Manejo analgésico en artrosis facetaria cervical. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Javier Peligero Deza. Hospital General San Jorge. FEA Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor. Huesca. España.
2. Enrique Ezequiel Villaroel Pino. Hospital General San Jorge. FEA Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor. Huesca. España.
3. Fernando Gallego Estrada. Hospital General San Jorge. FEA Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor. Huesca. España.
4. Gemma Ciria Laguarta. Hospital General San Jorge. Enfermera. Huesca. España.
5. Laura Demur Laplana. Hospital General San Jorge. Enfermera. Huesca. España.
6. Alejandra Peligero Deza. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

 

El dolor cervical facetario es una de las mayores causas de atención médica y se define como dolor cervical facetario el dolor localizado en la región cervical, occipital y/o escapular posterior, que no se irradia a extremidades superiores en alguna distribución dermatomérica, siendo su etiología el proceso inflamatorio derivado del proceso degenerativo cervical. La incidencia de dolor cervical llega a un 66% ⁽³⁾ y es junto con el dolor lumbar, responsable de un elevado coste económico, tanto directo (terapias médicas, diagnósticos por imágenes, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas) como indirecto (días laborales perdidos, productividad laboral) entre otros. Presentamos un caso de dolor cervical facetario y se realiza revisión del tema.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor cervical, articulación facetaria, dolor crónico, tratamiento.

 

ABSTRACT

Facet neck pain is one of the major causes of medical care and facet neck pain is defined as pain located in the cervical, occipital and / or posterior scapular region, which does not radiate to the upper extremities in any dermatomeric distribution, being its etiology, the inflammatory process derived from the cervical degenerative process. The incidence of neck pain reaches 66% (3) and it is together with low back pain, responsible for a high economic cost, both direct (medical therapies, imaging diagnoses, hospitalizations, surgical interventions) and indirect (lost working days, labor productivity) among others. We present a case of facet neck pain and a review of the subject is carried out.

 

KEY WORDS

Neck pain, zygapophyseal joint, chronic pain, treatment.

 

INTRODUCCIÓN

 

Los procesos musculoesqueléticos son la causa más frecuente de dolor y de discapacidad temporal o permanente. Al menos un 30 % de la población presenta síntomas en el aparato locomotor, en el que el dolor de origen muscular tiene una alta prevalencia¹. De entre todos ellos, el dolor cervical es uno de los problemas musculoesqueléticos que con más frecuencia motivan consulta en atención primaria. Tiene una elevada incidencia en el sexo femenino, excepto en los síndromes postraumáticos, en los que destacan los varones².

 

Es de importancia conocer que la cabeza, el cuello, la cintura escapular y las extremidades superiores conforman una unidad funcional en la cual los diferentes componentes dependen los unos de otros. Las múltiples articulaciones y uniones músculo-ligamentosas proporcionan a cada componente una movilidad casi selectiva, a la que contribuye una importante musculatura, que confiere una movilidad muy diferenciada a cada componente. La región cervical está sometida durante la actividad diaria a importantes requerimientos. De este modo, habrá situaciones de sobrecargas funcionales que, asociadas a los cambios degenerativos, las lesiones y otras afecciones, generarán en forma directa o indirecta episodios de dolor cervical.

 

El dolor cervical facetario es una de las mayores causas de atención médica y se define como dolor cervical facetario el dolor localizado en la región cervical, occipital y/o escapular posterior, que no se irradia a extremidades superiores en alguna distribución dermatomérica, siendo su etiología el proceso inflamatorio derivado del proceso degenerativo cervical. La incidencia de dolor cervical llega a un 66%³ y es junto con el dolor lumbar, responsable de un elevado coste económico, tanto directo (terapias médicas, diagnósticos por imágenes, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas) como indirecto (días laborales perdidos, productividad laboral) entre otros.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

 

Mujer de 62 años, alérgica a las pirazolonas e intolerante al tramadol, con antecedentes médicos de HTA, dislipemia, talasemia minor y micronódulo pulmonar (en estudio). Antecedentes quirúrgicos de hernia discal C5-C6 hace 20 años (sin material de osteosíntesis).

