Aplicación de hidroterapia en pacientes con capsulitis adhesiva de hombro

AUTORES

1. Alba Orós Sanz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Clara Juan Olivares. Fisioterapeuta en el Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Aragón, España.
3. Javier Herrero Vaño. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
4. Alba Lara Solabre. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
5. Mario Angás Nasarre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Nayara Pomar Clavel. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La capsulitis adhesiva de hombro u hombro congelado, es una patología inflamatoria y fibroproliferativa caracterizada por dolor, rigidez y una marcada limitación funcional de la articulación glenohumeral, secundaria al engrosamiento y fibrosis de la cápsula articular. Afecta principalmente a mujeres de entre 40 y 65 años y puede presentarse de forma primaria o asociada a traumatismos, cirugía, inmovilización o enfermedades sistémicas. La evolución clínica comprende tres fases: dolorosa, de rigidez y de recuperación. Aunque tradicionalmente se ha considerado un proceso autolimitado, la evidencia reciente indica que una proporción importante de pacientes mantiene limitaciones funcionales persistentes si no recibe un tratamiento adecuado. El tratamiento conservador constituye la primera opción terapéutica, La combinación de fisioterapia y ejercicio ha demostrado mejorar el dolor, la movilidad y la función. La hidroterapia favorece la reducción del dolor, la relajación muscular y la movilización precoz con menor carga articular. Además, dentro de un abordaje fisioterápico multimodal puede mejorar el dolor, el rango de movimiento y la capacidad funcional.

PALABRAS CLAVE

Capsulitis adhesiva, hombro congelado, hidroterapia, fisioterapia.

ABSTRACT

Adhesive capsulitis of the shoulder or frozen shoulder is an inflammatory and fibroproliferative pathology characterized by pain, stiffness and a marked functional limitation of the glenohumeral joint, secondary to thickening and fibrosis of the joint capsule. It mainly affects women between 40 and 65 years of age and can occur primarily or associated with trauma, surgery, immobilization or systemic diseases. The clinical course comprises three phases: painful, stiff and recovery. Although traditionally considered a self-limiting process, recent evidence indicates that a significant proportion of patients maintain persistent functional limitations if they do not receive adequate treatment. Conservative treatment is the first therapeutic option, The combination of physiotherapy and exercise has been shown to improve pain, mobility and function. Hydrotherapy promotes pain reduction, muscle relaxation and early mobilization with less joint load. In addition, within a multimodal physiotherapy approach it can improve pain, range of motion and functional capacity.

KEY WORDS

Adhesive capsulitis, capsulitis treatment, frozen shoulder, hydrotherapy, physical therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La capsulitis adhesiva de hombro u hombro congelado (frozen shoulder), es una patología inflamatoria y fibroproliferativa caracterizada por dolor progresivo, rigidez articular y una limitación significativa tanto de la movilidad activa como pasiva de la articulación glenohumeral. Se produce como consecuencia del engrosamiento, retracción y fibrosis de la cápsula articular, tiene lugar un incremento de la producción de colágeno y de una respuesta inflamatoria mantenida que condiciona una importante pérdida funcional del miembro superior. Esta alteración afecta de forma considerable a las actividades de la vida diaria, disminuye la calidad de vida y supone una causa frecuente de incapacidad funcional temporal en adultos¹.

La incidencia estimada de la capsulitis adhesiva se sitúa entre el 2 % y el 5 % de la población general, alcanzando prevalencias superiores al 20 % en pacientes con diabetes mellitus. La enfermedad aparece con mayor frecuencia entre los 40 y los 65 años, con un predominio en mujeres, y puede clasificarse como primaria o idiopática cuando no existe una causa identificable, o secundaria cuando se asocia a traumatismos, cirugía, inmovilización prolongada o enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, alteraciones tiroideas, enfermedad cardiovascular o trastornos autoinmunes¹.

