Abordaje terapéutico de la hepatitis C

 

AUTORES

1. Paula Torrano Belmonte. Servicio de Farmacia. Hospital de Alcañiz, Teruel, España. 
2. Adrián Martínez Orea. Servicio de Farmacia. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Elena Alvarado Sánchez. Servicio de Microbiología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Cynthia Pérez Rivarés. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
5. Cristina Polo Cuadro. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
6. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

RESUMEN

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) continúa siendo una causa relevante de enfermedad hepática crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular, pese a que los antivirales de acción directa (AAD) permiten curar la infección en más del 95 % de los pacientes. El objetivo de esta revisión es sintetizar la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y, especialmente, el tratamiento actual de la hepatitis C. Se revisan recomendaciones de la European Association for the Study of the Liver (EASL), la guía AASLD/IDSA, fichas técnicas e informes de posicionamiento terapéutico españoles y ensayos clínicos de referencia. En adultos sin cirrosis o con cirrosis compensada, las combinaciones pangenotípicas glecaprevir/pibrentasvir durante 8 semanas y sofosbuvir/velpatasvir durante 12 semanas constituyen opciones fundamentales, tras una evaluación pretratamiento dirigida a confirmar la infección activa, estadificar la fibrosis, descartar descompensación y detectar interacciones y coinfecciones. En la cirrosis descompensada deben evitarse los inhibidores de la proteasa NS3/4A y la pauta de referencia se basa en sofosbuvir/velpatasvir con ribavirina durante 12 semanas o, cuando esta no puede utilizarse, durante 24 semanas sin ribavirina. Tras fracaso a AAD, el retratamiento debe individualizarse, siendo sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir una estrategia de rescate principal. La respuesta virológica sostenida reduce de forma marcada las complicaciones, aunque los pacientes con cirrosis mantienen indicación de vigilancia del carcinoma hepatocelular.

PALABRAS CLAVE

Hepatitis C, hepatitis C crónica, antivirales, cirrosis hepática, resultado del tratamiento.

ABSTRACT

Hepatitis C virus (HCV) infection remains an important cause of chronic liver disease, cirrhosis, and hepatocellular carcinoma, although direct-acting antivirals (DAAs) cure more than 95% of treated patients. This review summarizes the epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis and, primarily, current treatment of hepatitis C. Recommendations from the European Association for the Study of the Liver (EASL), AASLD/IDSA guidance, Spanish summaries of product characteristics and therapeutic positioning reports, and pivotal clinical trials were reviewed. In adults without cirrhosis or with compensated cirrhosis, the pangenotypic combinations glecaprevir/pibrentasvir for 8 weeks and sofosbuvir/velpatasvir for 12 weeks are key treatment options after a pretreatment assessment aimed at confirming active infection, staging fibrosis, excluding decompensation, and identifying drug interactions and coinfections. In decompensated cirrhosis, NS3/4A protease inhibitors should be avoided; treatment is based on sofosbuvir/velpatasvir plus ribavirin for 12 weeks, or sofosbuvir/velpatasvir for 24 weeks when ribavirin cannot be used. After DAA failure, retreatment should be individualized, with sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir serving as a major salvage strategy. Sustained virologic response substantially reduces liver-related complications; however, patients with cirrhosis remain at risk and require continued hepatocellular carcinoma surveillance.

KEY WORDS

Hepatitis C, hepatitis C, chronic, antiviral agents, liver cirrhosis, treatment outcome.

INTRODUCCIÓN

La hepatitis C es una infección causada por el virus de la hepatitis C (VHC), un virus hepatotropo transmitido fundamentalmente por exposición a sangre infectada. La infección aguda puede resolverse espontáneamente, pero una proporción elevada de pacientes desarrolla infección crónica, con riesgo de fibrosis progresiva, cirrosis, descompensación y carcinoma hepatocelular. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que alrededor de 47 millones de personas viven actualmente con infección crónica y que en 2024 se produjeron aproximadamente 239.000 muertes atribuibles, principalmente, a cirrosis y carcinoma hepatocelular¹.

