Caso clínico. Plan de cuidados enfermeros en un paciente geriátrico

 

AUTORES

1. Raquel Valdovinos Garrido. Enfermera especialista en Salud Mental. Zaragoza. Aragón. España.
2. Lydia Gómez Morante. Enfermera. Zaragoza. Aragón. España.
3. Alba López Mendieta. Enfermera. Zaragoza. Aragón. España.
4. Cristina Gracia Piqueras. Enfermera. Zaragoza. Aragón. España.
5. Noelia Hernández Lafuente. Enfermera. Zaragoza. Aragón. España.

 

RESUMEN

La población geriátrica, que incluye a personas de 65 años o más, está creciendo a nivel mundial gracias a avances médicos y mejoras en la calidad de vida. Sin embargo, estos individuos enfrentan varios desafíos que impactan su salud y bienestar. Entre los problemas más comunes destacan la alta prevalencia de enfermedades crónicas que complican su tratamiento, especialmente debido a la polifarmacia, que puede causar efectos secundarios y aumentar las hospitalizaciones. También es preocupante el deterioro funcional, ya que la pérdida de movilidad limita su autonomía y genera mayor dependencia.

Socialmente, los adultos mayores suelen enfrentar estigmas relacionados con el envejecimiento y carecen de recursos adecuados. La soledad es un problema frecuente, lo que agrava sus dificultades de salud física y emocional, además de la falta de apoyo social y acceso a servicios de salud de calidad, obstáculos significativos para su bienestar

Una mujer de 69 años con obesidad ingresa para una histerectomía abdominal total y anexectomía izquierda debido a sospecha de cáncer. Presenta hipertensión y dislipemia. Después de la primera cirugía, orientada, aunque un poco nerviosa experimenta hematuria. Se detectan adherencias que requieren una segunda intervención, donde se le realiza una colostomía y se la traslada a UCI. Posteriormente, presenta complicaciones, incluyendo una fuga y abscesos, lo que lleva a una tercera cirugía.

Para valorar su estado, se utilizan la escala de Norton, el índice de Barthel y la escala de Hamilton y se aplica el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson para una valoración integral. Se identifican diagnósticos de enfermería prioritarios como temor, riesgo de infección, obesidad y trastorno del sueño. Las intervenciones se centran en reducir el temor, prevenir infecciones, fomentar la pérdida de peso y mejorar el patrón de sueño, buscando así optimizar la calidad de vida y la recuperación del paciente.

PALABRAS CLAVE

Población geriátrica, enfermedades crónicas, deterioro funcional, intervención quirúrgica.

ABSTRACT

The geriatric population, which includes individuals aged 65 and older, is growing worldwide due to medical advances and improvements in quality of life. However, these individuals face several challenges that impact their health and well-being. Among the most common issues is the high prevalence of chronic diseases that complicate their treatment, particularly due to polypharmacy, which can cause side effects and increase hospitalizations. Functional deterioration is also concerning, as loss of mobility limits their autonomy and increases dependence.

Socially, older adults often face stigmas related to aging and lack adequate resources. Loneliness is a frequent problem, exacerbating their physical and emotional health difficulties, in addition to the lack of social support and access to quality healthcare services, which are significant obstacles to their well-being.

A 69-year-old woman with obesity is admitted for an abdominal hysterectomy and left salpingo-oophorectomy due to suspected cancer. She has hypertension and dyslipidemia. After the first surgery, while oriented but a bit anxious, she experiences hematuria. Adhesions are detected that require a second intervention, where a colostomy is performed, and she is transferred to the ICU. Subsequently, she presents complications, including a leak and abscesses, leading to a third surgery.

To assess her condition, the Norton Scale, Barthel Index, and Hamilton Scale are used, and Virginia Henderson’s 14 Needs Model is applied for a comprehensive evaluation. Priority nursing diagnoses identified include fear, risk of infection, obesity, and sleep disorder. Interventions focus on reducing fear, preventing infections, promoting weight loss, and improving sleep patterns, aiming to optimize the patient’s quality of life and recovery.

KEY WORDS

Geriatric population, chronic diseases, functional deterioration, surgical intervention.

INTRODUCCIÓN

La población geriátrica, que abarca a individuos de 65 años o más, representa un grupo demográfico en crecimiento a nivel mundial. Este fenómeno se debe a varios factores, entre ellos, el avance de la medicina, la mejora en la calidad de vida y la reducción de las tasas de mortalidad por enfermedades infecciosas. Sin embargo, a pesar de estos logros, los pacientes geriátricos enfrentan una serie de desafíos que afectan su salud, bienestar y calidad de vida.