Desde el punto de vista clínico, la evolución suele dividirse en tres fases sucesivas: una fase dolorosa o inflamatoria, caracterizada por dolor intenso y progresiva pérdida de movilidad; una fase de rigidez, en la que predominan la limitación del rango articular y la restricción funcional; y una fase de recuperación, durante la cual se produce una mejoría gradual de la movilidad que puede prolongarse durante meses o incluso años. Aunque tradicionalmente se ha considerado un proceso autolimitado, la evidencia reciente indica que entre el 20 % y el 40 % de los pacientes presentan limitaciones funcionales persistentes si no reciben un tratamiento adecuado, cuestionando así el concepto clásico de recuperación espontánea completa.

Actualmente, el tratamiento conservador es la primera línea terapéutica para la mayoría de los pacientes. Las intervenciones más empleadas incluyen educación terapéutica, ejercicio terapéutico, movilización articular, terapia manual, estiramientos específicos, control farmacológico del dolor e infiltraciones intraarticulares con corticoides. Diversas revisiones sistemáticas han mostrado que la combinación de ejercicio terapéutico y fisioterapia mejora el dolor, el rango de movimiento y la función, aunque la calidad global de la evidencia continúa siendo limitada y existe una importante heterogeneidad en cuanto a los protocolos empleados.

La hidroterapia es una modalidad terapéutica de creciente interés dentro de la rehabilitación musculoesquelética. Las propiedades físicas del agua, como la flotación, la presión hidrostática, la viscosidad y la temperatura, favorecen la disminución de la carga articular, la relajación muscular, la reducción del dolor y la facilitación del movimiento activo mediante un entorno seguro y de menor demanda mecánica. Estas características permiten iniciar la movilización precoz del hombro con menor sintomatología dolorosa, favoreciendo la recuperación funcional y la adherencia al tratamiento, especialmente en pacientes con importante limitación del movimiento².

Resulta necesario revisar de forma crítica la evidencia científica más reciente acerca de la eficacia de la hidroterapia en pacientes con capsulitis adhesiva de hombro, analizando sus fundamentos fisiológicos, sus principales aplicaciones clínicas y su posible papel como complemento del tratamiento fisioterápico convencional.

El objetivo general de este artículo monográfico es evaluar la evidencia científica disponible sobre la eficacia de la hidroterapia en el tratamiento fisioterápico de pacientes con capsulitis adhesiva de hombro.

Los objetivos específicos son:

• Describir las bases fisiopatológicas de la capsulitis adhesiva y los mecanismos de acción de la hidroterapia.
• Analizar los efectos de la hidroterapia sobre el dolor, la movilidad articular y la función del hombro.
• Comparar la eficacia de la terapia acuática con otras modalidades conservadoras empleadas en fisioterapia.
• Identificar las principales indicaciones, limitaciones y aplicaciones clínicas de la hidroterapia en esta patología.
• Proponer recomendaciones basadas en la evidencia para su integración en programas de rehabilitación fisioterápica.

CAPSULITIS ADHESIVA:

La capsulitis adhesiva constituye una enfermedad fibroinflamatoria de la articulación glenohumeral caracterizada por una pérdida progresiva de la distensibilidad capsular, acompañada de dolor y una limitación global del rango de movimiento tanto activo como pasivo. Aunque su etiología continúa sin conocerse completamente, la evidencia actual indica que se trata de un proceso multifactorial en el que intervienen mecanismos inflamatorios, inmunológicos y fibróticos que conducen al remodelado patológico de la cápsula articular^1,3. La cápsula articular se engrosa, pierde elasticidad y desarrolla adherencias que restringen progresivamente la movilidad glenohumeral³.

Además, se produce una alteración de la biomecánica escapulohumeral, la limitación de la rotación externa suele constituir el primer signo clínico, seguida de la restricción de la abducción y de la rotación interna. Como consecuencia de la limitación glenohumeral, aumenta la participación de la articulación escapulotorácica, originando patrones compensatorios que favorecen la aparición de sobrecarga muscular, fatiga y dolor secundario. Los pacientes encuentran dificultades para realizar actividades cotidianas como peinarse, vestirse, alcanzar objetos elevados o la higiene personal⁴.

