Abordaje terapéutico de la infección por Helicobacter pylori: selección del tratamiento erradicador y manejo del fracaso terapéutico

AUTORES

1. Adrián Martínez Orea. Servicio de Farmacia. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Elena Alvarado Sánchez. Servicio de Microbiología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Cynthia Pérez Rivarés. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Cristina Polo Cuadro. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
5. Paula Torrano Belmonte. Servicio de Farmacia. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
6. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

RESUMEN

La infección por Helicobacter pylori constituye una de las infecciones bacterianas crónicas más frecuentes y es una causa fundamental de gastritis, enfermedad ulcerosa péptica y cáncer gástrico. Su erradicación exige seleccionar pautas capaces de superar el 90% de curación, ya que la resistencia antibiótica ha reducido la eficacia de los esquemas triples clásicos. El abordaje debe individualizarse según la resistencia local, la exposición previa a macrólidos o fluoroquinolonas, la alergia a penicilinas, los tratamientos erradicadores anteriores y la capacidad del paciente para completar la pauta. En España, el consenso nacional contempla como opciones empíricas iniciales el tratamiento cuádruple con bismuto durante al menos 10 días y el tratamiento cuádruple concomitante durante 14 días. La triple terapia con claritromicina no debe emplearse empíricamente cuando la sensibilidad del microorganismo es desconocida. Tras un fracaso, resulta esencial no repetir los antibióticos probablemente responsables de la resistencia y seleccionar una pauta de rescate con mecanismos diferentes. La educación sobre administración, interacciones y efectos adversos favorece la adherencia. Finalmente, la erradicación debe comprobarse en todos los pacientes mediante una prueba del aliento con urea o un test de antígeno fecal, realizada con un intervalo suficiente respecto a los antibióticos y a los inhibidores de la bomba de protones.

PALABRAS CLAVE

Helicobacter pylori, infecciones por helicobacter, farmacorresistencia bacteriana, inhibidores de la bomba de protones.

ABSTRACT

Helicobacter pylori infection is one of the most common chronic bacterial infections and a major cause of gastritis, peptic ulcer disease and gastric cancer. Eradication requires regimens capable of achieving cure rates above 90%, because antimicrobial resistance has reduced the effectiveness of traditional triple therapies. Management should be individualised according to local resistance patterns, previous exposure to macrolides or fluoroquinolones, penicillin allergy, prior eradication regimens and the patient’s ability to complete treatment. In Spain, the national consensus considers bismuth quadruple therapy for at least 10 days and 14-day non-bismuth concomitant quadruple therapy as empirical first-line options. Clarithromycin-based triple therapy should not be used empirically when antimicrobial susceptibility is unknown. After treatment failure, antibiotics likely to be affected by resistance should not be repeated, and a rescue regimen with different components should be selected. Patient education on drug administration, interactions and adverse effects helps improve adherence. Finally, eradication should be confirmed in every patient by a urea breath test or a stool antigen test, performed after an appropriate interval from antibiotics and proton pump inhibitors.

KEY WORDS

Helicobacter pylori, helicobacter infections, drug resistance, bacterial, proton pump inhibitors.

DESARROLLO DEL TEMA

Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa adaptada a la mucosa gástrica. La infección suele adquirirse en la infancia y puede persistir durante décadas si no se trata. Aunque muchas personas permanecen asintomáticas, la colonización produce gastritis crónica y se asocia a úlcera péptica, linfoma gástrico del tejido linfoide asociado a mucosas y adenocarcinoma gástrico. El consenso Maastricht VI la considera una enfermedad infecciosa y recomienda tratar una infección activa confirmada, salvo que exista una contraindicación individual¹.

