Nutrición enteral por sonda en pacientes con demencia avanzada: un reto asistencial

AUTORES

1. Elena Pérez Galende. Facultativo Especialista de Área de Endocrinología y Nutrición. Hospital San Pedro, Logroño. España.
2. Andrés Carlos Magai Barallobre. Facultativo Especialista de Área de Análisis Clínicos. Hospital General de la Defensa, Zaragoza. España.
3. Pablo Mateos Torre. Médico Especialista en Pediatría. Centro de Salud de Tarazona, Zaragoza. España.
4. Carmen Gracia Puerto Cabeza. Facultativo Especialista de Área en Bioquímica Clínica. Hospital General de la Defensa, Zaragoza. España.
5. César Avellaneda Fabón. Enfermero en Hospital San Pedro, Logroño. España.
6. Gema González Fernández. Facultativo Especialista de Área de Endocrinología y Nutrición. Hospital San Jorge, Huesca. España.

RESUMEN

La demencia avanzada es una enfermedad terminal e irreversible con repercusiones a nivel nutricional. Supone un reto en la práctica clínica habitual puesto que existe controversia sobre el tratamiento nutricional con nutrición enteral por sonda en estos pacientes.

El abordaje de estos pacientes se debe basar en priorizar el confort y la calidad de vida con decisiones centradas en el paciente.

La Nutrición Enteral por sonda es un tratamiento médico invasivo no exento de complicaciones. Además, la evidencia actual recoge que no aumenta la supervivencia ni la calidad de vida en estos pacientes. Así, el tratamiento nutricional de elección en pacientes con demencia avanzada es la alimentación oral asistida o de confort.

PALABRAS CLAVE

Demencia avanzada, nutrición enteral, alimentación de confort.

ABSTRACT

Advanced dementia is a terminal and irreversible disease with nutritional repercussions. It presents a challenge in routine clinical practice because there is controversy surrounding the use of tube feeding in these patients. The management of these patients should prioritize comfort and quality of life through patient-centered decision-making. Tube feeding is an invasive medical treatment that is not without complications. Furthermore, current evidence indicates that it does not increase survival or quality of life in these patients. Therefore, the nutritional treatment of choice for patients with advanced dementia is assisted or comfort oral feeding.

KEY WORDS

Advanced dementia, enteral nutrition, comfort feeding.

INTRODUCCIÓN

La demencia es una enfermedad cada vez más prevalente. En la demencia avanzada, fase final de la enfermedad, unas de las complicaciones más frecuentes son las derivadas de la alimentación. Esto supone un reto en la práctica clínica habitual puesto que, a pesar de la evidencia disponible, persiste la controversia sobre el tratamiento nutricional con nutrición enteral por sonda en estos pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 82 años, con antecedentes de hipertensión arterial y osteoporosis, sin otros antecedentes médicos de interés.

Diagnosticada hace 3 años de demencia por Enfermedad de Alzheimer, actualmente con demencia avanzada, estadio 7 de la Escala de Deterioro Global (GDS). Institucionalizada en residencia, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, pérdida de la capacidad de comunicación y deambulación con vida cama-sillón.

Ingresa por infección de úlcera por presión, que ha precisado tratamiento antibiótico.

A nivel nutricional, reducción de ingesta de meses de evolución con pérdida ponderal, riesgo de malnutrición en cribado y diagnóstico de desnutrición moderada relacionada con enfermedad según criterios GLIM.

Tras resolución del cuadro agudo persiste ingesta vía oral insuficiente y no alcanza requerimientos nutricionales. Se plantea entonces tratamiento médico nutricional con nutrición enteral por sonda.

Ante ausencia de planificación compartida de la atención (PCA) y de voluntades anticipadas, tras explicar a familiares y cuidadores, así como a equipo médico tratante, pros y contras de la Nutrición Enteral por sonda se consensua de forma conjunta continuar con alimentación oral asistida con dieta adaptada individualizada, priorizando confort y calidad de la vida de la paciente.

DISCUSIÓN

La demencia es una enfermedad neurodegenerativa progresiva e incurable. La demencia avanzada, correspondiente con el estadio 7 de la GDS, supone la fase final de la enfermedad en la que existe un grave deterioro cognitivo y físico¹. Se estima un pronóstico vital inferior a 6 meses, tratándose, por tanto, de una enfermedad terminal e irreversible.

