Plan de intervención en fisioterapia tras fractura de maléolo lateral de tobillo: a propósito de un caso

 

AUTORES

1. Alicia Martel Aréjula. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Eva Gloria Molins González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet. Aragón, España.
3. Carlota Valenzuela Román . Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Ainara Andrés Ruiz. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Juan Pedro Lizandra Miguel. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

Las fracturas de tobillo representan las lesiones óseas más frecuentes, en varones deportistas y mujeres de mediana edad. El tratamiento habitual es la intervención quirúrgica seguida de periodo de inmovilización. Posterior al periodo de inmovilización, la terapia manual juega un papel importante en la recuperación funcional.

Varón de 29 años, fractura de maléolo lateral por traumatismo directo, atropello con vehículo de movilidad personal. Intervención quirúrgica y posterior inmovilización de 6 semanas. Acude a consulta por limitación del rango de movimiento, incapacidad funcional y ligero dolor, medido en la escala numérica de valoración del dolor “Numeric Pain Rating Scale” (NPRS): 3 en la zona anterolateral durante apoyo.

El tratamiento se basa en movilizaciones mediante terapia manual ortopédica, comenzando con un tratamiento de prueba de movilización al estiramiento mediante tracción tibiotarsiana grado III en posición de reposo. Progresando la movilización mediante deslizamiento de las articulaciones implicadas y tratamiento de tejido blando. Posteriormente trabajamos la propiocepción del tobillo, la activación muscular y potenciación de ésta.

Estudios han demostrado que las movilizaciones mediante terapia manual consiguen aumentar el rango de movimiento del tobillo, principalmente en fases tempranas del tratamiento.

Con este tratamiento se ha conseguido mejorar el rango articular en todos los movimientos, disminuir el dolor anterior y lateral durante la carga. Así como la propiocepción y la activación de la musculatura inhibida.

PALABRAS CLAVE

Fractura, tobillo, fisioterapia.

ABSTRACT

Ankle fractures represent the most common bone injuries in athletic men and middle-aged women. The usual treatment is surgical intervention followed by a period of immobilization. After the immobilization period, manual therapy plays an important role in functional recovery.

29-year-old male, lateral malleolus fracture due to direct trauma, hit by a personal mobility vehicle. Surgical intervention and subsequent immobilization for 6 weeks. He came to the clinic due to limited range of motion, functional disability and slight pain, measured on the Numeric Pain Rating Scale (NPRS): 3 in the anterolateral area during support.

The treatment is based on mobilization using orthopedic manual therapy, beginning with a stretch mobilization test treatment using grade III tibiotarsal traction in a resting position. Progressing to mobilization by sliding the involved joints and soft tissue treatment. Subsequently we work on ankle proprioception, muscle activation and its enhancement.

Studies have shown that mobilization through manual therapy increases the range of motion of the ankle, mainly in the early phases of treatment.

With this treatment it has been possible to improve joint range in all movements, reducing anterior and lateral pain during loading. As well as proprioception and the activation of inhibited muscles.

KEY WORDS

Fracture, ankle, physiotherapy.

INTRODUCCIÓN

Las articulaciones del tarso se dividen en diferentes unidades funcionales: articulación cuneoescafoidea, articulación entre cuboides y escafoides y tercera cuña con escafoides, calcaneocuboidea, astrágaloescafoidea, subastragalina y calcáneoastragalina¹.

La articulación tibiotarsiana o del tobillo es una articulación en forma de bisagra (sellar modificada) que permite sólo los movimientos de flexión o flexión dorsal y extensión o flexión plantar².

Se producen hasta 184 fracturas por cada 100.000 personas al año, de las cuales, aproximadamente el 20%-30% se producen en adultos³.

Según la gravedad de las fracturas requieren intervención quirúrgica, seguido de un periodo de inmovilización, puede ser de 4 a 8 semanas*. Posterior a estas fracturas, los pacientes experimentan habitualmente dolor, rigidez, debilidad, edema, limitación en la función, principalmente limitación en el rango articular de flexión y extensión del tobillo⁴.

Las fracturas en el tobillo son una de las afecciones que generalmente requiere tratamiento mediante terapia manual.

Además de la alteración en el rango articular de dorsiflexión de tobillo, la inmovilización tras una fractura provoca la atrofia de la musculatura y pérdida de control motor y propiocepción sobre el tobillo.