La dificultad terapéutica actual no radica tanto en disponer de antibióticos activos como en elegir una combinación que conserve una eficacia elevada en un contexto de resistencia creciente. El fracaso no solo prolonga la infección: también expone al paciente a nuevos ciclos antibióticos, favorece efectos adversos y restringe las opciones posteriores. Por ello, el tratamiento debe planificarse desde la primera pauta, con una duración adecuada, supresión ácida suficiente y medidas concretas para facilitar la adherencia.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ERRADICADOR:

Una pauta aceptable debería alcanzar, de forma ideal, una tasa de erradicación igual o superior al 90% por intención de tratar². Antes de prescribir conviene revisar los tratamientos erradicadores previos, el consumo anterior de macrólidos y fluoroquinolonas por cualquier indicación, las alergias, las posibles interacciones, la función renal y hepática, y la probabilidad de que el paciente pueda completar un régimen de varios fármacos.

La resistencia a claritromicina constituye una de las principales causas de pérdida de eficacia. En el estudio europeo de vigilancia de 2018 se observaron resistencias del 21,4% a claritromicina, del 15,8% a levofloxacino y del 38,9% a metronidazol, con importantes diferencias geográficas³. Estos datos explican por qué una triple terapia empírica compuesta por un inhibidor de la bomba de protones (IBP), amoxicilina y claritromicina ya no resulta apropiada en áreas con resistencia elevada o desconocida.

La efectividad debe valorarse con datos locales y no únicamente con resultados de ensayos clínicos. El Registro Europeo sobre el manejo de H. pylori mostró que la triple terapia clásica obtenía resultados inferiores a los de pautas cuádruples correctamente prolongadas⁴. Además, la supresión ácida es un componente activo del tratamiento: mantener un pH intragástrico más alto favorece la actividad de varios antibióticos y la replicación bacteriana, por lo que deben respetarse la dosis, la frecuencia y la duración del IBP previstas en cada esquema⁵.

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA:

En el entorno español, la V Conferencia Española de Consenso contempla dos alternativas empíricas principales: el tratamiento cuádruple con bismuto y el tratamiento cuádruple concomitante sin bismuto². Las pautas principales se resumen en la tabla 1, incluida en el apartado de anexos. La selección debe apoyarse en la eficacia local de la pauta, las exposiciones antibióticas previas, las contraindicaciones y la posibilidad real de cumplirla.

Tratamiento cuádruple con bismuto:

El tratamiento cuádruple con bismuto combina un IBP, una sal de bismuto, tetraciclina y metronidazol. Su eficacia se mantiene razonablemente bien frente a la resistencia aislada a claritromicina y metronidazol, por lo que es una opción especialmente sólida cuando no se dispone de antibiograma. Los datos recientes del registro europeo y una revisión centrada en la práctica clínica respaldan su papel como pauta fundamental tanto en primera línea como en rescate^6,7.

En España se dispone de una cápsula única que contiene subcitrato de bismuto potásico, metronidazol y tetraciclina. Según su ficha técnica, se administran tres cápsulas cuatro veces al día durante 10 días, asociadas a omeprazol 20 mg dos veces al día⁸. La principal limitación es la carga posológica: son doce cápsulas diarias del preparado combinado, además del IBP. Explicar por escrito el horario y anticipar los efectos adversos mejora la posibilidad de completar la pauta.

Tratamiento cuádruple concomitante:

El tratamiento concomitante asocia un IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol durante 14 días. El consenso español lo mantiene como opción inicial cuando su eficacia local es adecuada². Un metaanálisis publicado en 2026 estimó una erradicación agrupada del 86% por intención de tratar y del 91% por protocolo; sin embargo, el rendimiento descendió de forma relevante cuando coexistían resistencias a claritromicina y metronidazol⁹.

Los resultados del registro español muestran que las pautas cuádruples pueden superar claramente a la triple terapia cuando se prescriben con dosis y duraciones adecuadas¹⁰. No obstante, la pauta concomitante expone simultáneamente a tres antibióticos y su utilidad depende en mayor medida del patrón de resistencia dual. Por ello, no debe elegirse de forma automática si el paciente ha recibido macrólidos o si los resultados locales son insuficientes.

