Isquemia mesentérica aguda

AUTORES

1. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Marcos Buey Aguilar, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pablo Abadías Acín, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Eva Cortés Inglés, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Laura Mínguez Braulio, Médica Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Alejandro Millán Arrazola, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una entidad en la que se produce una necrosis intestinal por diferentes vías etiopatogenéticas, pudiendo alcanzar un desenlace letal. El manejo de la IMA se centra en restaurar la perfusión intestinal para prevenir daños irreversibles. En casos de oclusión aguda de la arteria mesentérica superior, la revascularización inmediata es crucial. La mortalidad varía según el tipo de isquemia mesentérica, siendo más alta en la isquemia no oclusiva y más baja en la trombosis venosa mesentérica. Se requiere consenso en la definición clínica y biomarcadores del infarto mesentérico agudo para mejorar los resultados. Existe un debate sobre si la isquemia intestinal causada por factores mecánicos debe considerarse como un subtipo de IMA. Se destaca la importancia de identificar y tratar rápidamente la IMA para evitar complicaciones graves. La optimización de la perfusión intestinal y la reducción de la demanda de oxígeno son objetivos clave en el manejo de esta condición. Se enfatiza la necesidad de un enfoque multidisciplinario que incluya estrategias de revascularización, manejo de la hipovolemia y optimización de la función cardíaca. La implementación de protocolos de manejo y cuidado estandarizados ha demostrado reducir la mortalidad en casos de IMA.

PALABRAS CLAVE

Isquemia mesentérica, angioplastia, tratamiento de urgencia, cirugía general.

ABSTRACT

Acute mesenteric ischemia (AMI) is an entity in which intestinal necrosis occurs through different etiopathogenetic pathways, which can lead to a lethal outcome. Management of AIM focuses on restoring intestinal perfusion to prevent irreversible damage. In cases of acute superior mesenteric artery occlusion, immediate revascularization is crucial. Mortality varies depending on the type of mesenteric ischemia, being highest in non-occlusive ischemia and lowest in mesenteric venous thrombosis. Consensus is required on the clinical definition and biomarkers of acute mesenteric infarction to improve outcomes. There is debate whether intestinal ischemia caused by mechanical factors should be considered a subtype of AMI. The importance of quickly identifying and treating AMI is highlighted to avoid serious complications. Optimizing intestinal perfusion and reducing oxygen demand are key objectives in the management of this condition. The need for a multidisciplinary approach is emphasized, including revascularization strategies, management of hypovolemia, and optimization of cardiac function. The implementation of standardized care and management protocols has been shown to reduce mortality in cases of AMI.

KEY WORDS

Mesenteric ischemia, angioplasty, emergency treatment, general surgery.

INTRODUCCIÓN

La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una entidad en la que se produce una necrosis intestinal por diferentes vías etiopatogenéticas, pudiendo alcanzar un desenlace letal. Existen diferentes tipos de IMA: trombosis o embolismo arterial, venoso o sin causa oclusiva, las cuales presentan una incidencia y tratamiento variable, pudiendo desembocar todas ellas en una necrosis intestinal¹. El objetivo de este artículo es relatar la evidencia disponible de esta patología, relacionada con el diagnóstico, el tratamiento y los resultados terapéuticos.

MATERIAL Y MÉTODO

Este trabajo corresponde a una revisión narrativa no sistemática de los artículos publicados en inglés y español de la información recogida en diferentes bases de datos y en búsqueda libre. La estrategia de búsqueda se realizó mediante una combinación entre lenguaje controlado y texto libre. Con los artículos seleccionados se obtuvieron los siguientes resultados.

RESULTADOS

Etiopatogenia^2,3:

Los diferentes mecanismos etiopatogénicos de la IMA y la inespecificidad de las características clínicas y de laboratorio, hacen que el diagnóstico de esta entidad sea complejo. Se ha observado que los pacientes con IMA pueden ser atendidos por diferentes médicos especialistas, de los que gran parte de ellos no cuentan con una experiencia suficiente en el tratamiento de esta enfermedad tan poco frecuente. La IMA es una entidad que se diagnostica en torno al 0,05% de los pacientes ingresados, con una proporción entre 0 – 50% de isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO). Esto demuestra la importancia de la conciencia de esta enfermedad por parte de los médicos especialistas, ya que esta situación a menudo no se conoce ni se diagnostica lo suficiente. Algunas de las causas de la IMA son la fibrilación auricular y el dolor abdominal agudo en el contexto de una embolia arterial mesentérica, así como el tromboembolismo venoso en la trombosis venosa mesentérica.