Como consecuencia de la progresión natural de la enfermedad, en la demencia avanzada se produce una gran repercusión en la alimentación, secundaria a la combinación de varios factores: disfagia orofaríngea, apraxia deglutoria, incapacidad para alimentarse de forma autónoma y negativa a la ingesta¹.

El tratamiento adecuado en una enfermedad terminal debe priorizar la calidad de vida del paciente. Por tanto, en la demencia avanzada el objetivo terapéutico no será la curación sino el alivio sintomático, priorizando el confort².

En este contexto, en relación con las dificultades para la alimentación existen dos opciones principales³: continuación de cuidados con alimentación oral (alimentación oral asistida o alimentación de confort) o colocación de una sonda para inicio de nutrición enteral, que no va a detener la progresión de la enfermedad.

La Nutrición Enteral es un tratamiento médico y una medida de soporte vital que, habitualmente, requiere una sonda para su administración. Es un tratamiento efectivo, pero, como todo tratamiento médico, no está exento de complicaciones y supone una medida invasiva.

Los objetivos del tratamiento nutricional con nutrición enteral en estos pacientes deberían ser: mejorar el estado nutricional, aumentar la supervivencia, mejorar la calidad de vida y el estado funcional y reducir el riesgo de complicaciones como la neumonía por aspiración y el desarrollo de úlceras por presión ⁴. Sin embargo, la evidencia actual^3,5,6,7,8 recoge que la nutrición enteral por sonda en pacientes con demencia avanzada no alcanza estos objetivos. Además, pueden presentar complicaciones asociadas a la colocación de la sonda, complicaciones mecánicas, complicaciones asociadas a la nutrición enteral y psicológicas ⁹. Tampoco la colocación de gastrostomía de alimentación ha demostrado mejora en la supervivencia ¹⁰.

Por ello, las principales sociedades científicas no apoyan este tratamiento nutricional en pacientes con demencia avanzada.

El tratamiento nutricional más adecuado y de elección en personas con demencia avanzada es la alimentación oral asistida o alimentación de confort^3,4,8.

Sin embargo, en la práctica clínica en ocasiones esto se interpreta como abandono terapéutico y de cuidados. Es primordial, a la hora de abordar estos casos, plantear un tratamiento nutricional vía oral a través de una dieta individualizada y adaptada a la situación clínica y características del paciente como alternativa a la nutrición artificial por sonda, priorizando el confort y la calidad de vida, evitando medidas invasivas⁴.

Es importante, llegado el momento, reforzar la idea de que el fallecimiento sería consecuencia de la evolución de la enfermedad, no de la ausencia de tratamiento nutricional⁸.

Por otra parte, no es infrecuente que el síntoma que haya motivado la valoración de la indicación de la nutrición enteral por sonda sea la negativa a la ingesta del paciente. En esta situación, en primer lugar, se debe descartar que se deba a un proceso intercurrente, siendo potencialmente reversible tras resolución del cuadro agudo e incluso precisando de forma transitoria nutrición enteral por sonda³. En caso contrario, así como la reducción de la ingesta forma parte de la progresión natural de la enfermedad, la negativa a la ingesta es un síntoma de fase terminal de la enfermedad⁶, no siendo recomendable el tratamiento nutricional por sonda^3,4,10. En este contexto, es clave informar adecuadamente a los familiares⁸.

Otra de las dificultades en este tipo de pacientes es el momento en el que se encuentra el paciente cuando se plantea la decisión de colocar una sonda de alimentación o no hacerlo. En este sentido, un aspecto clave es la planificación compartida de la atención (PCA), tomando decisiones compartidas, consensuadas y correctamente informadas durante la evolución de la enfermedad, minimizando la incertidumbre en fases avanzadas de la enfermedad¹¹. En caso de no disponer de un proceso PCA ni, en su defecto, de un documento de voluntades anticipadas o instrucciones previas, lo ideal es alcanzar un consenso con los familiares del paciente⁸ o, como último recurso, solicitar segunda opinión o acudir al Comité de Ética Asistencial del centro¹².

CONCLUSIÓN

La demencia avanzada es una enfermedad terminal e irreversible con repercusiones a nivel nutricional. El abordaje de estos pacientes se debe basar en priorizar el confort y la calidad de vida con decisiones centradas en el paciente, siendo el tratamiento nutricional de elección la alimentación oral asistida o de confort, evitando tratamientos fútiles e invasivos, considerando con cautela la nutrición enteral por sonda.

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