Pautas basadas en sensibilidad antimicrobiana:

Cuando se conoce la sensibilidad, es posible seleccionar una pauta que incluya antibióticos activos. Esta estrategia resulta atractiva desde el punto de vista de optimización antimicrobiana, pero requiere cultivo o técnicas moleculares disponibles y una muestra adecuada. La guía norteamericana del American College of Gastroenterology de 2024 desaconseja utilizar claritromicina o levofloxacino sin sensibilidad demostrada y prioriza el tratamiento cuádruple con bismuto cuando la sensibilidad es desconocida¹¹. Esta recomendación procede de un contexto epidemiológico diferente y no sustituye al consenso español, pero refuerza la necesidad de evitar pautas triples empíricas con claritromicina.

TRATAMIENTO TRAS EL FRACASO ERRADICADOR:

Antes de considerar una infección refractaria deben revisarse la adherencia, la duración, las dosis, la administración del IBP y las interacciones. También debe confirmarse que la persistencia se ha documentado con una prueba válida y en el momento correcto. Un resultado positivo después del tratamiento no justifica repetir sin más la misma combinación.

La regla práctica es no reutilizar claritromicina ni levofloxacino después de una pauta que ya los contenía, salvo que una prueba de sensibilidad demuestre actividad. Tras el fracaso de un tratamiento con claritromicina, el consenso español recomienda una pauta cuádruple con bismuto si no se utilizó previamente. Tras el fracaso de una pauta cuádruple con bismuto, puede valorarse un esquema cuádruple con levofloxacino y bismuto durante 14 días, siempre que la exposición previa, la resistencia local y el perfil de seguridad permitan usar una fluoroquinolona².

Después de dos o más fracasos, la decisión debe individualizarse y resulta aconsejable derivar o consultar con una unidad con experiencia. Las pruebas de sensibilidad son particularmente útiles cuando las alternativas empíricas se han reducido, aunque un metaanálisis no demostró una superioridad constante del tratamiento guiado frente a pautas empíricas cuádruples bien seleccionadas¹². Entre las opciones posteriores figura la triple terapia con rifabutina, habitualmente asociada a IBP y amoxicilina. Debe reservarse para rescate, bajo supervisión especializada, por el riesgo infrecuente pero relevante de mielotoxicidad y por la necesidad de proteger un antibiótico empleado frente a otras infecciones.

ALERGIA A PENICILINAS Y SITUACIONES ESPECIALES:

La etiqueta de alergia a penicilina condiciona de forma importante la elección. Es conveniente precisar el tipo y la cronología de la reacción y, si el antecedente es dudoso y limita las alternativas, valorar un estudio alergológico. En una alergia verdadera, el consenso español recomienda como primera línea el tratamiento cuádruple con bismuto, que no contiene amoxicilina². En el registro europeo, esta pauta consiguió mejores resultados que la combinación de IBP, claritromicina y metronidazol en pacientes alérgicos a penicilina¹³.

Las situaciones de embarazo, lactancia, edad pediátrica o insuficiencia renal o hepática requieren una valoración específica y no deben extrapolarse sin más las pautas del adulto. La combinación comercial de bismuto, metronidazol y tetraciclina está contraindicada durante el embarazo y la lactancia, en menores de 12 años y en pacientes con insuficiencia renal o hepática⁸. En estos casos debe consultarse la ficha técnica de cada medicamento y una recomendación adaptada al contexto clínico.

SEGURIDAD, INTERACCIONES Y ADHERENCIA:

Los efectos adversos son frecuentes, pero suelen ser leves y autolimitados. En una cohorte de más de 22.000 tratamientos del registro europeo, el 23% de los pacientes presentó al menos un acontecimiento adverso; los más habituales fueron alteración del gusto, diarrea y náuseas. Los eventos graves y las suspensiones motivadas por toxicidad fueron poco frecuentes¹⁴. La información previa ayuda a distinguir molestias esperables de signos que requieren consulta.

