AUTORES
- Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
- Julia López de la Cruz. Médico Adjunto Digestivo. Hospital Ernest Lluch de Calatayud, Zaragoza, España.
RESUMEN
El hombro doloroso es el tercer motivo de consulta por patología musculoesquelética en atención primaria, siendo la lesión del manguito rotador una de las principales etiologías del mismo. La radiofrecuencia (RF) del nervio supraescapular (NSE) es el tratamiento de elección cuando han fracasado todas las opciones de tratamiento conservador.
En este estudio descriptivo prospectivo, se realiza una valoración clínica del dolor, de la funcionalidad del hombro, y de la respuesta al tratamiento de aquellos pacientes a los que se le realizó la RF del NSE durante el mes de mayo de 2021 en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, y durante los 3 meses posteriores a la realización de la RF.
De los 35 pacientes que forman la muestra a estudio, 10 son hombres y 25 son mujeres, oscilando la edad entre los 44 y 98 años. Existe una disminución estadísticamente significativa de la puntuación obtenida en la Escala Verbal Numérica (EVN) y cuestionario Shoulder Pain And Disability Index (SPADI) al mes de realizar la RF (EVN -2.48; SPADI -20.7%) y a los 3 meses tras el procedimiento intervencionista (EVN-3.6; SPADI -29.4%). Además, existe un aumento estadísticamente significativo de la puntuación obtenida en la escala Constant al mes de realizar la RF (CONSTANT +18.5) y a los 3 meses de la misma (CONSTANT +22.8).
El tratamiento del síndrome de hombro doloroso mediante RF pulsada del NSE es considerado como un tratamiento efectivo cuando todo el abanico de tratamiento conservador ha fracasado, de forma que reduce el dolor y existe una mejoría de la capacidad funcional del hombro.
PALABRAS CLAVE
Hombro doloroso, tratamiento, radiofrecuencia nervio supraescapular, capacidad funcional.
ABSTRACT
Painful shoulder is the third reason for consultation for musculoskeletal pathology in primary care, with rotator cuff injury being one of the main etiologies. Radiofrequency (RF) of the suprascapular nerve (SSN) is the treatment of choice when all conservative treatment options have failed.
In this prospective descriptive study, a clinical assessment of pain, shoulder functionality and response to treatment was performed in those patients who underwent SSN RF during the month of May 2021 in the Physical Medicine and Rehabilitation Service of the Miguel Servet University Hospital of Zaragoza, and in the 3 months following RF.
Of the 35 patients in the study sample, 10 were men and 25 were women, ranging in age from 44 to 98 years. There was a statistically significant decrease in the score obtained on the Verbal Numerical Scale (VNS) and Shoulder Pain And Disability Index (SPADI) questionnaire one month after the RF (VNS -2.48; SPADI -20.7%) and 3 months after the interventional procedure (VNS -3.6; SPADI -29.4%). In addition, there is a statistically significant increase in the Constant scale score one month after RF (CONSTANT +18.5) and 3 months after RF (CONSTANT +22.8).
The treatment of painful shoulder syndrome by pulsed RF of SSN is an effective treatment when the whole range of conservative treatment has failed, so that the pain is reduced and there is an improvement in the functional capacity of the shoulder.
KEY WORDS
Painful shoulder, treatment, supraescapular nerve radiofrequency, functional capacity.
INTRODUCCIÓN
El hombro doloroso es el tercer motivo de consulta más frecuente por patología musculoesquelética en atención primaria, tras la lumbalgia y la cervicalgia. Entre el 70-80% de las consultas son debidas a la patología del manguito de los rotadores, compuesto por los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor1,2.
La RF es un procedimiento percutáneo mínimamente invasivo, indicado cuando fracasa el tratamiento conservador. Es una técnica neurolítica que usa calor para producir una destrucción tisular controlada, reduciendo el dolor sin signos clínicos de lesión nerviosa3.
La corriente circula entre dos electrodos: el activo y el dispersivo. El paso de corriente a través de este circuito provoca calor en la zona del electrodo activo. Existen distintos tipos de aplicación de RF: continua, fría, y pulsada, que es la utilizada en este caso. Intercala periodos de tratamiento con periodos silentes, permitiendo la disipación del calor, sin producir lesión térmica destructiva, ya que no supera los 42 °C3,4,5.