La introducción de los antivirales de acción directa (AAD) ha modificado de forma radical el pronóstico de la enfermedad. Las pautas actuales son orales, de corta duración y, en la mayoría de los escenarios, pangenotípicas, con tasas de respuesta virológica sostenida superiores al 95 %¹. En España, la implantación del Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud (PEAHC) y el acceso amplio a los AAD han reducido de manera muy importante la carga de infección activa y la necesidad de trasplante por enfermedad asociada al VHC².

El objetivo del tratamiento no se limita a negativizar la carga viral. La curación virológica pretende detener la progresión de la enfermedad hepática, reducir la morbimortalidad, disminuir el riesgo de transmisión y contribuir a la eliminación del VHC como problema de salud pública. Por ello, las guías europeas y norteamericanas recomiendan tratar a prácticamente todas las personas con infección activa, incluyendo la infección aguda, salvo situaciones muy excepcionales en las que la expectativa de vida no pueda modificarse mediante el tratamiento antiviral u otras intervenciones^3,4.

EPIDEMIOLOGÍA:

El VHC es un virus de distribución mundial. La prevalencia y los genotipos predominantes varían según el área geográfica y las características de la población. La transmisión se produce principalmente por vía parenteral: uso compartido de material para inyección de drogas, procedimientos sanitarios inseguros, reutilización o esterilización inadecuada de material y, en países sin cribado adecuado, transfusión de sangre o hemoderivados. También puede existir transmisión sexual, especialmente cuando se producen prácticas con exposición a sangre, y transmisión vertical, aunque estas vías tienen menor peso epidemiológico global¹.

La OMS estima alrededor de 0,9 millones de nuevas infecciones anuales. Aproximadamente el 30 % de las personas infectadas elimina espontáneamente el virus en los seis primeros meses, mientras que cerca del 70 % desarrolla infección crónica; entre quienes cronifican, se estima un riesgo de cirrosis del 15-30 % a lo largo de unos 20 años, condicionado por factores como edad, consumo de alcohol, coinfección por VIH o VHB y enfermedad metabólica¹.

España presenta una situación epidemiológica favorable en comparación con la etapa previa a los AAD. Los datos nacionales más recientes sitúan la prevalencia de infección activa alrededor del 0,14 % de la población, y el PEAHC ha documentado una disminución muy marcada desde la década anterior, asociada al diagnóstico y tratamiento de más de 170.000 personas². Persisten, no obstante, bolsas de infección no diagnosticada y poblaciones con mayor riesgo de adquisición o reinfección, por lo que el cribado, el diagnóstico en un solo paso y la vinculación rápida al tratamiento continúan siendo elementos esenciales de la estrategia de eliminación.

FISIOPATOLOGÍA:

El VHC es un virus ARN monocatenario de sentido positivo, envuelto, perteneciente al género Hepacivirus. Su genoma codifica una poliproteína que se escinde en proteínas estructurales y no estructurales. Entre estas últimas destacan la proteasa NS3/4A, la proteína NS5A y la polimerasa ARN-dependiente NS5B, tres dianas fundamentales de los AAD modernos^3,5.

Tras la entrada en el hepatocito, el ARN viral se traduce y se establece un complejo de replicación intracelular. La polimerasa viral carece de un sistema de corrección de errores suficientemente eficaz, lo que favorece una elevada variabilidad genética y la aparición de cuasiespecies. La respuesta inmunitaria innata y adaptativa puede eliminar el virus durante la infección aguda, pero el VHC posee mecanismos de escape —entre ellos la interferencia de proteínas virales con vías de señalización antiviral— que facilitan la persistencia⁵.