Uno de los problemas más significativos que enfrentan los adultos mayores es la alta prevalencia de enfermedades crónicas. Condiciones como hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares y artritis son comunes, y su coexistencia puede complicar el manejo médico. La polifarmacia, que se refiere al uso de múltiples medicamentos, es particularmente preocupante en esta población. Los efectos secundarios y las interacciones entre fármacos pueden dar lugar a problemas adicionales, como caídas, confusión y hospitalizaciones, lo que aumenta la carga sobre los sistemas de salud.

El deterioro funcional es otra preocupación clave en la geriatría. A medida que los individuos envejecen, la pérdida de la movilidad y la independencia puede limitar su capacidad para realizar actividades de la vida diaria. Esto no solo afecta su calidad de vida, sino que también puede llevar a una mayor dependencia de cuidadores y servicios de salud, aumentando el riesgo de institucionalización.

Desde una perspectiva social, los pacientes geriátricos a menudo enfrentan el estigma del envejecimiento y la falta de recursos adecuados para su atención. Muchos viven en soledad, lo que puede agravar tanto sus problemas físicos como emocionales. La falta de apoyo social y la dificultad para acceder a servicios de salud de calidad son obstáculos significativos que deben ser abordados.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Ingresa una mujer de 69 años con obesidad para ser intervenida de una histerectomía abdominal total y una anexectomía izquierda con el objetivo de mantener su independencia funcional y la mejora de su calidad de vida, ya que tenía posibilidades de padecer un cáncer.

Sus antecedentes clínicos son hipertensión y dislipemia (alteración del metabolismo de los lípidos). No fuma ni consume alcohol.

Los fármacos que toma habitualmente son un antihipertensivo (fosinopril), un antihipercolesterolémico (rosuvastatina) y un diurético (hidroclorotiazida).

Constantes vitales: Frecuencia cardiaca 82 ppm, frecuencia respiratoria: 23 rpm, temperatura 37’2 ºC. Saturación 99%.

Valoración tras la primera intervención:

Presenta hematuria los primeros tres días tras la primera intervención

La paciente estaba orientada en tiempo y espacio y había recibido toda la información pertinente a la intervención quirúrgica. Contaba con la compañía de su marido y su hijo. En general, tenía un buen estado de salud, buena higiene, iba bien vestida y no necesitaba ayuda para moverse. Estaba un poco nerviosa pero animada.

Se le detectan graves adherencias que se han intentado corregir. Sale del quirófano con 3 drenajes Jackson Pratt y Oxígeno (gafas nasales). Tres días después se le quita un drenaje.

Se le realiza un TAC y se detecta una fuga entre la sigma distal y el trayecto del drenaje peritoneal derecho, abscesos entre la fosa iliaca y edema de la pared de la sigma (diverticulitis sigmoidea) y por ello es reintervenida.

Valoración tras la segunda intervención:

En la segunda intervención se le realiza una colostomía sobre varilla más lavado abdominal y es trasladada a la UCI.

Vuelve a la planta con colostomía, oxígeno, sonda nasogástrica, y comienza a tolerar la dieta blanda, pero sin apetito. Duerme poco, su temperatura va aumentando y le realizan una transfusión de sangre.

La zona de inserción del drenaje derecho está enrojecida, dura a la palpación y expulsa heces tanto por el drenaje como por fuera de él. Se le realiza un cultivo y se diagnostica que la bacteria causante de la infección es la Escherichia coli.

Valoración tras la tercera intervención:

Se le realiza una laparotomía exploradora y tras esta intervención es trasladada a la UCI. Al regresar de la UCI tiene sonda nasogástrica, dos drenajes Bluke (izquierdo y derecho), una vía periférica en el dorso de la mano izquierda, sonda vesical, colostomía, drenaje Penrose y bomba de perfusión.

FUENTES DE INFORMACIÓN:

La principal fuente de información es la aportada por la compañera que se encargó de la atención a la paciente en las estancias clínicas del hospital, así como de la realización de las tres entrevistas a la paciente con su consentimiento informado, posteriores a cada intervención quirúrgica.

INSTRUMENTOS DE APOYO Y ESCALAS:

Los instrumentos de apoyo utilizados para la valoración han sido la escala de Norton, el índice de Barthel y la escala de Hamilton.