 

Casada, independiente para actividades básicas de la vida diaria (ABVD) pero con necesidad de ayuda para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Posición laboral inestable (Industria alimentaria. Cinta de lavado de verduras). Baja laboral en el momento actual.

 

En tratamiento con enalapril, fenofibrato, diazepam 5mg (0-0-1), paracetamol 1 g (1-1-1), etoricoxib 60 mg (0-1-0), omeprazol.

 

En el momento actual, es derivada a la Unidad del Dolor desde la consulta de Atención Primaria por presentar desde hace aproximadamente 6 meses dolor cervical constante, no irradiado a extremidades superiores. Refiere que tiene un mayor predominio matinal asociado a rigidez, que con el paso del tiempo y aumento de la actividad diaria va disminuyendo en intensidad y que característicamente aumenta con las posiciones y actividades en extensión al igual que las rotacionales.

 

Según la posición que mantenga, sobre todo con la extensión y los movimientos rotacionales, asocia clínica vertiginosa que le limita para realizar actividades habituales como conducir o coser. No tolera ejercicios de rehabilitación por aumento cuadro vertiginoso. Asocia dolor cefálico en región occipital. Mala calidad del sueño por el dolor. El dolor alcanza un EVA máximo de 10 y mínimo de 7.

 

En la exploración física objetivamos leve apofisalgia cervical. Dolor a la palpación en apófisis transversas C3-C4-C5 bilaterales. No presenta dolor a la palpación en las mastoides. Puntos de Arnold bilaterales negativos.

 

Balance articular funcional: No dolor en la musculatura paravertebral cervical ni en cintura escapular.

 

Balance articular en las extremidades superiores: Presenta limitado el último grado de flexión del hombro izquierdo por dolor. Movilidad hombro derecho sin incidencias.

 

Balance muscular global grado 5.

 

Sensibilidad: Asocia hipoestesia e hipoalgesia en dermatomas C6-C7-C8 izquierdos.

 

Revisamos las pruebas complementarias solicitadas, la resonancia magnética (RM) de columna cervical informa de alteración de la estática con inversión de la lordosis fisiológica. Cervicoartrosis e inversión lordosis, con abombamientos discales y protrusión posterolateral derecha C5-C6. Uncartrosis con complejos discoosteofitarios y estenosis foraminal en C5-C6 y C6-C7, que reducen el espacio subaracnoideo anterior y los recesos que junto con la alteración de la estática condicionan el eje anteroposterior del conducto raquídeo, contactando con el cordón medular. Reducción del eje anteroposterior del conducto raquídeo, sin signos de mielopatía. Médula espinal de grosor y señal normales.

 

La radiografía del tórax informa de degeneración discal cervical con manifiesta pérdida de altura discos C4, C5, C6 y C7 (AP). Marcada cifosis dorsal (L).

 

Se elabora como impresión diagnóstica: Síndrome facetario cervical. El objetivo del tratamiento será conseguir una reducción significativa del dolor que le permita tener una aceptable calidad de vida consiguiendo ser completamente independiente para las AIVD y mejorar su situación funcional hasta poder realizar su actividad laboral habitual.

 

Por ello, se inicia tratamiento con:

• Tapentadol retard 25 mg en pauta ascendente que se va modificando cada 7 días (0-0-1), (1-0-1), (1-0-2) hasta mantenerse en (2-0-2).
• Levosulpirida 20 mg los primeros 20 días de administración del tapentadol retard.
• Rescates, si precisa: 1º) Paracetamol 1 g, 2º) Etoricoxib 60 mg.
• Suspender diazepam 5mg.
• Amitriptilina 10 mg (0-0-1). Si hay buena tolerancia, incrementar a 25 mg.
• Programar para realizar infiltraciones facetarias diagnósticas con anestésico local +/- corticoides.

 

A la semana del inicio del tratamiento, la paciente presenta un dolor EVA máximo de intensidad 6, y un EVA mínimo de intensidad 4. Refiere estar algo mejor, pero tiene problemas para conciliar el sueño por lo que se decide añadir diazepam 2,5 mg (0-0-1). En ocasiones necesita tomar el primer rescate.