La lesión hepática es consecuencia tanto de la infección persistente como de la respuesta inflamatoria del huésped. La inflamación crónica activa células estrelladas hepáticas y favorece el depósito progresivo de matriz extracelular, con evolución desde fibrosis inicial a cirrosis. En la cirrosis, la distorsión arquitectural, la hipertensión portal y la inestabilidad genómica aumentan el riesgo de descompensación y carcinoma hepatocelular. La infección crónica también puede producir manifestaciones extrahepáticas mediadas por mecanismos inmunológicos o metabólicos, como crioglobulinemia mixta, glomerulopatía, determinados linfomas de células B, porfiria cutánea tarda o alteraciones metabólicas^3,5.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La infección aguda es con frecuencia asintomática. Cuando aparecen síntomas suelen ser inespecíficos —astenia, anorexia, náuseas, dolor abdominal, fiebre o coluria— y la ictericia se observa en una minoría de casos^1,4. Esta ausencia de manifestaciones clínicas explica que muchas infecciones pasen inadvertidas hasta años después.

La hepatitis C crónica puede permanecer silenciosa durante décadas. Algunos pacientes refieren fatiga, malestar general o síntomas extrahepáticos antes de que exista enfermedad hepática avanzada. Con la progresión a cirrosis pueden aparecer trombocitopenia por hipertensión portal, esplenomegalia, ascitis, hemorragia por varices, encefalopatía hepática, ictericia y deterioro de la función sintética. El carcinoma hepatocelular constituye una de las complicaciones de mayor relevancia pronóstica. Incluso tras la curación virológica, el riesgo no desaparece por completo en quienes ya presentan cirrosis, lo que justifica mantener la vigilancia específica^3,4.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN PRETRATAMIENTO:

El diagnóstico debe diferenciar exposición previa de infección activa. El cribado suele iniciarse con anticuerpos frente al VHC; un resultado positivo debe confirmarse mediante detección de ARN del VHC, idealmente de forma refleja en la misma muestra para reducir pérdidas en la cascada asistencial. La presencia de ARN cuantificable confirma infección activa y establece la indicación de tratamiento^3,4.

Antes de seleccionar la pauta es imprescindible valorar el estadio de la enfermedad hepática. En muchos pacientes puede realizarse con métodos no invasivos, como FIB-4 y elastografía, reservando la biopsia para situaciones concretas. Debe identificarse la cirrosis y diferenciar cirrosis compensada (Child-Pugh A) de enfermedad descompensada (Child-Pugh B o C), ya que esta distinción condiciona de forma directa la elección de los fármacos. En personas con cirrosis compensada, las guías simplificadas recomiendan además una ecografía reciente para descartar carcinoma hepatocelular y ascitis antes del tratamiento⁴.

La evaluación basal debe incluir, según el contexto clínico, hemograma, función hepática, INR, función renal y carga viral; asimismo, se recomienda determinar infección por VIH y estado frente al virus de la hepatitis B (HBsAg, anti-HBc y anti-HBs). Es imprescindible revisar toda la medicación concomitante, incluidos productos de herbolario y automedicación, porque las interacciones farmacológicas pueden modificar de manera sustancial la exposición a los AAD^3,4. Con las pautas pangenotípicas, el genotipo ha perdido protagonismo y no siempre es necesario en pacientes no tratados, aunque continúa siendo útil en situaciones seleccionadas, especialmente en determinados escenarios de cirrosis por genotipo 3 o retratamiento.

TRATAMIENTO

Objetivo e indicación de tratamiento:

La respuesta virológica sostenida a las 12 semanas de finalizar el tratamiento (RVS12), definida por ARN del VHC indetectable o no cuantificable, se considera equivalente a curación virológica. Los AAD han sustituido a las pautas basadas en interferón por su mayor eficacia, mejor tolerabilidad y menor duración. Las guías EASL y AASLD/IDSA favorecen un modelo de tratamiento universal y simplificado, con inicio temprano y sin exigir un grado mínimo de fibrosis^3,4.

La selección de la pauta depende principalmente de la presencia y grado de cirrosis, tratamientos antivirales previos, función renal, interacciones, coinfecciones y posibilidad de utilizar ribavirina. En la mayoría de pacientes adultos no tratados previamente, las combinaciones pangenotípicas permiten prescindir de la selección basada en genotipo. Los principales esquemas se resumen en la Tabla 1 del Anexo.

