(4), 678–691.
6. Villà S. Papel de la radiocirugía en el tratamiento de los adenomas de hipófisis. Endocrinol Nutr. 001;48(6):153–5.
7. Almeldin D, Fersht N, Kosmin M. Radiotherapy for Pituitary Tumors. [Updated 2023 Aug 4]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
8. Sebastian P, Balakrishnan R, Yadav B, John S. Outcome of radiotherapy for pituitary adenomas. Rep Pract Oncol Radiother. 2016 Sep-Oct;21(5):466-72.
9. González-Virla B, Vargas-Ortega G, Romero-Gameros CA. Radiotherapy and Mortality in Pituitary Adenomas. Arch Med Res. 2023 Dec;54(8).
10. Yuen KCJ, Ghalib L, Buchfelder M, Hughes J, Langlois F, Molitch ME. Surveillance Imaging Strategies for Pituitary Adenomas: When, How Frequent, and When to Stop. Endocr Pract. 2024 Mar;30(3):282-291.

ANEXO

Imagen 1: RM cerebral tras tratamiento RT. Sin cambios significativos de tamaño ni signos de progresión tumoral.