 

A las dos semanas la paciente refiere encontrarse mucho mejor, con una adecuada conciliación del sueño y sin precisar de rescates. La intensidad del dolor máxima alcanza un EVA de 5 y un mínimo de 3. Se decide mantener el mismo tratamiento hasta infiltración facetaria con anestésico local.

 

Al mes, se realiza la infiltración facetaria unilateral C4-C5-C6-C7 con lidocaína y corticoide, presentando una significativa mejoría de su dolor durante 5 días, tras los cuales empieza a aparecer de nuevo su cervicalgia. Con ello, se considera un diagnóstico positivo para la artrosis facetaria. A la semana, se realiza infiltración facetaria diagnóstica con anestésico local de las facetas derechas con resultado también positivo para el diagnóstico de artrosis facetaria.

 

Posteriormente se programa para aplicar en un primer tiempo una radiofrecuencia pulsada izquierda C4-C5-C6-C7 y después, en un segundo tiempo, misma radiofrecuencia pulsada en las facetas derechas. Tras el tratamiento con radiofrecuencia, se le recomienda realizar un programa de rehabilitación con el fin de fortalecer la musculatura cervical.

 

A los 3 meses la paciente presenta una recuperación significativa de su cervicalgia, únicamente refiere en momentos puntuales un EVA máximo de intensidad 1-2, pero sin afectar a su vida diaria y sin necesidad de tratamiento analgésico oral, a excepción de algún antiinflamatorio no esteroideo ocasional.

 

DISCUSIÓN

 

La etiología del dolor cervical es multifactorial y a menudo difícil de precisar, sin embargo, es conocido que los cambios degenerativos pueden ser causa directa o indirecta de este cuadro clínico. Es por esto que toman relevancia algunas características específicas de la región cervical. El origen del dolor tiene, básicamente, relación con procesos lesivos de la musculatura cervical y cintura escapular, procesos degenerativos discales y alteraciones de estructuras de soporte posterior (fundamentalmente facetario) secundarios a procesos degenerativos.

 

En relación con el dolor cervical de origen facetario, éste tiene sustrato anatómico en las articulaciones cigoapofisiarias cervicales (estructura de soporte posterior), las cuales son articulaciones sinoviales, que al igual que cualquier otra articulación de estas características, se someten a un proceso degenerativo inexorable, generando transferencia anómala de las cargas mecánicas a nivel cigoapofisiario en forma secundaria al proceso degenerativo discal. Esto se traduce en movilidad anormal y un proceso degenerativo articular progresivo y sintomático, provocando un proceso inflamatorio facetario. Se activan nociceptores periféricos ubicados en el complejo ligamentario posterior y cápsulas articulares, por estímulos químicos, físicos o inflamatorios (aumento de mediadores inflamatorios interleukinas, factor de crecimiento tumoral, entre otros)⁴.

 

Los pilares para la evaluación y el manejo del dolor cervical son la anamnesis y el examen físico del paciente. La finalidad es lograr plantear el diagnóstico etiológico facetario para proponer la alternativa terapéutica adecuada.

 

En la historia es importante aclarar en primer lugar, el inicio del dolor, si existe algún mecanismo desencadenante inicial, cuáles son las actividades que aumentan o disminuyen la intensidad, características del dolor y duración, entre otras las características que se deben identificar. Clásicamente el dolor facetario es de predominio matinal asociado a rigidez, que con el paso del tiempo y aumento de la actividad diaria va disminuyendo en intensidad y que característicamente aumenta con las posiciones y actividades en extensión al igual que las rotacionales. La articulación del hombro debe examinarse de regla, como probable fuente de dolor referido, así como también descartar patologías vasculares como el síndrome del opérculo torácico.

 

El estudio por imágenes no siempre se realiza debido a la naturaleza autolimitada del dolor cervical facetario. Cambios degenerativos en las radiografías tórax anteroposterior y lateral neutra son hallazgos frecuentes. Es así como el 95% de hombres y el 70% de mujeres asintomáticas, mayores de 65 años, tienen al menos un hallazgo radiológico degenerativo cervical. La degeneración es más frecuente en C5-C6, seguido por C6-C7 y luego C4-C5⁵.