Antivirales de acción directa: dianas y combinaciones:

Los AAD actúan sobre proteínas esenciales del ciclo replicativo del VHC. Los inhibidores de la proteasa NS3/4A se reconocen habitualmente por el sufijo «-previr» (por ejemplo, glecaprevir o voxilaprevir); los inhibidores de NS5A por «-asvir» (pibrentasvir o velpatasvir); y sofosbuvir es un análogo nucleotídico inhibidor de la polimerasa NS5B. La combinación de fármacos con dianas diferentes eleva la barrera a la resistencia y permite pautas cortas y muy eficaces^3,4.

En España, las fichas técnicas vigentes de sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa®), glecaprevir/pibrentasvir (Maviret®) y sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (Vosevi®) recogen sus indicaciones, posología, contraindicaciones e interacciones^6,7,8. Los informes de posicionamiento terapéutico publicados por la AEMPS para estas combinaciones fueron relevantes para su incorporación al arsenal terapéutico nacional^9,10,11. Dado que varios de esos IPT se publicaron en 2017-2018, su contenido debe interpretarse junto con las fichas técnicas actuales y las recomendaciones clínicas vigentes, que han simplificado y acortado determinadas pautas.

Paciente sin cirrosis, no tratado previamente:

En adultos con infección crónica por VHC sin cirrosis y sin tratamiento previo, dos estrategias pangenotípicas concentran la mayor parte de la práctica clínica: glecaprevir/pibrentasvir (G/P) 300/120 mg una vez al día, administrado con alimentos, durante 8 semanas; o sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) 400/100 mg una vez al día durante 12 semanas^4,6,7. La elección entre ambas debe considerar adherencia, número de comprimidos, función hepática, interacciones y preferencias del paciente.

La eficacia de SOF/VEL quedó establecida en el programa ASTRAL. En ASTRAL-1, el tratamiento durante 12 semanas alcanzó una RVS12 del 99 % en pacientes con genotipos 1, 2, 4, 5 o 6¹². En ASTRAL-3, SOF/VEL durante 12 semanas mostró una eficacia superior a sofosbuvir más ribavirina durante 24 semanas en genotipo 3, un genotipo históricamente más difícil de tratar¹³. Estos resultados sustentaron la consolidación de un régimen oral pangenotípico sin interferón.

G/P proporciona igualmente tasas de curación muy elevadas y tiene la ventaja de una duración de 8 semanas en el paciente no tratado. Su eliminación permite utilizarlo sin ajuste de dosis en cualquier grado de insuficiencia renal, incluida la diálisis⁷. Es fundamental, sin embargo, confirmar que no exista descompensación hepática, porque los inhibidores de la proteasa NS3/4A no son adecuados en ese contexto^4,7.

Cirrosis compensada:

En pacientes no tratados con cirrosis compensada (Child-Pugh A), el tratamiento continúa siendo altamente eficaz. G/P puede administrarse durante 8 semanas de acuerdo con la ficha técnica española vigente y con los algoritmos simplificados de AASLD/IDSA^4,7. El ensayo EXPEDITION-8 evaluó esta duración en pacientes con genotipos 1-6 y cirrosis compensada, con una RVS12 del 99,7 % en el análisis por protocolo y del 97,7 % en el análisis por intención de tratar¹⁴.

SOF/VEL durante 12 semanas es otra alternativa pangenotípica fundamental en la cirrosis compensada⁶. Existe una particularidad en el genotipo 3: la guía simplificada AASLD/IDSA recomienda comprobar la sustitución Y93H en NS5A antes de utilizar SOF/VEL en cirrosis compensada; si está presente, se requiere una estrategia alternativa o individualización especializada⁴. La ficha técnica española contempla la posibilidad de asociar ribavirina en pacientes con genotipo 3 y cirrosis compensada⁶. Este ejemplo ilustra la necesidad de aplicar la guía y el protocolo local vigentes cuando difieren en el nivel de detalle.