Esta limitación de movimiento no se debe sólo a la intervención quirúrgica, sino también a los largos periodos de inmovilización tras la misma⁵.

Mediante la terapia manual conseguimos mejorar el rango de flexión dorsal y plantar, inversión y eversión de tobillo. Mejorar la activación de tríceps sural, peroneos y tibial anterior.

Actualmente no hay evidencia acerca del mejor tratamiento en fracturas de tobillo⁶.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio: se trata de un estudio descriptivo intrasujeto (n=1) de diseño tipo AB longitudinal prospectivo.

Se realiza un tratamiento de fisioterapia como variable independiente y al finalizar el tratamiento, se vuelven a medir las variables dependientes.

El objetivo del estudio es valorar la efectividad del tratamiento en dicho paciente

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 29 años, auxiliar de enfermería en Residencia Geriátrica desde hace 7 años.

Acude a consulta por limitación de la movilidad en la articulación del tobillo izquierda asociada a incapacidad funcional tras intervención quirúrgica y posterior inmovilización por fractura de maléolo lateral de pierna izquierda.

La fractura se produjo al ser atropellado por un vehículo de movilidad personal. Intervenido quirúrgicamente de urgencia y posterior inmovilización de 6 semanas.

Actualmente se encuentra de baja laboral por incompatibilidad al desempeñar sus funciones.

Anamnesis:

Refiere limitación en el movimiento y ligera aprensión a la carga.

Ligero edema en el dorso del pie.

Dolor al final del día en la zona lateral del tobillo (NPRS: 3). Dolor a la carga parcial en la zona anterolateral del tobillo (NPRS: 4).

Después de retirar la férula de inmovilización, presenta descamación en la zona del dorso del pie y lateral del tobillo.

En este momento, no toma ningún tipo de medicación.

Exploración de fisioterapia:

Exploración estática: ligero edema, piel enrojecida y descamada. Cicatriz a nivel del maléolo externo. Pérdida de tono muscular en comparación con la pierna derecha.

Exploración dinámica: deambulación con dos bastones ingleses. No es capaz de realizar apoyo completo sin apoyo, refieren no sentirse seguro y dolor en la escala NPRS: 4 en zona antero-externa del tobillo.

• Sentadilla bipodal limitada por la flexión dorsal.
• Sentadilla monopodal: dolor NPRS:4, dolor en la zona anterolateral y caída del arco interno del pie. Incapacidad de realizar el rango completo por limitación en la flexión dorsal.

1. Test de función. Movimientos activos y pasivos.
   1. Articulaciones del tarso:
      1. Flexión dorsal:
         1. Activa: 15º
         2. Pasiva: 17º
      2. Extensión/flexión plantar:
         1. Activa: 19º
         2. Pasiva: 23º
      3. Pronación:
         1. Activa: 6º
         2. Pasiva: 8º
      4. Supinación:
         1. Activa: 11º
         2. Pasiva: 17º
   2. Articulación subastragalina:
      1. Inversión:
         1. Activa: 30º
         2. Pasiva: 35º
      2. Eversión:
         1. Activa: 12º
         2. Pasiva: 18º

 

Valoramos cantidad, calidad y sensación terminal con sobrepresión pasiva.

No dolor a la movilidad activa/pasiva con sobrepresión. Disminución de cantidad de movimiento en flexión plantar y dorsal de tobillo. En la sobrepresión pasiva al final del rango de movimiento hacia la flexión plantar, nos encontramos hipomovilidad con sensación terminal (ST) firme +, en la flexión dorsal, menos cantidad de movimiento y la sensación terminal es blanda elástica. Calidad de movimiento conservada.

En la inversión de tobillo, hay menos cantidad de movimiento y la sensación terminal es firme +, a la eversión, menos cantidad de movimiento y la sensación terminal es blanda y elástica.

Calidad de movimiento conservada.