Los primeros estudios indicaban que el efecto analgésico se debía al campo eléctrico emitido en la punta de la aguja, cumpliendo una función neuromoduladora. Estudios en animales han demostrado que ocasiona modificaciones a nivel microcelular en el axón, observando distintos grados de daño o disrupción en la membrana celular, mitocondria, microtúbulos y microfilamentos, en microscopía electrónica3.
Tiene efecto selectivo sobre las fibras de menor calibre pero no sobre las más grandes, explicando su efecto analgésico sin dañar la función motora de los nervios3.
De esta manera, pretendemos demostrar la eficacia de la RF del NSE, como tratamiento del hombro doloroso crónico, basándose en la mejoría de la clínica dolorosa y funcionalidad de la articulación del hombro.
OBJETIVO
El objetivo principal de este estudio es evaluar la efectividad de la RF del NSE en el hombro doloroso crónico; mientras que los objetivos secundarios son: conocer la tasa éxito/fracaso terapéutico, así como los efectos secundarios o complicaciones tras dicha técnica.
METODOLOGÍA
Realizamos un estudio descriptivo prospectivo, con un periodo de seguimiento de 3 meses y 3 momentos de contacto con el paciente: previamente a la RF, al mes y al 3º mes.
Las variables a estudio son: sexo, edad, dominancia, diagnóstico principal y secundario, tiempo de evolución clínica, fecha de inclusión en LEQ y tiempo en ella, fecha de realización de la técnica, realización de bloqueo asociado a la RF o no, intervenciones previas sobre el hombro, actividad profesional, si realiza ejercicio físico habitual, escala verbal numérica del dolor (EVN), escala Constant, índice de discapacidad de hombro doloroso SPADI, criterios de MacNab modificados y situación al finalizar el periodo de seguimiento.
Con la EVN realizamos la valoración clínica, y con Constant y SPADI la valoración funcional; mientras que los criterios de MacNab modificados clasifican la respuesta al tratamiento.
Los criterios de inclusión son: hombro doloroso de más de 6 meses de evolución que no responde a tratamiento conservador, síndrome de Hombro Doloroso como diagnóstico principal, recibir RF del NSE en abril y mayo de 2021, y consentimiento informado favorable. Por otro lado, los criterios de exclusión son: cirugía previa de columna cervical, radiculopatía cervical, infección local, diátesis hemorrágica, ser menor de edad, o que el paciente no de su consentimiento.
Respetando la confidencialidad, tras recibir el consentimiento informado del paciente y el dictamen favorable del CEICA, realizamos el estudio y obtenemos los siguientes resultados:
De los 35 pacientes incluidos en la muestra: 10 son varones y 25 mujeres, con edades oscilando entre 44-98 años, con una media de 72,6. El 91,4% son diestros.
La patología más frecuente es la del manguito rotador en un 62,9%.
Estratificando la actividad profesional en función del sexo, destacamos 27 pacientes ya jubilados.
El 62.9% llevan un estilo de vida sedentario, siendo el 60% de los hombres y 64% de las mujeres.
El tiempo de evolución clínica oscila entre 6-73 meses, con una media de 29.9, y el tiempo en LEQ entre 25-85 días, con una media de 41.9.
Se realizó bloqueo asociado en el 60%. En todos se había realizado alguna intervención previa: en el 74.3% un bloqueo, y en el resto un bloqueo y RF.
La respuesta al tratamiento fue excelente en el 5.7%, buena en el 45.7%, media en el 28.6%, y pobre en el 20%.
Al final del periodo de seguimiento, solo 6 pacientes fueron dados de alta.
Los valores de Constant en los distintos momentos muestran una evolución de la funcionalidad pobre del 85.7% al mes y del 20% al tercer mes. La funcionalidad media pasó del 14.3% al 62.9% y al 28.6%. La funcionalidad buena solo se observó al mes y al tercer mes, y la excelente al tercer mes. Solo 5 pacientes presentaron hematoma y 4 enrojecimiento de la zona como complicaciones de la técnica.
Los valores de la EVNFIGURA 1 presentan una disminución de 2.48 puntos comparando el momento previo a la RF y al mes, y de 3.6 comparando el momento previo y al tercer mes.