La presencia de cirrosis obliga no solo a elegir correctamente la pauta, sino también a mantener el seguimiento de las complicaciones de la hepatopatía. Antes del tratamiento debe descartarse descompensación clínica; si la hubiera, el paciente deja de ser candidato a regímenes con inhibidores de la proteasa.

Cirrosis descompensada:

La cirrosis descompensada constituye un escenario de mayor complejidad y debe manejarse por equipos con experiencia en hepatología y, cuando proceda, trasplante. En pacientes Child-Pugh B o C están contraindicadas o no recomendadas las pautas que incluyen inhibidores de la proteasa NS3/4A —como glecaprevir o voxilaprevir— debido al incremento de exposición y riesgo de toxicidad^4,7,8.

La pauta de referencia se basa en SOF/VEL. En pacientes candidatos a ribavirina se utiliza SOF/VEL más ribavirina durante 12 semanas; cuando la ribavirina está contraindicada o no se tolera, AASLD/IDSA recomienda SOF/VEL durante 24 semanas^4,6. La ribavirina requiere una valoración individual por su potencial para causar anemia hemolítica y por sus limitaciones en insuficiencia renal; además, es teratógena.

ASTRAL-4 estudió SOF/VEL en pacientes con cirrosis descompensada Child-Pugh B. La incorporación de ribavirina durante 12 semanas produjo una RVS12 global del 94 %, frente al 83 % con SOF/VEL durante 12 semanas y al 86 % con SOF/VEL durante 24 semanas¹⁵. La utilidad de la ribavirina fue especialmente evidente en el subgrupo con genotipo 3. Aunque muchos pacientes mejoran su función hepática tras la erradicación, la curación virológica no revierte siempre una descompensación avanzada, por lo que la valoración de trasplante no debe retrasarse cuando existe indicación clínica.

Fracaso previo a antivirales de acción directa:

El fracaso virológico a los AAD es infrecuente, pero exige reconstruir con precisión los tratamientos previos, duración, adherencia, exposición a inhibidores NS5A o proteasa, estadio de cirrosis e interacciones que pudieran haber condicionado el fracaso. En este contexto el genotipo y, en casos seleccionados, el estudio de sustituciones asociadas a resistencia pueden recuperar utilidad^3,4.

Tras fracaso de un régimen basado en sofosbuvir, la estrategia de rescate preferente en pacientes sin descompensación suele ser SOF/VEL/voxilaprevir 400/100/100 mg una vez al día con alimentos durante 12 semanas^4,8. En los estudios POLARIS, esta triple combinación alcanzó tasas elevadas de RVS en pacientes previamente expuestos a AAD; en POLARIS-1 la RVS fue del 96 % tras fracaso previo a un régimen con inhibidor NS5A¹⁶. En pacientes con genotipo 3 y cirrosis que han fracasado a un régimen basado en sofosbuvir, AASLD/IDSA recomienda intensificar el rescate con ribavirina⁴.

Después de fracaso a G/P, SOF/VEL/voxilaprevir durante 12 semanas constituye también una de las opciones de referencia⁴. Los pacientes con múltiples fracasos, patrones complejos de resistencia o cirrosis avanzada deben individualizarse en unidades expertas, donde pueden ser necesarias estrategias reforzadas y una evaluación específica de resistencias.

Hepatitis C aguda:

La estrategia actual ha abandonado la conducta de esperar varios meses para comprobar una posible eliminación espontánea. AASLD/IDSA recomienda iniciar tratamiento cuando se diagnostica infección aguda con ARN del VHC cuantificable, sin demorar la terapia a la espera de aclaramiento espontáneo⁴. Se emplean los mismos regímenes recomendados para la hepatitis C crónica, lo que simplifica el manejo y reduce el periodo de transmisibilidad.