La escala Norton se selecciona para valorar el riesgo de úlceras por presión ya que la paciente debe estar en reposo absoluto. Esto, unido al riesgo iatrogénico derivado de los drenajes, sondas y vías periféricas que lleva, aumenta la probabilidad de padecer úlceras por presión. Además, le dificulta realizar los cambios posturales adecuados con la frecuencia necesaria⁴.

Por otra parte, el índice de Barthel ha sido seleccionado para valorar las actividades de la vida diaria que es capaz de realizar tras la tercera intervención y ver cómo ha cambiado su situación⁵.

Por último, la escala de Hamilton fue elegida para valorar el riesgo de depresión y ansiedad que puede padecer la paciente, ya que se muestra desanimada y decaída tras haber sufrido tantas intervenciones en un período de tiempo tan corto⁶.

El resultado obtenido de la escala de Norton es de 14 puntos, lo que indica la presencia de un riesgo moderado de padecer úlceras por presión, razón por la cual sería necesario tomar medidas de precaución.⁴

Para el índice de Barthel se recoge una puntuación de 45 puntos, por lo que tiene un grado de dependencia moderado⁵.

Por último, alcanza los 18 puntos en la escala de Hamilton, indicativos de una depresión moderada. Esta puntuación se encuentra, además, muy cerca de una depresión severa, por lo que sería recomendable actuar sobre este problema⁶.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se decide utilizar el modelo teórico-enfermero de las 14 necesidades de Virginia Henderson, pues se considera que se trata de una herramienta sistemática e integral, esencial para detectar y cuantificar todos los problemas que afectan a los pacientes (en este caso ancianos) en todos sus aspectos de la vida diaria. Además, ha sido utilizada por Jesús Manuel Vallejo Sánchez, Manuel Rodríguez Palma y María del Mar Valverde Sánchez para realizar un artículo sobre la valoración de enfermería geriátrica.⁷

Por lo tanto, se clasifican los datos recogidos sobre la paciente en función de si estos suponen una manifestación de dependencia o independencia, así como aquellos que a pesar de no ser determinantes de su dependencia/independencia, resultan interesantes para tener en cuenta de cara a la valoración.

Oxigenación

No fuma. Gafas nasales

 

Nutrición e hidratación

Dieta blanda. No tiene apetito. Dislipemia (Rosuvastatina)

 

Eliminación

Hidroclorotiazida (diurético). Bolsa de colostomía Bolsa Vesical Drenajes (blake en lado derecho y penrose en lado izquierdo.

 

Moverse y mantener la postura

No se levanta de la cama. Realiza pocos cambios posturales, sale de UCI

 

Dormir y descansar

Insomnio

 

Vestirse y desvestirse

Puede vestirse normalmente

 

Mantener la temperatura corporal

Se adapta adecuadamente a los cambios de temperatura. Llega a los 37ºC. 14 puntos en la Escala Norton

 

Higiene e integridad de la piel

Buena higiene cutáneo, deja que la aseen sin manifestar pudor.

 

Evitar peligros

Tiene miedo de no poder realizar su cuidado, pero se muestra dispuesto a aprender.

 

Comunicación.

Manifiesta su temor. Se muestra intranquila, tiene temor y ansiedad debido a las repetidas intervenciones quirúrgicas.

 

Espiritualidad.

Es religiosa.

 

Trabajar.

Está jubilada.

 

Ocio y tiempo libre.

Lee y ve la televisión.

 

Aprender para realizarse.

Pregunta acerca de su situación, qué medicación le administra.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

El orden de prioridad establecido en los diagnósticos, según nuestro criterio es: Temor- riesgo de infección – obesidad – trastorno del patrón del sueño. Estos diagnósticos han sido obtenidos de la clasificación de NANDA, NOC Y NIC.^{1, 2, 3}

Este orden es debido a que consideramos que el temor es el problema prioritario a tratar en la paciente, ya que se ha sometido a repetidas operaciones debido a las complicaciones de la primera, causándole miedo y nerviosismo, aumentando cada vez más.

En segunda posición, se ha seleccionado el diagnóstico de riesgo de infección, debido a los diversos métodos invasivos a los que se ha sometido, y puede poner en riesgo la vida de la paciente.

En tercer y cuarto lugar, se ha optado por unos diagnósticos que consideramos más secundarios, pero a su vez importantes a tratar, para mejorar el estado de bienestar y salud de la paciente, tanto a lo largo de su estancia hospitalaria, como tras el alta.