Los valores de ConstantFIGURA 2 presentan un aumento de 18.5 puntos comparando el momento previo y al mes, y de 22.8 comparando el momento previo y el tercer mes.
Los valores de SPADIFIGURA 3 muestran una disminución de 20.7% comparando el momento previo y al mes, y de 29.4% comparando el momento previo y al tercer mes.
Los valores de SPADI y CONSTANT muestran una correlación negativa fuerte en el momento previo a la RF, al igual que al mes y al tercer mes.
Los valores de EVN y la valoración del dolor de SPADI muestran una correlación positiva débil, sin ser estadísticamente significativo en el momento previo a la RF; pero una correlación positiva fuerte al mes y al tercer mes.
DISCUSIÓN
El síndrome de hombro doloroso es una patología que provoca gran limitación de la capacidad funcional del paciente, incluso en las actividades básicas de la vida diaria. La RF pulsada del NSE es un tratamiento efectivo en aquellos pacientes en los que el tratamiento conservador haya resultado fallido1,6.
Según las Guías de Práctica Clínica7, el tratamiento conservador consiste en terapias físicas con reposo, métodos térmicos, ejercicios fisioterápicos, tratamiento farmacológico con AINEs o analgésicos, infiltraciones y bloqueos. Tras 4 semanas de manejo conservador, está indicada la realización de pruebas de imagen. Posteriormente, pasadas entre 8 y 12 semanas de las terapias descritas anteriormente; si estas resultan fallidas, se plantea el procedimiento intervencionista como alternativa terapéutica en los casos resistentes al tratamiento conservador.
El abanico de tratamiento conservador más común consiste en infiltraciones con corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, fisioterapia y ejercicio físico. No hay un protocolo de ejercicio de referencia, aunque un metaanálisis reciente, concluye que los ejercicios generales y específicos y la terapia manual, son tratamientos efectivos en pacientes en etapas tempranas8.
Teniendo en cuenta los datos de la muestra de pacientes a estudio, observamos que el tiempo de evolución clínica, y por tanto tratamiento conservador, es mayor a 6 meses. Esto se debe a la gran lista de espera existente en las consultas de la unidad de musculoesquelético, donde se pauta el tratamiento necesario de cada paciente.
En el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, el procedimiento intervencionista mediante la RF del NSE se realiza en aquellos pacientes que presenten una exploración física compatible con síndrome de hombro doloroso crónico, presentando la mayoría una prueba de imagen de resonancia magnética, donde se especifica la etiología de este síndrome, siendo la mayoría patología del manguito rotador.
Cabe destacar que la cuantificación del dolor, la limitación funcional, y la respuesta al tratamiento es realmente difícil por el componente subjetivo, la percepción del paciente y los profesionales sanitarios que realizan dichas valoraciones. Se optó por la EVN para la valoración clínica del dolor, el CONSTANT y el SPADI para la valoración de la capacidad funcional, y los criterios de MacNab modificados para la valoración de la respuesta al tratamiento.
Con estos métodos, observamos una disminución progresiva del dolor, en los distintos momentos a lo largo del periodo de seguimiento, siendo estadísticamente significativa.
Respecto al aumento de la capacidad funcional, esta se mostró tanto en el CONSTANT como en el SPADI. En el Constant, se observó un aumento progresivo de la puntuación, lo que se traduce en una mejoría de la capacidad funcional de aquellos pacientes que presentaban una capacidad funcional pobre o media, alcanzando una funcionalidad excelente, buena, media o pobre. En el SPADI, se observó una disminución progresiva de la puntuación, es decir, una mejoría progresiva de la funcionalidad.
En otros estudios, en 2018, como Ergonenc et al., con un tamaño muestral de 74, se observó que, 70 de los pacientes incluidos a estudio presentaron una reducción del 50% o más en la puntuación EVN. Tras la RF del NSE, los promedios de la EVN al día 15, al primer mes, al tercer mes, y al sexto mes, así como los promedios de SPADI y los valores de flexión, abducción, y rotación interna y externa, fueron estadísticamente significativos, más bajos que los valores basales2.