 

La Resonancia Magnética (RM) es el estudio por imagen de elección en dolor cervical facetario persistente. Ésta provee una clara visión de estructuras neurales, cuerpos vertebrales, estructuras articulares y tejidos blandos, así como también es capaz de evaluar el estado de degeneración discal (si existe pérdida de altura discal, deshidratación, entre otros). Es de relevancia tener en cuenta la alta tasa de cambios degenerativos en pacientes asintomáticos, por lo que se debe interpretar de manera juiciosa las imágenes obtenidas en las distintas adquisiciones de este estudio. La RM es sensible y específica para diagnosticar osteoartritis facetaria como fuente etiológica de la sintomatología. Los principales hallazgos a nivel facetario incluyen: pérdida del cartílago articular, derrame articular, quistes sinoviales y periartritis facetaria⁶.

 

El dolor cervical facetario agudo debe inicialmente manejarse con reposo, cese de las actividades generadoras de dolor y un limitado tiempo en relación con el uso de medicamentos. Es también necesario considerar tratamiento coadyuvante, como el uso de terapia física y modalidades locales de tratamiento (frío local en las primeras horas de evolución, calor local, masoterapia, ultrasonido, estimulación eléctrica transcutánea, entre otros). El uso de bloqueos espinales (bloqueos facetarios, bloqueos peridurales, entre otros) deben ser considerados en cuadros de dolor cervical facetario recurrente o crónico, con certeza diagnóstica.

 

En nuestro caso, tras realizar una anamnesis y exploración en la Unidad del Dolor, con una impresión diagnóstica de artrosis facetaria cervical de varios niveles y pendiente de confirmación diagnóstica mediante una infiltración facetaria bilateral de C4-C5-C6-C7, al paciente se le plantea un plan de tratamiento oral con el que mitigar la incapacidad funcional que le genera la cervicalgia. Se le decide pautar tapentadol retard, un analgésico potente con propiedades agonistas del receptor mu y propiedades adicionales de inhibición de la recaptación de noradrenalina. Desde su administración la paciente refiere un alivio significativo de su cervicalgia, pasando de un EVA máximo de intensidad 10, a intensidad 6.

 

Una de las múltiples ventajas de este fármaco es que le confiere propiedades analgésicas, a diferencia de otros opioides, tanto en el dolor nociceptivo como en el dolor neuropático. Los resultados de la evaluación de la eficacia y tolerabilidad de tapentadol de liberación prolongada en pacientes mayores de frente a oxicodona de liberación controlada, demostraron que tapentadol presenta una analgesia comparable a la de oxicodona con un mejor perfil de tolerabilidad gastrointestinal (menor incidencia de estreñimiento, náuseas y vómitos). Además, menos pacientes interrumpieron el tratamiento con tapentadol de liberación prolongada debido a sus efectos secundarios⁷.

 

La actividad analgésica de tapentadol es independiente de su metabolismo ya que sus metabolitos no son activos, con lo que el perfil de metabolización de cada individuo no afecta en la capacidad analgésica de tapentadol y, por tanto, hace que tapentadol sea un fármaco predecible de fácil manejo y con menos efectos secundarios por no tener metabolitos activos ⁽⁸⁾. Por lo tanto, podemos afirmar, que el tapentadol presenta un perfil de tolerabilidad superior a los opioides que existen en el mercado, con un perfil de tolerabilidad gastrointestinal mejor que oxicodona y con menos efectos adversos en comparación con fentanilo, hidromorfona y morfina^9,10.

 

CONCLUSIÓN

 

El dolor cervical de tipo facetario es motivo de consulta frecuente, resultando el tapentadol una buena opción analgésica en el tratamiento del dolor cervical por artrosis facetaria que se encuentra en espera de realizar una radiofrecuencia pulsada facetaria. Presenta resultados significativos en el alivio del dolor de dicha patología, con una tolerabilidad mayor y unos efectos adversos menores que otros opioides.

 

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