Situaciones especiales:

Insuficiencia renal. Los AAD recomendados pueden utilizarse sin ajuste de dosis por función renal, incluida la enfermedad renal crónica avanzada, aunque si se emplea ribavirina puede requerirse reducción de dosis⁴. G/P cuenta con experiencia específica en pacientes con insuficiencia renal grave y diálisis: el estudio EXPEDITION-4 demostró altas tasas de RVS y un perfil de seguridad favorable en esta población¹⁷.

Coinfección por VIH. La coinfección no justifica pautas menos eficaces ni más prolongadas: las personas con VIH/VHC deben tratarse siguiendo, en general, las mismas recomendaciones que las personas sin VIH⁴. El aspecto diferencial es la revisión minuciosa de interacciones con antirretrovirales, especialmente con inductores enzimáticos o combinaciones que incrementen la exposición a otros fármacos.

Coinfección o infección previa por VHB. Antes de iniciar AAD debe conocerse el estado serológico frente al VHB. Se han descrito reactivaciones del VHB durante o después del tratamiento del VHC, por lo que los pacientes HBsAg positivos requieren valoración de ADN-VHB y manejo conforme a las recomendaciones de hepatitis B; en determinadas situaciones puede ser necesaria profilaxis o monitorización estrecha^4,18.

Embarazo. Siempre que sea posible, se recomienda diagnosticar y tratar el VHC antes de la gestación. La evidencia sobre AAD durante el embarazo sigue siendo limitada y no permite una recomendación universal, aunque pequeños estudios con sofosbuvir/ledipasvir han mostrado resultados tranquilizadores^4,19. La ribavirina está contraindicada por su teratogenicidad y deben respetarse las medidas anticonceptivas indicadas durante el tratamiento y durante los seis meses posteriores a la exposición.

Personas con consumo activo de drogas o riesgo continuado de reinfección. El consumo de drogas no debe utilizarse como motivo para excluir del tratamiento. El acceso a AAD debe acompañarse de reducción de daños, educación sanitaria y estrategias de prevención de reinfección. Tras la curación, en personas con exposición continuada se recomienda vigilancia periódica mediante ARN del VHC, ya que los anticuerpos permanecen positivos y no permiten diagnosticar reinfección^3,4.

Interacciones, seguridad y adherencia:

La revisión de interacciones es una parte central de la validación farmacoterapéutica. Con G/P deben extremarse las precauciones con inductores potentes y con determinados fármacos transportados por OATP/P-gp; la ficha técnica contraindica, entre otras combinaciones, el uso con atorvastatina o simvastatina y desaconseja determinadas exposiciones elevadas a ciclosporina⁷. En trasplantados o pacientes polimedicados puede ser necesario monitorizar inmunosupresores, como tacrolimus, tras iniciar o suspender el antiviral.

SOF/VEL es susceptible a interacciones con inductores potentes de P-gp y CYP —como rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital o hipérico— que pueden reducir las concentraciones antivirales y comprometer la eficacia⁶. Además, la absorción de velpatasvir disminuye al aumentar el pH gástrico, por lo que el tratamiento con antiácidos, antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones debe revisarse y ajustarse según ficha técnica. SOF/VEL/voxilaprevir comparte varios de estos condicionantes y añade los propios de un inhibidor de la proteasa⁸.

En general, los AAD son bien tolerados. Cefalea, fatiga, náuseas o molestias gastrointestinales suelen ser leves y transitorias. La ribavirina es la excepción más relevante por su toxicidad hematológica y teratogenicidad. La adherencia es esencial, aunque la robustez de los regímenes modernos permite un abordaje simplificado. El estudio MINMON mostró que una estrategia de monitorización mínima con SOF/VEL durante 12 semanas podía mantener una elevada eficacia y seguridad en pacientes seleccionados²⁰.

Monitorización y seguimiento tras la curación:

En pacientes no complicados tratados con pautas simplificadas no es necesaria una monitorización analítica intensiva durante las 8-12 semanas de tratamiento. Debe contactarse con el paciente si aparecen problemas de adherencia, nuevos medicamentos o reacciones adversas y realizar controles específicos cuando existan cirrosis, descompensación, diabetes, anticoagulación o interacciones relevantes⁴. La Tabla 3 del Anexo resume una propuesta práctica de evaluación.