1. Juego articular translatorio:
2. Articulación tibiotarsiana:
   1. Tracción-compresión.
      1. Tracción: hipomóvil. ST: firme +
      2. Compresión: indolora.
   2. Deslizamiento:
      1. Ventral: – cantidad, hipomóvil. Firme +
      2. Dorsal: hipomóvil. ST: Firme +
3. Articulación subastragalina:
   1. Tracción-compresión.
      1. Tracción: hipomóvil. ST: firme +
      2. Compresión: indolora.
   2. Deslizamiento:
      1. Distal: hipomóvil. ST: firme +
      2. Tibial: hipomóvil. ST: firme +
      3. Peroneo: hipomóvil. ST: firme +
4. Articulación tibioperonea proximal:
   1. Deslizamiento ventral cabeza del peroné: normal. ST: firme.
   2. Deslizamiento dorsal cabeza del peroné: normal. ST: firme.
5. Sindesmosis tibioperonea distal:
   1. Deslizamiento dorsal: hipomóvil. ST: firme+
   2. Deslizamiento ventral (maléolo lateral): cantidad normal. ST: firme.
6. Sindesmosis tibioperonea “longitudinal”:
   1. Cantidad de movimiento normal.
7. Movimientos resistidos: indoloro y fuerte:
   1. Flexión plantar: Tríceps sural, flexor largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos.
   2. Flexión dorsal: Tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos.
   3. Eversión: Peroneos.
   4. Inversión: Tibial posterior, tríceps sural.

 

Tibial anterior y posterior, peroneos, tríceps sural y extensores de los dedos, se rompe antes la contracción en comparación con el lado derecho.

1. Movimientos pasivos del tejido blando:
   1. Fisiológico:
      1. Hipomovilidad tríceps sural.
      2. Hipomovilidad tibial anterior.
      3. Hipomovilidad tibial posterior.
      4. Hipomovilidad extensores de los dedos.
      5. Hipomovilidad peroneos.
   2. Accesorio:
      1. Hipomovildiad entre gastrocnemio externo e interno y sóleo
      2. Hipomovilidad entre peroneos y tibial anterior.

 

Signos y síntomas clave:

Signos clave:

• Hipomovilidad con sensación terminal firme + de la articulación tibiotarsiana en comparación con el lado derecho.
• Hipomovilidad con sensación terminal más firme de la normal articulación tibioperonea distal. En comparación bilateral.
• Hipomovilidad refleja a la flexión dorsal, hipomovilidad de sóleo y gemelos.
• Menor fuerza muscular: tibial anterior, peroneos y tríceps sural.

 

Síntoma clave:

• Dolor antero-externo a la carga.

 

Diagnóstico fisioterápico:

• Hipomovilidad extraarticular de la articulación tibiotarsiana derecha.
• Hipomovilidad extraarticular subastragalina derecha.
• Hipomovilidad extraarticular tibioperonea distal izquierda.
• Hipomovilidad refleja la flexión dorsal: gemelos y sóleo.
• Hipomovilidad refleja eversión: peroneos.
• Hipomovilidad refleja tibial anterior.
• Hipomovilidad refleja tibial posterior.

 

Plan de Intervención en Fisioterapia.

Tratamiento de prueba: tracción tibiotarsiana grado III en posición de reposo.

Objetivos:

• Control de síntomas: disminución de edema y de dolor.
• Aumento movilidad articular y muscular.
• Aumentar propiocepción de articulación tibioperoneo-astragalina y subastragalina.
• Fortalecimiento muscular.

 

Tratamiento articular.

Control de síntomas:

• Tracción articular grado I-II articulación tibiotarsiana en posición de reposo.

 

Aumento movilidad articular:

• Tracción grado III articulación tibiotarsiana en posición de reposo. Evolución a posición ajustadas
• Deslizamiento ventral grado III articulación tibiotarsiana para aumentar rango de movimiento de flexión plantar.
• Deslizamiento dorsal grado III articulación tibiotarsiana para ganar los últimos grados de flexión dorsal.
• Deslizamiento tibial grado III en la parte anterior de la articulación subastragalina para ganar movimiento de inversión
• Deslizamiento peroneo grado III en la parte posterior de la articulación subastragalina para aumentar rango a la inversión del pie.
• Deslizamiento dorsal grado III articulación tibioperonea distal para aumento de movilidad peronea, ya que influye en los últimos grados de flexión plantar de tobillo e inversión del pie.

 

Muscular:

• Masaje funcional gemelos y sóleo.
• Inhibición puntos gatillo.
• Estiramiento de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) tríceps sural.
• Masaje compartimental entre gemelo externo y gemelo interno con sóleo.
• Masaje compartimental entre peroneos y tibial anterior.
• Punción seca peroneos y tibial anterior.

 

Entrenamiento:

• Fortalecimiento tibial anterior, peroneos y tríceps sural.
• Ejercicios de propiocepción de flexión dorsal, plantar, pronación y supinación con plato y posteriormente con plato.
• Marcha consciente.