 

NANDA 00148 Temor r/c operaciones repetidas por disminución del estado de salud m/p sentimiento de temor, ansiedad.

NOC 1404 – AUTOCONTROL DEL MIEDO.

INDICADORES:

• La paciente utilizará técnicas de relajación para reducir el miedo.
• La paciente controlará la respuesta del miedo.

 

OBJETIVOS

Objetivo final: La paciente reducirá el temor a la posible disminución de su estado de salud, en 2 semanas, utilizando técnicas de relajación todos los días.

Objetivo intermedio: La paciente realizará adecuadamente las técnicas de relajación en el plazo de tres días.

NIC 5230 – MEJORAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES:

• Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
• Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos

 

NANDA 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

NOC 1101 – INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS.

INDICADORES:

• Eritema.
• Textura.
• Lesiones cutáneas.

 

OBJETIVOS:

-Objetivo final: La paciente no desarrollará una infección manteniendo la integridad cutánea.

-Objetivo intermedio: La paciente vigilará diariamente el estado de sus heridas quirúrgicas.

-Objetivo intermedio: La paciente conocerá los indicadores de infección.

 

NANDA 00232 Obesidad r/c vida sedentaria m/p índice corporal superior a 30

NOC 1627 – CONDUCTA DE PÉRDIDA DE PESO.

INDICADORES:

• La paciente se compromete con un plan para comer de forma saludable.
• La paciente seleccionará un peso diana saludable.

 

OBJETIVOS

-Objetivo final: La paciente conseguirá reducir su peso progresivamente siguiendo una dieta equilibrada adecuada a sus necesidades en tres meses.

-Objetivo intermedio: La paciente conocerá las bases de una dieta equilibrada en el plazo de una semana.

NIC 5246 – ASESORAMIENTO NUTRICIONAL.

ACTIVIDADES:

• Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
• Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.

 

NANDA 00198 trastorno del patrón del sueño r/c Factores ambientales m/p Dificultad para conciliar el sueño.

NOC 2002 – BIENESTAR PERSONAL.

INDICADORES:

Capacidad de afrontamiento.

Capacidad de relax.

OBJETIVOS

Obj final: La paciente conseguirá dormir 8 horas diarias en un plazo de 2 semanas.

Obj intermedio: La paciente realizará técnicas de relajación antes de acostarse diariamente.

NIC 1850 – MEJORAR EL SUEÑO

ACTIVIDADES:

• Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

 

CONCLUSIONES

La valoración enfermera en el ámbito geriátrico es un componente crucial para identificar las necesidades particulares de los pacientes mayores, quienes a menudo enfrentan múltiples problemas de salud y un deterioro gradual de sus capacidades funcionales. En un contexto de envejecimiento poblacional acelerado, es esencial que los profesionales de la salud desarrollen habilidades específicas para llevar a cabo valoraciones integrales y holísticas.

Este trabajo se propone analizar las herramientas y enfoques más relevantes en la valoración de pacientes geriátricos, subrayando la necesidad de considerar no solo los aspectos físicos, sino también los psicológicos y sociales del paciente. A través de una evaluación completa, se busca establecer diagnósticos precisos y diseñar planes de cuidado que fomenten la calidad de vida y el bienestar de los pacientes. Asimismo, se explorarán los desafíos que enfrentan los enfermeros en este ámbito y la importancia de una comunicación efectiva con los pacientes y sus familias, con el fin de garantizar una atención centrada en la persona.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación Elsevier. Madrid.
2. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Madrid-España. Elsevier.
3. Clasificación de Intervenciones (NIC), Madrid. Elsevier.
4. García Fernández F.P, Pancorbo Hidalgo P.L, Soldevilla Ágreda J.J, Blasco García C. Unidad de Formación, Investigación y Calidad, Complejo Hospitalario de Jaén. Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Jaén.
5. Capdepón Vaíllo M.C. Universidad de las Islas Baleares. Evolución del estado nutricional y de la ingesta alimentaria del anciano frágil ingresado en un hospital de agudos. Islas Baleares. 2016.
6. Pérez Martínez V.T, Arcia Chávez N. Comportamiento de los factores biosociales en la depresión del adulto mayor. La Habana.
7. Vallejo Sanchez JM, Rodríguez Palma M, Valverde Sánchez M. Valoración enfermera geriátrica. Un modelo de registro en residencias de ancianos.Gerokomos. 2007; 18 (2): 72-76.