La curación se confirma mediante ARN del VHC a las 12 semanas o más de finalizar el tratamiento (RVS12)⁴. En pacientes sin cirrosis que alcanzan RVS y no presentan otra causa de hepatopatía, no se requiere seguimiento hepático específico. En cambio, las personas con cirrosis deben mantener vigilancia de carcinoma hepatocelular con ecografía aproximadamente cada seis meses y seguimiento de las complicaciones de hipertensión portal conforme a las guías correspondientes^3,4.

La RVS se asocia a una reducción marcada de la mortalidad y de los eventos hepáticos, pero no equivale a riesgo cero cuando existe daño hepático avanzado. Estudios de cohortes a gran escala han confirmado mejores resultados clínicos tras el tratamiento con AAD²¹. Por ello, además de curar la infección, deben abordarse consumo de alcohol, obesidad, diabetes y otras causas de enfermedad hepática que puedan mantener un riesgo residual.

PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN Y REINFECCIÓN:

No existe una vacuna eficaz frente al VHC¹. La prevención se basa en evitar la exposición a sangre, utilizar material estéril en procedimientos sanitarios y en inyección de drogas, garantizar el cribado de sangre y órganos, favorecer prácticas sexuales seguras cuando exista riesgo de exposición hemática y facilitar el diagnóstico precoz. El tratamiento tiene además un efecto preventivo poblacional al eliminar la viremia y reducir el reservorio de transmisión.

Tras una RVS, los anticuerpos frente al VHC permanecen positivos y no protegen frente a una nueva infección. En personas con conductas o exposiciones de riesgo continuado, el seguimiento debe realizarse con ARN del VHC y acompañarse de intervenciones de reducción de daños. Integrar cribado, tratamiento simplificado y prevención de reinfección es indispensable para alcanzar los objetivos de eliminación.

CONCLUSIONES

La hepatitis C es actualmente una infección curable en la gran mayoría de los pacientes. La disponibilidad de combinaciones pangenotípicas ha desplazado el tratamiento desde esquemas complejos y dependientes del genotipo hacia pautas orales cortas, sencillas y con RVS superiores al 95 %. En el paciente no tratado sin cirrosis o con cirrosis compensada, G/P durante 8 semanas y SOF/VEL durante 12 semanas constituyen opciones fundamentales. La presencia de cirrosis descompensada modifica el abordaje: deben evitarse los inhibidores de la proteasa NS3/4A y emplearse esquemas basados en SOF/VEL, con o sin ribavirina según tolerabilidad.

Los fracasos a AAD son poco frecuentes, pero requieren caracterizar la exposición previa y suelen abordarse con regímenes de rescate como SOF/VEL/voxilaprevir en pacientes sin descompensación. La función renal, la coinfección por VIH o VHB, el embarazo, las interacciones farmacológicas y el riesgo de reinfección son elementos que deben incorporarse a la decisión terapéutica. Finalmente, la curación virológica no elimina la necesidad de seguimiento oncológico en el paciente con cirrosis. El papel del farmacéutico y del equipo multidisciplinar resulta especialmente relevante para garantizar la selección correcta de la pauta, la detección de interacciones, la adherencia y la continuidad asistencial.

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21. Carrat F, Fontaine H, Dorival C, Simony M, Diallo A, Hezode C, et al. Clinical outcomes in patients with chronic hepatitis C after direct-acting antiviral treatment: a prospective cohort study. Lancet. 2019;393(10179):1453-1464. doi:10.1016/S0140-6736(18)32111-1.

ANEXOS

Tabla 1. Principales combinaciones pangenotípicas de antivirales de acción directa en adultos.