Desde el punto de vista evolutivo, la capsulitis adhesiva suele dividirse en tres fases clínicas:

• Fase dolorosa o inflamatoria: caracterizada por dolor progresivo, especialmente nocturno, y comienzo de la pérdida de movilidad.
• Fase de rigidez o congelación: disminuye parcialmente el dolor, pero predomina la limitación funcional.
• Fase de recuperación o descongelación: se produce una recuperación gradual de la movilidad, aunque no siempre completa.

Investigaciones recientes indican que un porcentaje importante de pacientes mantiene limitaciones funcionales residuales durante varios años, especialmente cuando el tratamiento rehabilitador no se inicia precozmente¹.

HIDROTERAPIA:

La hidroterapia consiste en el empleo terapéutico del agua con fines preventivos y rehabilitadores mediante la utilización de sus propiedades físicas y térmicas. En fisioterapia musculoesquelética constituye una modalidad de ejercicio especialmente útil en pacientes con dolor y restricción del movimiento, ya que facilita la realización de actividades funcionales en condiciones de menor carga mecánica.

Los efectos terapéuticos de la hidroterapia dependen fundamentalmente de cuatro propiedades físicas del agua:

• La flotación, descrita por el principio de Arquímedes, reduce significativamente el peso corporal soportado por las articulaciones. Cuando el agua alcanza aproximadamente el nivel del hombro, la carga mecánica sobre la extremidad superior disminuye considerablemente, permitiendo realizar movimientos que fuera del agua resultarían dolorosos o imposibles. En pacientes con capsulitis adhesiva, esta reducción de la carga facilita la movilización activa precoz, mejora la amplitud articular y disminuye el miedo al movimiento, favoreciendo una mayor participación del paciente en el tratamiento.
• La presión hidrostática ejerce una compresión uniforme sobre los tejidos blandos, favoreciendo el retorno venoso y linfático, disminuyendo el edema periarticular y mejorando la estabilidad durante el movimiento. Proporciona una intensa estimulación propioceptiva que mejora el control neuromuscular y la coordinación motora durante los ejercicios terapéuticos.
• La resistencia que ofrece el agua al movimiento aumenta de forma proporcional a la velocidad de ejecución. Esta característica permite adaptar fácilmente la intensidad del ejercicio sin necesidad de equipamiento adicional. Los movimientos lentos facilitan la movilidad articular con escasa sobrecarga, mientras que los movimientos más rápidos incrementan progresivamente el trabajo muscular, permitiendo combinar ejercicios de movilidad, fortalecimiento y control motor dentro de una misma sesión terapéutica.
• La temperatura del agua, la utilización de piscinas climatizadas entre 32º y 34º es uno de los componentes terapéuticos más importantes. El calor produce vasodilatación, aumenta el flujo sanguíneo muscular, reduce la actividad refleja del huso neuromuscular y disminuye el tono muscular. Además, incrementa la extensibilidad del tejido conectivo y mejora las propiedades viscoelásticas de la cápsula articular, facilitando los ejercicios de estiramiento y movilización. La disminución del dolor inducida por el calor permite que el paciente tolere mejor los ejercicios de amplitud articular, uno de los pilares fundamentales del tratamiento conservador de la capsulitis adhesiva.

Mecanismos de acción de la hidroterapia en la capsulitis adhesiva:

La inmersión en agua caliente favorece la analgesia mediante la activación de mecanismos de inhibición del dolor, disminuyendo la sensibilidad nociceptiva y reduciendo la contractura muscular protectora. Esta respuesta permite incrementar la amplitud de movimiento con menor percepción dolorosa.

La reducción de la gravedad facilita la realización de movilizaciones activas y activo-asistidas en rangos articulares superiores a los alcanzados en tierra, favoreciendo el mantenimiento de la movilidad capsular y disminuyendo la rigidez.

A su vez, el medio acuático proporciona un entorno seguro para la realización de ejercicios funcionales repetitivos, incrementando la confianza del paciente y mejorando la adherencia al tratamiento.

Por otra parte, la resistencia uniforme del agua favorece un fortalecimiento progresivo de la musculatura del manguito rotador y de los estabilizadores escapulares sin producir cargas excesivas sobre la cápsula articular.

