AUTORES
- Ainhoa Baranco Ramírez. Enfermera en el Hospital Materno Infantil de Zaragoza. España.
- Berta Artigas Lucía. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza. España.
- María Marquina González. Enfermera en el Hospital General de La Defensa de Zaragoza. España.
- Leticia López Sierra. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
- Mireya Piñol Mendía. Enfermera en el Hospital General de La Defensa de Zaragoza. España.
- María Torre Portella. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
RESUMEN
El paciente seleccionado para llevar a cabo este plan de cuidados es un hombre de 43 años que padece Esclerosis Múltiple Secundaria progresiva. El hecho que hace especial este caso es que según las estadísticas la esclerosis múltiple es mucho más frecuente en mujeres jóvenes que en hombres. Además, el paciente seleccionado rechazó el tratamiento y estuvo casi 20 años sin querer que nadie le tratase e incluso se saltaba las revisiones que le correspondían. Cuando vio que la situación había empeorado, volvió a la consulta de neurología donde le dieron la noticia de que la esclerosis había avanzado más de lo que debería a causa de su tozudez por no querer tratamiento médico con el interferón. En el anexo 1 adjunto historias clínicas del paciente en el año 2000 y en el año 2019.
PALABRAS CLAVE
Plan de cuidados, consultas, neurología, esclerosis, enfermería.
ABSTRACT
The patient selected to carry out this care plan is a 43 year old man who suffers from Secondary Progressive Multiple Sclerosis. The fact that makes this case special is that according to statistics, multiple sclerosis is much more common in Young women than in men. Furthermore, the selected patient refused the treatment and spent almost 20 years without wanting anyone to treat him and even skipped the check-ups he was due. When he saw that the situation had worsened, he returned to the neurology clinic where he was told that his sclerosis had advanced more than it should have due to his stubbornness for not wanting medical treatment with interferón. In annex 1 I attach the patient’s medical records in the year 2000 and in the year 2019.
KEY WORDS
Nursing care plan, consultations, neurology, sclerosis, nursing.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 43 años, diagnosticado de EM en 1999, en seguimiento en HUMS dx EMSP, AP no RAMC, padece hepatitis A, TBL pleural y es fumador de 3 cigarrillos al día.
Su abuela paterna tuvo ELA y una de sus tías maternas LES.
El tratamiento indicado consistía en corticoides en los brotes. Se sugirió valorar la posibilidad de iniciar tratamiento con beta – interferón y de no ser posible estaría indicado un tratamiento con inmunosupresores (por ejemplo, imurel). Sin embargo, decidió rechazar este tratamiento.
Reside actualmente en Zaragoza, aunque es procedente de Navarra. En su ciudad de origen es donde le realizaron el diagnóstico inicial, pero por temas laborales y familiares se vio obligado a trasladarse a Zaragoza.
A continuación, presento una exploración física del año 2000 y del año 2019, para que se aprecie la diferencia de un año a otro (sin tratamiento):
- Año 2000:
- TA: 130/70 mmHg.
- Pupilas isocóricas y normorreactivas.
- Fondo de ojo normal.
- Motilidad extrínseca conservada.
- No tiene déficit motor ni sensitivo facial. Resto de pares craneales normales.
- No hay déficit motor en extremidades.
- Reflejos osteotendinosos: bicipital, tricipital y estilorradial derechos rotulianos y aquíleo derecho a ¾. Clonus agotable aquíleo izquierdo. Bicipital izquierdo abolido, bicipital y estilorradial izquierdos a 1 – 2/4. Babinski bilateral.
- Hipoestesia e hipoalgesia en borde radial de mano izquierda y dos primeros dedos.
- Hipoalestesia distal en extremidades superiores.
- No alteraciones de sensibilidad artrocinética.
- Marcha normal.
- Puntillas y talones posible.
- Tándem dificultoso.
- Romberg negativo.
- Año 2019:
- Consciente, orientado.
- Lenguaje normal.
- Campimetría normal.
- Pares craneales normales.
- EESS: fuerza y tono normal, sensibilidad normal. ROTs ¾.
- EEII: fuerza global 4+/5 bilateral, sensibilidad normal, ROTs ¾ con clonus aquileour agotable bilateral.
- RCP extensor bilateral.
- Romberg negativo.
- No ataxia apendicular.
- Marcha normal.
- Tándem con leve inestabilidad, pero posible.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Se realiza la valoración de la paciente según las necesidades básicas de Virginia Henderson y una serie de cuestionarios estandarizados:
14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:
Respirar normalmente:
Respira sin ninguna dificultad/complicación.
Fumador 3 cigarros/día.
Durante la auscultación en la exploración no presentaba ningún tipo de ruido respiratorio.
Comer y beber:
Come y bebe adecuadamente.
Dieta normal.
Consume unos 2 litros de agua distribuidos a lo largo del día.
No ingiere alcohol habitualmente.
Eliminar los desechos corporales:
Urgencia miccional, con algún episodio de incontinencia.
Sudoración normal.
Ausencia de vómitos.