Con la pauta combinada de bismuto, metronidazol y tetraciclina debe advertirse que las heces pueden oscurecerse de forma transitoria. Las cápsulas deben tomarse después de las comidas y al acostarse con abundante agua, manteniendo al paciente incorporado para reducir la irritación esofágica. Debe evitarse el alcohol durante el tratamiento y al menos durante las 24 horas posteriores por la presencia de metronidazol. Los antiácidos y los productos con hierro, zinc, calcio o lácteos pueden reducir la absorción de tetraciclina; además, el metronidazol puede potenciar el efecto de anticoagulantes cumarínicos⁸. La conciliación farmacoterapéutica es, por tanto, especialmente relevante.

Las instrucciones deben incluir un horario sencillo, qué hacer ante un olvido y la importancia de no interrumpir el tratamiento al mejorar los síntomas. Una llamada o revisión precoz puede resolver intolerancias antes de que provoquen abandono. El consenso español no recomienda añadir probióticos de forma rutinaria con el único objetivo de mejorar la erradicación; su utilización debe valorarse de manera individual, considerando que la evidencia depende de la cepa y de la pauta estudiada².

CONFIRMACIÓN DE LA ERRADICACIÓN:

La desaparición de los síntomas no demuestra la curación. Todos los pacientes deben someterse a una prueba de confirmación, preferentemente una prueba del aliento con urea o un test de antígeno fecal validado. La comprobación debe realizarse al menos cuatro semanas después de finalizar los antibióticos y el bismuto. Los IBP deben suspenderse durante las dos semanas previas, siempre que sea clínicamente posible, porque pueden originar falsos negativos^1,11.

Si se necesita control sintomático durante la retirada del IBP pueden emplearse, según la situación clínica, antiácidos o antagonistas H2. La serología no es adecuada para confirmar la erradicación, ya que los anticuerpos pueden permanecer positivos mucho tiempo después de eliminar la infección. Un resultado persistentemente positivo obliga a reconstruir las pautas y exposiciones anteriores antes de seleccionar el siguiente tratamiento.

CONCLUSIONES

El éxito del tratamiento de la infección por H. pylori depende de elegir desde el inicio una pauta con alta eficacia local, administrarla con dosis y duración correctas y facilitar su cumplimiento. En España, el tratamiento cuádruple con bismuto durante al menos 10 días y el tratamiento concomitante durante 14 días son las principales alternativas empíricas iniciales, mientras que la triple terapia con claritromicina no debe utilizarse sin sensibilidad conocida en un entorno de resistencia elevada.