Combinación	Dianas	Dosis habitual en adulto	Administración	Aspectos clave
Glecaprevir/pibrentasvir (G/P)	NS3/4A + NS5A	300/120 mg una vez al día (3 comprimidos de 100/40 mg)	Con alimentos	Pauta de 8 semanas en pacientes no tratados sin cirrosis o con cirrosis compensada. Sin ajuste por función renal. No utilizar en cirrosis descompensada.
Sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL)	NS5B + NS5A	400/100 mg una vez al día	Con o sin alimentos	Pauta habitual de 12 semanas sin cirrosis o con cirrosis compensada. Base del tratamiento de la cirrosis descompensada. Revisar inductores y fármacos que elevan el pH gástrico.
Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (SOF/VEL/VOX)	NS5B + NS5A + NS3/4A	400/100/100 mg una vez al día	Con alimentos	Principal estrategia de rescate tras determinados fracasos a AAD. No utilizar en cirrosis descompensada por contener voxilaprevir.

Fuente: elaboración propia a partir de las guías EASL/AASLD-IDSA y fichas técnicas españolas^3,4,6–8.

Tabla 2. Esquemas terapéuticos orientativos según el escenario clínico.

Escenario	Pautas de referencia	Observaciones
Sin cirrosis, no tratado previamente	G/P 8 semanas o SOF/VEL 12 semanas	Pangenotípicas. Revisar interacciones y adherencia.
Cirrosis compensada (Child-Pugh A), no tratado	G/P 8 semanas o SOF/VEL 12 semanas	En genotipo 3 y SOF/VEL, considerar los requisitos de la guía/protocolo local; AASLD/IDSA incorpora Y93H en el algoritmo simplificado.
Cirrosis descompensada (Child-Pugh B/C), candidato a ribavirina	SOF/VEL + ribavirina 12 semanas	No usar inhibidores de la proteasa NS3/4A. Manejo especializado.
Cirrosis descompensada, no candidato a ribavirina	SOF/VEL 24 semanas	Manejo especializado; valorar trasplante según situación clínica.
Fracaso previo a régimen basado en sofosbuvir, sin descompensación	SOF/VEL/VOX 12 semanas	En genotipo 3 con cirrosis puede requerirse añadir ribavirina.
Fracaso previo a G/P	SOF/VEL/VOX 12 semanas	Individualizar si múltiples fracasos o resistencias complejas.
Hepatitis C aguda	Tratar con los mismos regímenes recomendados para infección crónica	No esperar de forma rutinaria a aclaramiento espontáneo una vez confirmada viremia aguda.

Fuente: elaboración propia a partir de las recomendaciones EASL y AASLD/IDSA y de las fichas técnicas vigentes^3,4,6–8. Las pautas deben adaptarse a antecedentes terapéuticos, interacciones, función hepática/renal y protocolos locales.

Tabla 3. Evaluación práctica antes, durante y después del tratamiento.

Momento	Evaluación	Finalidad
Antes del tratamiento	Confirmar ARN-VHC; estimar fibrosis/cirrosis; descartar descompensación; hemograma, función hepática, INR y eGFR según contexto; HBsAg/anti-HBc/anti-HBs; VIH; revisión completa de medicación e interacciones; ecografía reciente si cirrosis.	Seleccionar pauta y duración seguras; detectar coinfecciones, hepatopatía avanzada e interacciones.
Durante el tratamiento	En pacientes simplificados, seguimiento clínico y de adherencia; analítica dirigida si comorbilidad, cirrosis, descompensación, anticoagulación, diabetes o toxicidad.	Detectar incidencias relevantes sin sobremonitorizar al paciente estable.
≥12 semanas tras finalizar	ARN-VHC para confirmar RVS12; perfil hepático cuando proceda.	Documentar curación virológica.
Después de RVS	Sin cirrosis: sin seguimiento hepático específico si no hay otra hepatopatía. Con cirrosis: ecografía para carcinoma hepatocelular cada 6 meses y seguimiento de hipertensión portal. Si riesgo de reinfección: ARN-VHC periódico.	Prevenir y detectar complicaciones residuales o reinfección.

Fuente: elaboración propia a partir de EASL y AASLD/IDSA^3,4.