No obstante, la literatura científica disponible señala que la hidroterapia debe considerarse una intervención complementaria, y no un sustituto del tratamiento fisioterápico convencional. La evidencia actual continúa situando al ejercicio terapéutico estructurado y a las movilizaciones articulares como los componentes con mayor respaldo científico, mientras que la investigación específica sobre programas de hidroterapia en pacientes con capsulitis adhesiva sigue siendo limitada y requiere ensayos clínicos de mayor calidad metodológica².

EVIDENCIA CIENTÍFICA ACTUAL SOBRE LA HIDROTERAPIA EN LA CAPSULITIS ADHESIVA DE HOMBRO:

Las revisiones sistemáticas publicadas en los últimos años coinciden en que el movimiento terapéutico constituye el componente esencial de la recuperación funcional. La movilización realizada en los rangos finales de movimiento, combinada con programas estructurados de ejercicio, produce mejoras clínicamente relevantes en el dolor, el rango articular y la función del hombro, aunque el grado de certeza de la evidencia continúa siendo bajo debido a la heterogeneidad metodológica de los estudios disponibles. En este contexto, la hidroterapia debe considerarse como una modalidad que facilita la ejecución del ejercicio terapéutico más que como un tratamiento independiente.

Comparación con la fisioterapia convencional:

La evidencia actual indica que los mejores resultados se obtienen mediante programas multimodales. La fisioterapia convencional incluye habitualmente: movilizaciones articulares, estiramientos capsulares, fortalecimiento progresivo, ejercicios activos, reeducación funcional.

Cuando la hidroterapia se incorpora como complemento de estas intervenciones, los pacientes suelen tolerar mejor las sesiones de tratamiento durante las fases dolorosas de la enfermedad, ya que el agua caliente disminuye el dolor y facilita la movilización precoz.

Sin embargo, ningún estudio reciente demuestra de forma concluyente que la hidroterapia sustituya o supere al ejercicio terapéutico realizado fuera del agua. Por el contrario, la evidencia disponible sugiere que ambos tratamientos deben considerarse complementarios.

Beneficios clínicos observados:

La reducción del dolor constituye el beneficio más consistente descrito en los estudios. Lo cual facilita la realización de ejercicios activos de mayor intensidad, aspecto fundamental durante la recuperación funcional.

Mejora el rango de movimiento, estos cambios parecen deberse principalmente a que la flotación reduce la carga gravitatoria sobre el miembro superior, permitiendo realizar movilizaciones repetidas con menor resistencia y menor dolor. No obstante, las mejoras obtenidas son comparables a las alcanzadas mediante programas convencionales bien estructurados de ejercicio terapéutico.

Las escalas funcionales más empleadas (SPADI, DASH y Constant-Murley Score) muestran una mejoría progresiva tras los programas de rehabilitación. Cuando la hidroterapia forma parte del tratamiento, los pacientes suelen referir mayor facilidad para realizar actividades de la vida diaria. Aunque estas mejoras son clínicamente relevantes, todavía existe escasa evidencia de alta calidad que permita atribuirlas exclusivamente a la terapia acuática. La aplicación clínica de la hidroterapia puede variar según la fase evolutiva.

En la fase dolorosa, es probablemente el momento donde presenta mayor utilidad, ya que facilita la analgesia, relajación muscular, movilización suave y disminución del miedo al movimiento. En esta fase se deben evitar los estiramientos agresivos que incrementen la respuesta inflamatoria.

En la fase de rigidez el objetivo principal consiste en recuperar progresivamente la movilidad. Dentro del agua pueden realizarse: ejercicios pendulares, movilidad activa-asistida, ejercicios con flotadores, trabajo escapular, estiramientos mantenidos de baja intensidad.

En la fase de recuperación la hidroterapia permite introducir ejercicios de fortalecimiento utilizando la resistencia natural del agua, facilitar la reeducación funcional y la recuperación progresiva del patrón normal de movimiento.