Diagnóstico⁴:

Esta entidad se puede presentar a cualquier edad, la edad media donde se produce con mayor frecuencia se sitúa en torno a los 70 años. Uno de los datos de laboratorio que apoya la sospecha de IMA es el aumento de los niveles de lactato plasmático, mientras que un lactato normal no excluye la IMA. La realización de una angiografía por tomografía computarizada es de vital importancia para el diagnóstico con certeza. Sin embargo, unos niveles elevados de creatinina acompañados del riesgo de insuficiencia renal inducida por el contraste nunca deben retrasar o desaconsejar la utilización de contraste intravenoso en el diagnóstico de esta patología.

Tratamiento^5-7:

El objetivo final del tratamiento de esta patología consiste en restablecer la perfusión intestinal antes de que se llegue a producir un daño intestinal irreversible. Por ello, la revascularización inmediata de la oclusión aguda de la IMA es el objetivo prioritario. Se ha observado que los pacientes suelen acudir al hospital alrededor de 24 horas después de la aparición de los síntomas y a menudo presentan daño intestinal irreversible, requiriendo una laparotomía inmediata para realizar una resección intestinal. La colocación de un stent en la arteria mesentérica superior (AMS) cuando se trata de una IMA de origen tromboembólico arterial, la embolectomía por aspiración en caso de una oclusión embólica de la AMS y la trombólisis con o sin tratamiento endovascular complementaria en pacientes con IMA arterial oclusiva sin peritonitis, son alternativas para la revascularización intervencionista inmediata. La resección intestinal es necesaria en caso de necrosis transmural.

En caso de una IMNO, los vasodilatadores han demostrado ser eficaces pero la escasa evidencia disponible no permite una orientación clara sobre las indicaciones y el momento de administración. Ante la ausencia de una única variable que tenga la precisión adecuada para impulsar la toma de decisiones, se sugiere la utilización de parámetros de laboratorio (lactato, presión intraabdominal, fallo orgánico, etc.), además de la valoración clínica del abdomen para determinar si los pacientes con IMNO precisan tratamiento quirúrgico.

Otro pilar fundamental del tratamiento de la IMA es la corrección de la hipovolemia minimizando la vasoconstricción inmediata mediante la optimización del estado hemodinámico. No está claro si la utilización de drogas vasopresoras pueden empeorar la IMNO, aunque se postula que depende de la dosis administrada y del estado hemodinámico del paciente. Se ha observado que las presiones arteriales bajas podrían ser potencialmente peligrosas en este tipo de pacientes, donde pueden presentar hipertensión intraabdominal. También se recomienda suspender inmediatamente la ingesta oral y la nutrición enteral debido al riesgo de aumento de la demanda de oxígeno intestinal ya isquémico.

El uso de fármacos antiagregantes y anticoagulantes depende del tipo de IMA, siendo la anticoagulación el tratamiento indicado para la IMA venooclusiva. También se recomienda la administración de antibioterapia a todos los pacientes con peritonitis que se vayan a someter a una resección intestinal, mientras que no sería necesario para los pacientes sin necesidad de resección intestinal.

Aunque el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico y la intervención quirúrgica es muy importante en el tratamiento de la IMA, la gravedad del daño intestinal y la selección de una estrategia de tratamiento óptima no pueden basarse únicamente en el tiempo. Se ha observado que el tiempo que transcurre desde la aparición de los síntomas o desde el ingreso hasta el diagnóstico no influye de forma relevante y es similar en pacientes candidatos a tratamiento conservador y tratamiento activo.

CONCLUSIONES

Una de las claves para mejorar el tratamiento de la IMA es la concienciación del personal sanitario. Esto permitiría plantear el diagnóstico de sospecha seguido de un diagnóstico y tratamiento temprano. La tomografía computarizada con realce de contraste intravenoso e imágenes en fase arterial seguida de revascularización temprana en caso de oclusión arterial tiene el potencial de rescatar el intestino. El tratamiento sistémico precoz consistente en optimizar el estado hemodinámico y la perfusión orgánica es importante para el tratamiento de todos los subtipos de IMA. La elección del tratamiento inicial requiere un enfoque multidisciplinario y no puede basarse únicamente en el factor tiempo.

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