Moverse y mantener una buena postura:
Pérdida de equilibrio.
Cansancio muy importante y debilidad en EEII sobre todo MII.
Marcha normal, tándem con leve inestabilidad, pero posible.
Dormir y descansar:
Duerme y descansa de manera adecuada sin la necesidad de fármacos.
Vestirse y desvestirse de forma adecuada:
Es capaz de vestirse y desvestirse de manera autónoma, es decir que no necesita ayuda ni para realizar esas acciones ni para conjuntar prendas.
Mantener la temperatura corporal dentro de los limites adecuados:
Es capaz de mantener la Tª corporal dentro de los límites normales.
Su temperatura habitual es de 36 – 36.5 º C.
Higiene correcta:
Higiene y cuidados de la piel aplicados por ella misma, demostrando ser capaz de mantener su propia higiene personal.
Estado de la piel bien hidratado.
episodios de prurito intenso en mano izquierda, sin enrojecimiento ni hinchazón local, que cede en quince o veinte minutos.
Seguridad y prevención de los peligros ambientales:
La paciente es consciente de su seguridad y cómo prevenir peligros ambientales, sin embargo, decide no tratar la EM aún conociendo los riesgos que esto podría conllevar por miedo a cómo podría afectar en su vida tal y como la conocía.
Presencia de hábitos tóxicos: Fumador.
No presenta alergias ni intolerancias conocidas por el momento.
No toma medicación habitualmente.
Comunicarse con los demás:
Comunicación normal, aunque es muy poco objetivo cuando se habla de su enfermedad.
Vivir de acuerdo a sus creencias y valores:
El paciente ha reflejado en varias ocasiones que es ateo y vive de acuerdo a sus valores personales.
Realización personal:
Se dedica a la docencia. Se siente frustrado por no poder realizar su trabajo mejor a causa de su enfermedad, principalmente cuando los brotes acaecen impidiéndole incluso asistir a las clases que él imparte.
Participar en actividades recreativas:
No realiza actividades recreativas y subjetivamente se podría afirmar que se ha aislado socialmente desde que recibió el diagnóstico.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales:
No muestra interés ni curiosidad por su enfermedad ni por los tratamientos.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA/NIC/NOC
NANDA. Código: 00019
Diagnóstico: Incontinencia urinaria de urgencia.
Definición: Emisión involuntaria de orina poco después de sentir una sensación intensa o urgencia de orinar
Necesidad: 3. Eliminación
00019 Incontinencia urinaria de urgencia rel/c disminución de la capacidad vesical m/p incapacidad de llegar al inodoro a tiempo para evitar la pérdida de orina.
NANDA. Código: 00088
Diagnóstico: Deterioro de la deambulación.
Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
Necesidad: 4. Moverse
00088 Deterioro de la ambulación r/c deterioro del equilibrio m/p deterioro de habilidad para caminar sobre superficies irregulares.
NANDA. Código: 00067
Diagnóstico: Riesgo de sufrimiento espiritual.
Definición: Vulnerable al deterioro de la habilidad para experimentar e integrar sentido y propósito en la vida a través de la conexión con el yo, la literatura, la naturaleza y/o un poder superior al yo que puede comprometer la salud.
Necesidad: 11. Creencias/valores.
00067 Riesgo de sufrimiento espiritual r/c enfermedad crónica.
EJECUCIÓN
Aunque todos los diagnósticos con sus objetivos son de suma importancia estableceríamos como prioritarios el diagnóstico de la incontinencia urinaria, ya que no le afecta al ámbito físico únicamente si no puede ser uno de los factores que esté haciendo que se aísle socialmente y no viva la vida.
Las intervenciones propuestas anteriormente están siendo llevadas a cabo gracias al personal sanitario de la planta y no se ve necesario hacer ninguna modificación en lo ya planificado. En el posterior apartado evaluaremos el resultado final detalladamente.
Todas las actividades de enfermería realizadas, así como el plan de cuidados establecido han sido registradas en el programa informático instalado en la clínica, el Green Cube1-5.
EVALUACIÓN
1) Objetivo: Fomentar la utilización de dispositivos de ayuda que puedan facilitarle el día a día.
Este objetivo se ha cumplido. Es capaz de utilizar independientemente dispositivos de ayuda. De esta manera su situación social ha mejorado mucho.
Valoración en la escala Likert: de 2 (Sustancialmente comprometido) a 4 (Levemente comprometido).
2) Objetivo: Que el paciente pueda deambular e ir a donde él necesite/quiera sin que esto sea un impedimento para él.
Gracias a un bastón como dispositivo de ayuda y al entrenamiento que está recibiendo se podría decir que se ha cumplido con éxito. Sin embargo, ha de continuar con el entrenamiento por lo que se valoraría más adelante.
Valoración en la escala Likert: de 1 (gravemente comprometido) a 3 (moderadamente comprometido)
3) Objetivo: Que sea capaz de tomar decisiones en lo que respecta a sus tratamientos procurando mostrarle lo beneficiosos que serían para él y evitando así el rechazo de este a tratar su enfermedad.