Síntesis de la evidencia:

A partir de la literatura científica revisada pueden extraerse las siguientes conclusiones:

• La hidroterapia disminuye el dolor durante las primeras fases de la rehabilitación.
• Facilita la recuperación del rango articular gracias a la flotación y al efecto térmico del agua.
• Mejora la adherencia al tratamiento al permitir realizar ejercicios con menor dolor.
• No existe evidencia suficiente que demuestre una superioridad frente al ejercicio terapéutico convencional.
• Los mejores resultados se obtienen cuando la hidroterapia se integra dentro de un programa multimodal de fisioterapia basado en ejercicio terapéutico, movilización articular y educación del paciente.

DISCUSIÓN

Aunque la terapia acuática es beneficiosa para pacientes con capsulitis adhesiva de hombro, la evidencia específica continúa siendo limitada y de calidad metodológica moderada. Por lo tanto, debe entenderse como una estrategia complementaria dentro de un programa integral de rehabilitación y no como un tratamiento aislado.

El ejercicio terapéutico continúa siendo la intervención conservadora con mayor respaldo científico para el tratamiento de la capsulitis adhesiva. Las revisiones sistemáticas y las guías clínicas publicadas en los últimos años coinciden en que los programas estructurados de movilidad, estiramientos progresivos y fortalecimiento mejoran el dolor, el rango de movimiento y la función del hombro, especialmente cuando se adaptan a la fase evolutiva de la enfermedad. La hidroterapia comparte estos objetivos, pero facilita su ejecución al proporcionar un entorno con menor carga mecánica y mayor confort para el paciente⁵.

Las propiedades físicas del agua constituyen el principal fundamento fisiológico de esta modalidad terapéutica. La flotación disminuye la influencia de la gravedad sobre el miembro superior, permitiendo realizar movimientos con menor esfuerzo y reduciendo el dolor asociado a la movilización. La temperatura del agua favorece la relajación muscular, incrementa la extensibilidad de los tejidos blandos y mejora la tolerancia a los ejercicios de amplitud articular. Por su parte, la viscosidad proporciona una resistencia uniforme que facilita un fortalecimiento progresivo sin necesidad de cargas externas, mientras que la presión hidrostática contribuye a mejorar la estabilidad y la información propioceptiva durante el movimiento.

Estos mecanismos fisiológicos justifican el empleo de la hidroterapia, especialmente durante las fases iniciales de la enfermedad, cuando el dolor limita significativamente la participación del paciente en los programas convencionales de rehabilitación. La disminución de la sintomatología dolorosa observada durante la inmersión puede favorecer una mayor adherencia al tratamiento, lo que es relevante considerando la larga evolución clínica de la capsulitis adhesiva y la necesidad de mantener programas de ejercicio durante varias semanas o meses^6,7.

La mayoría de los estudios presentan tamaños muestrales reducidos, diferencias en los protocolos de intervención y una notable heterogeneidad en cuanto a la duración del tratamiento, la temperatura del agua, la frecuencia de las sesiones y las variables de resultado empleadas. Además, muchos trabajos incluyen pacientes con diferentes patologías del hombro, dificultando extrapolar los resultados específicamente a la capsulitis adhesiva. Otra limitación importante es la ausencia de protocolos estandarizados de hidroterapia. Actualmente no existe consenso sobre aspectos como la intensidad óptima del ejercicio, el volumen semanal de tratamiento, la duración de los programas o el momento más adecuado para introducir la terapia acuática dentro del proceso rehabilitador. Esta falta de homogeneidad limita la comparación entre estudios y dificulta la elaboración de recomendaciones clínicas con un alto nivel de evidencia.

La disponibilidad de piscinas terapéuticas climatizadas es desigual entre los distintos sistemas sanitarios, y los costes asociados al mantenimiento de estas instalaciones pueden limitar su implantación generalizada. En este sentido, la indicación de la hidroterapia debe individualizarse, priorizando aquellos pacientes que presenten un dolor intenso, una marcada limitación funcional o una escasa tolerancia al ejercicio realizado en sala.