En 2019, Sir et al. realizaron un estudio donde se llevó a cabo la RF del NSE en pacientes con diagnóstico de desgarro parcial del manguito rotador, evaluándose con el EVN, SPADI y Likert antes del tratamiento, a las 3 semanas y a los 6 meses. Este estudio demostró que la RF del NSE realizada de forma ecoguiada, logra un buen alivio del dolor y una mejoría funcional en pacientes con desgarros parciales del manguito rotador durante al mes 6 meses9.
La respuesta al tratamiento se evaluó mediante los criterios de MacNab modificados, mostrando unos resultados positivos, con una respuesta excelente o buena en más de la mitad de los pacientes. Sin embargo, del resto de pacientes, un porcentaje superior a lo que los investigadores esperaban, mostró una respuesta pobre. Finalmente, cabe destacar que ninguno de los pacientes presentó un empeoramiento clínico respecto al momento previo a la RF.
En 2018, Jimenez et al. realizaron un estudio prospectivo de 80 pacientes con dolor crónico de hombro, seguidos durante 12 meses. Se administraron 5 inyecciones de ácido hialurónico subacromial durante 5 semanas consecutivas a todos los pacientes. Concluyeron que las inyecciones subacromiales de ácido hialurónico son especialmente efectivas en pacientes con antecedentes de menos de 24 meses de dolor, disminución del espacio subacromial, o desgarro total o parcial del manguito rotador, pero no obtuvieron buenos resultados en pacientes con artrosis acromioclavicular10.
Las puntuaciones recogidas a lo largo del periodo de seguimiento con la EVN, la escala CONSTANT, y el cuestionario SPADI mostraron cambios y mejoría tanto en el dolor como en la funcionalidad. Estos resultados, que fueron estadísticamente significativos, apoyan tanto el uso del procedimiento intervencionista de RF del NSE en hombro doloroso como alternativa al fracaso del tratamiento conservador, como el uso de EVN, CONSTANT, y SPADI para la valoración clínica del dolor y la capacidad funcional de los pacientes.
CONCLUSIONES
El tratamiento del síndrome de hombro doloroso mediante RF del NSE ha resultado un tratamiento efectivo, de modo que disminuye el dolor y produce una mejoría de la capacidad funcional de los pacientes.
Este método intervencionista de RF del NSE está indicado en pacientes diagnosticados de síndrome de hombro doloroso de 6 o más meses de evolución, en los que el tratamiento conservador con ejercicio físico, fisioterapia, toma de analgésicos vía oral, o infiltraciones, durante 3 meses o más, ha resultado fallido, sin mejoría del dolor ni capacidad funcional.
La escala de Constant y de Shoulder Pain And Disability Index son cuestionarios destinados a evaluar la capacidad funcional del paciente con hombro doloroso.
Las puntuaciones obtenidas en ambas escalas tienen una correlación negativa, es decir, que están asociadas en sentido inverso. De esta manera, un incremento de los valores en una escala, se vincula con un descenso en los valores de la otra. Esto se explica porque, en el Constant, a mayor puntuación, mayor capacidad funcional; mientras que, en el SPADI, a mayor puntuación, menor capacidad funcional.
Las puntuaciones obtenidas en la EVN y el apartado de escala del dolor en el cuestionario de SPADI muestran una correlación positiva, es decir, que el aumento de la puntuación es homólogo, de forma que el aumento de puntuación en una se acompaña del aumento de puntuación en la otra.
La respuesta al tratamiento, evaluada mediante los criterios de MacNab modificados, mostró unos resultados positivos, con una respuesta excelente o buena en más de la mitad de los pacientes. Sin embargo, del resto de pacientes, un porcentaje superior a lo que los investigadores esperaban, mostró una respuesta pobre. Finalmente, cabe destacar que ninguno de los pacientes presentó un empeoramiento clínico respecto al momento previo a la RF.
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FIGURA 1. Estadística descriptiva de la variable EVN en los distintos momentos de los pacientes a estudio.
Autor Pablo Alejos Albesa.
FIGURA 2. Estadística descriptiva de la variable CONSTANT en los distintos momentos de los pacientes a estudio.
Autor Pablo Alejos Albesa.
FIGURA 3. Estadística descriptiva de la variable SPADI en los distintos momentos de los pacientes a estudio.
Autora Erika Pérez Lázaro.