 

Auto tratamiento:

• Auto-tracción grado III tibiotarsiana.
• Auto-estiramiento tríceps sural.

 

RESULTADOS

Mejora signos clave:

• Hipomovilidad extraarticular de tibiotarsiana, subastragalina y tibioperonea distal.
• Hipomovilidad refleja tibiotarsiana a la flexión dorsal.

 

Después del tratamiento de tejido blando (tríceps sural), la hipomovilidad a la flexión dorsal, la sensación terminal es más firme de lo normal. Con la tracción al estiramiento grado III en posición de reposo y posteriormente a posiciones más ajustadas, no conseguimos ganar más movimiento a la flexión dorsal, por lo que la progresión a realizar es deslizamiento dorsal en posición de reposo.

La misma progresión hemos utilizado para el resto de los movimientos, de flexión plantar e inversión.

• Aumento fuerza muscular tríceps sural y tibial anterior
• Mayor movimiento accesorio entre gemelo externo e interno con sóleo. Mejor movimiento accesorio entre peroneos y tibial anterior⁷.

 

Mejora síntoma clave:

• Disminución dolor zona antero-externa tobillo durante la carga (NPRS: 1).

 

DISCUSIÓN

Las técnicas utilizadas en terapia manual tienen conocidos efectos neurofisiológicos, pero además presentan efectos mecánicos como la rotura de adherencias, realineamiento de colágeno y aumento de deslizamiento entre fibras¹.

Además de las técnicas para aumento de movilidad, previamente se realizan técnicas de movilización (grado I-II) para el alivio de síntomas y técnicas del tejido blando como pueden ser el masaje funcional y el estiramiento muscular. Además de las técnicas pasivas, se ha añadido al plan de tratamiento como parte fundamental del mismo, el auto-tratamiento mediante auto-movilizaciones, auto-estiramientos, ejercicios de estabilidad y propiocepción así como de fortalecimiento de la musculatura implicada².

Se ha seleccionado la tracción tibiotarsiana grado III en posición de reposo como tratamiento de prueba debido a que es una técnica que puede resultar menos estresante en la articulación y conseguimos ganar rango de movimiento en todas las direcciones de movimiento.

La movilización mediante tracción mantenida grado III en posición de reposo articular es el tratamiento que se recomienda inicialmente en la hipomovilidad extraarticular. Posteriormente se recomienda aplicar esta técnica en el punto de la restricción, donde la articulación no ha perdido su biomecánica.

La siguiente progresión, es la movilización de estiramiento mediante deslizamiento grado III y cuando las movilizaciones mediante tracción no producen ganancias adecuadas de movilidad.

Varios estudios han investigado los efectos de terapia manual en fracturas de tobillo, midiendo dolor, amplitud de movimientos y función, desde etapas agudas a crónicas, obteniendo diferentes resultados.

Estudios han comprobado que la movilización manual tiene efectos, principalmente en estadios iniciales en la amplitud de rango de movimientos de la flexión-extensión de tobillo⁵.

La movilización del tejido blando se ha comprobado que estimula el sistema linfático, reduciendo el edema post-traumático⁶.

El tratamiento basado en movilización de tejido blando y articular del tobillo presenta mayores beneficios en aumento del rango de movimiento articular, mejora del dolor y la propiocepción en comparación con el tratamiento orientado al ejercicio físico⁶.

 

CONCLUSIONES

El tratamiento combinado de terapia manual junto con trabajo activo y propioceptivo de la musculatura del tobillo tiene efectos en el tratamiento de fractura de maléolo lateral.

Se necesita más investigación ya que se trata de un caso clínico y no se puede aplicar a la población general.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Salai, M., Dudkiewicz, I., Novikov, I., Amit, Y., & Chechick, A. (2000). The epidemic of ankle fractures in the elderly is surgical treatment warranted? Arch Orthop Trauma Surg, 120(9), 511–513.
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6. Albin, S. R., Koppenhaver, S. L., Marcus, R., Dibble, L., Cornwall, M., & Fritz, J. M. (2019). Short-term effects of manual therapy in patients after surgical fixation of ankle and/or hindfoot fracture: A randomized clinical trial. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 49(5), 310–319. https://doi.org/10.2519/jospt.2019.8864
7. Tricas Moreno, Jose Miguel, Lucha López, María Orosia, Duby, P. (2010). Fibrolisis diacutánea : según el concepto de Kurt Ekman. Autor editor.