La combinación de ejercicio acuático con movilizaciones articulares, terapia manual, fortalecimiento progresivo y educación terapéutica parece ofrecer un enfoque más completo que cualquiera de estas intervenciones por separado. Este planteamiento coincide con las recomendaciones actuales de las principales guías de práctica clínica para el tratamiento conservador de la capsulitis adhesiva, que destacan la importancia de adaptar las intervenciones a la fase clínica y a las características individuales del paciente¹.

Finalmente, la escasez de estudios específicos pone de manifiesto la necesidad de desarrollar nuevas investigaciones que permitan establecer el verdadero papel de la hidroterapia en esta patología. Serían especialmente relevantes ensayos clínicos aleatorizados con muestras amplias, protocolos estandarizados y seguimientos a largo plazo, así como estudios que comparen directamente la hidroterapia con otras modalidades de ejercicio terapéutico.

CONCLUSIÓN

La capsulitis adhesiva de hombro sigue siendo un reto terapéutico debido al dolor persistente y a la limitación funcional que genera en los pacientes. El tratamiento conservador basado en fisioterapia es la primera opción terapéutica y el ejercicio terapéutico sigue siendo la intervención con mayor respaldo científico.

La hidroterapia es una buena opción terapéutica para la rehabilitación al aprovechar las propiedades físicas y térmicas del agua, que facilitan la movilización del hombro, reducen el dolor y mejoran la tolerancia al ejercicio. Es una herramienta especialmente útil durante las fases iniciales y de rigidez de la enfermedad, favoreciendo la participación activa del paciente y la continuidad del tratamiento.

La evidencia científica actual no permite afirmar que la hidroterapia sea superior a la fisioterapia convencional. En consecuencia, debe considerarse una modalidad complementaria dentro de un programa multimodal de rehabilitación que incluya ejercicio terapéutico, movilizaciones articulares, fortalecimiento progresivo, educación del paciente y seguimiento clínico individualizado. Su indicación debe basarse en las características clínicas de cada paciente, la fase evolutiva de la enfermedad y la disponibilidad de recursos asistenciales.

Son necesarias investigaciones de mayor calidad metodológica que permitan definir protocolos estandarizados de tratamiento, establecer la dosis terapéutica óptima y determinar el impacto real de la hidroterapia sobre la recuperación funcional y la calidad de vida en pacientes con capsulitis adhesiva de hombro.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kubuk BS, Carrasco-Uribarren A, Cabanillas-Barea S, Ceballos-Laita L, Jimenéz-Del-Barrio S, Pérez-Guillén S. The effects of end-range interventions in the management of primary adhesive capsulitis of the shoulder: a systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil [Internet]. 2024;46(15):3206–20. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1080/09638288.2023.2243826
2. Srinivasan A, Kumar SS. Effectiveness of hydrotherapy on pain and functional status of shoulder joint among individuals undergone intra-articular injections. Bull Fac Phys Ther [Internet]. 2024;29(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s43161-024-00232-4
3. Corban J, Shah S, Ramappa AJ. Current evidence based recommendations on rehabilitation following arthroscopic shoulder surgery: Rotator cuff, instability, superior labral pathology, and adhesive capsulitis. Curr Rev Musculoskelet Med [Internet]. 2024;17(7):247–57. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s12178-024-09899-7
4. Srinivasan A, Kumar SS. Effectiveness of hydrotherapy on pain and functional status of shoulder joint among individuals undergone intra-articular injections. Bull Fac Phys Ther [Internet]. 2024;29(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s43161-024-00232-4
5. Page MJ, Green S, Kramer S, Johnston RV, McBain B, Chau M, et al. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2014;2014(8):CD011275. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD011275
6. Millar NL, Meakins A, Struyf F, Willmore E, Campbell AL, Kirwan PD, et al. Frozen shoulder. Nat Rev Dis Primers [Internet]. 2022;8(1):59. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1038/s41572-022-00386-2
7. Kelley MJ, Shaffer MA, Kuhn JE, Michener LA, Seitz AL, Uhl TL, et al. Shoulder pain and mobility deficits: adhesive capsulitis: Clinical practice guidelines linked to the international classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther [Internet]. 2013;43(5):A1-31. Disponible en: http://dx.doi.org/10.2519/jospt.2013.0302