Ante un fracaso es imprescindible revisar la adherencia y evitar la repetición de antibióticos probablemente inactivos. Los casos con varios intentos fallidos se benefician de valoración especializada y, cuando esté disponible, de pruebas de sensibilidad. La educación sobre el horario, las interacciones y los efectos adversos forma parte del propio tratamiento. Finalmente, ninguna pauta debe considerarse exitosa hasta confirmar la erradicación mediante una prueba no serológica realizada en condiciones adecuadas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou JM, Schulz C, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022;71(9):1724-62. doi:10.1136/gutjnl-2022-327745.
2. Gisbert JP, Alcedo J, Amador J, Bujanda L, Calvet X, Castro-Fernández M, et al. V Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2022;45(5):392-417. doi:10.1016/j.gastrohep.2021.07.011.
3. Megraud F, Bruyndonckx R, Coenen S, Wittkop L, Huang TD, Hoebeke M, et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe in 2018 and its relationship to antibiotic consumption in the community. Gut. 2021;70(10):1815-22. doi:10.1136/gutjnl-2021-324032.
4. Nyssen OP, Bordin DS, Tepes B, Pérez-Aisa Á, Vaira D, Caldas M, et al. European Registry on Helicobacter pylori management (Hp-EuReg): patterns and trends in first-line empirical eradication prescription and outcomes of 5 years and 21 533 patients. Gut. 2021;70(1):40-54. doi:10.1136/gutjnl-2020-321372.
5. Pabón-Carrasco M, Keco-Huerga A, Castro-Fernández M, Saracino IM, Fiorini G, Vaira D, et al. Role of proton pump inhibitors dosage and duration in Helicobacter pylori eradication treatment: results from the European Registry on H. pylori management. United European Gastroenterol J. 2024;12(1):122-38. doi:10.1002/ueg2.12476.
6. Olmedo L, Calvet X, Gené E, Bordin DS, Voynovan I, Castro-Fernández M, et al. Evolution of the use, effectiveness and safety of bismuth-containing quadruple therapy for Helicobacter pylori infection between 2013 and 2021: results from the European registry on H. pylori management (Hp-EuReg). Gut. 2025;74(1):15-25. doi:10.1136/gutjnl-2024-332804.
7. Gisbert JP, Parra P, Nyssen OP. Review article: Classic bismuth quadruple therapy for Helicobacter pylori infection—questions focused on clinical practice. Aliment Pharmacol Ther. 2026;63(5):616-36. doi:10.1111/apt.70535.
8. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Pylera 140 mg/125 mg/125 mg cápsulas [Internet]. Madrid: AEMPS; [citado 13 ago 2026]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/75095/FichaTecnica_75095.html
9. Parra P, Nyssen OP, Gisbert JP. Non-bismuth quadruple concomitant treatment for Helicobacter pylori eradication: a systematic review and meta-analysis. Helicobacter. 2026;31(1):e70099. doi:10.1111/hel.70099.
10. Caldas M, Pérez-Aisa Á, Castro-Fernández M, Bujanda L, Lucendo AJ, Rodrigo L, et al. European Registry on Helicobacter pylori management: effectiveness of first and second-line treatment in Spain. Antibiotics (Basel). 2021;10(1):13. doi:10.3390/antibiotics10010013.
11. Chey WD, Howden CW, Moss SF, Morgan DR, Greer KB, Grover S, et al. ACG Clinical Guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2024;119(9):1730-53. doi:10.14309/ajg.0000000000002968.
12. Nyssen OP, Espada M, Gisbert JP. Empirical vs. susceptibility-guided treatment of Helicobacter pylori infection: a systematic review and meta-analysis. Front Microbiol. 2022;13:913436. doi:10.3389/fmicb.2022.913436.
13. Nyssen OP, Pérez-Aisa Á, Tepes B, Rodrigo L, Kupcinskas L, Jonaitis L, et al. Helicobacter pylori first-line and rescue treatments in patients allergic to penicillin: experience from the European Registry on H. pylori management (Hp-EuReg). Helicobacter. 2020;25(3):e12686. doi:10.1111/hel.12686.
14. Nyssen OP, Pérez-Aisa Á, Tepes B, Castro-Fernández M, Kupcinskas J, Jonaitis L, et al. Adverse event profile during the treatment of Helicobacter pylori: a real-world experience of 22,000 patients from the European Registry on H. pylori management (Hp-EuReg). Am J Gastroenterol. 2021;116(6):1220-9. doi:10.14309/ajg.0000000000001246.

ANEXOS

Tabla 1. Principales pautas terapéuticas en el adulto:

Fuente: elaboración propia a partir de las referencias 2 y 8.

Abreviaturas: IBP, inhibidor de la bomba de protones; C/6 h, cada 6 horas; C/12 h, cada 12 horas; C/24 h, cada 24 horas. Las pautas son orientativas y deben adaptarse a la ficha técnica, los protocolos locales, las exposiciones antibióticas previas, la función renal y hepática, las interacciones y las características del paciente.