Al ver que la enfermedad progresó de una manera mucho más rápida a como lo habría hecho si hubiese aceptado el tratamiento pautado desde el primer momento, decidió cambiar e involucrarse más en la toma de decisiones, dejando ser aconsejado por todo el equipo sanitario en lo que respectaba a las acusaciones que debía seguir.
Valoración en la escala Likert: de 1 (Nunca demostrado) a 4 (Frecuentemente demostrado).
4) Objetivo: Recuperación de la función neurovascular de la extremidad intervenida quirúrgicamente.
Ha sido el otro objetivo marcado como prioritario. Durante su ingreso se ha visto mejoría, pero hasta que no pase más tiempo no podremos apreciar realmente el resultado final.
Valoración en la escala Likert: de 1 (ninguno) a 4 (extenso)
El plan de cuidados asignado a está paciente ha sido el correcto ya que en lo que respecta a los objetivos relacionados con la salud ha evolucionado según lo previsto. El objetivo prioritario, así como el resto de los objetivos, se han cumplido con éxito y tanto el paciente como la familia ha notado una ligera mejoría1-5.
BIBLIOGRAFÍA
- López-Fernández, M. A., Gómez-Castaño, M., & Gil-Gil, M. J. (2021). Plan de cuidados de enfermería en el paciente con esclerosis múltiple secundaria progresiva. Revista de Enfermería, 25(2), 101-106. doi:10.1016/j. enfermeria.2020.09.004
- Ruiz-Sancho, M. J., & Moreno-Risco, M. A. (2019). Cuidados de enfermería en la esclerosis múltiple secundaria progresiva: una revisión integradora. Enfermería Integral, 108(1), 52-61.
- National Multiple Sclerosis Society. Atlas de cuidados de enfermería en la esclerosis múltiple. Barcelona: Elsevier, 2018.
- Fernández-Roldán, C. Plan de cuidados de enfermería en la esclerosis múltiple secundaria progresiva. En Cuidados de enfermería en enfermedades neurológicas (pp. 325-340). Madrid: Ed. Médica Panamericana, 2020
- Organización Mundial de la Salud. Esclerosis múltiple. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/multiple-sclerosis. Consultado el 12 de mayo de 2024.
- Anexo 1. Historias Clínicas.
23 de febrero de 2000.
Paciente de 23 años que en noviembre de 1999 comenzó a presentar sensación de adormecimiento y parestesias en miembro inferior derecho. El inicio fue brusco, de la noche a la mañana. Fue valorada inicialmente por un traumatólogo. Se le realizó EMG del músculo pedio de extremidad inferior derecha y electroneurograma de ciático poplíteo externo derecho, que mostraron signos de neuropatía axonal del ciático poplíteo externo derecho.
A las 2 semanas aproximadamente, se sumaron al cuadro parestesias y sensación de adormecimiento en mano izquierda, a la altura de los dos primeros dedos y borde radial de la mano. Además, presentaba pérdida progresiva de fuerza y torpeza motora de los dos primeros dedos de la mano izquierda. No presentaba alteraciones esfinterianas. Fue valorado por un neurólogo. Se le realizó una RMN cerebral y de raquis cervical y dorsal, que mostró la presencia de una lesión intramedular paramedial izquierda paramedial izquierda situada entre C4 y C5, con discreto aumento de los diámetros de la médula espinal. Presentaba discreta captación de contraste paramagnético.
Se instauró tto con corticoides orales en pauta descendente y Nervobion. Desaparecieron los síntomas del MID, persistiendo discreta sensación de parestesias y adormecimiento en mano izquierda. Desde noviembre, ha presentado 3 episodios de prurito intenso en mano izquierda, sin enrojecimiento ni hinchazón local, que cede en quince o veinte minutos. Astenia.
Tras la pauta de corticoides, se repitió la RMN cervical que evidencio una leve alteración de la señal intramedular en la parte izquierda de C4 y C5, sin captación tras la inyección de gadolinio. Se completó el estudio con electromiograma y electroneurograma de miembro superior izquierdo, que mostró signos de neuropatía focal del nervio radial izquierdo en su trayecto a través del codo. También se realizaron potenciales completos. Los potenciales evocados somatosensoriales mostraron un aumento de latencia y disminución de amplitud en extremidad inferior izquierda. Los potenciales evocados visuales estaban alterados bilateralmente con aumento de latencias y morfología en W, y los potenciales evocados auditivos también están alterados bilateralmente de predominio derecho. Todos los hallazgos fueron sugestivos de enfermedad desmielinizante. No ha vuelto a presentar nuevos síntomas neurológicos. Previamente solo había notado torpeza motora en mano izquierda durante algunos días del verano de 1999. Nunca había presentado síntomas visuales, sensitivos ni motores sugestivos de afectación neurológica.
Tto indicado: está indicado tto corticoideo en los brotes. Sugerimos valorar con su neurólogo de la seguridad social la posibilidad de iniciar tto con beta-interferon. De no ser posible estaría indicado tto con inmunosupresores (Por ejemplo, Imurel)
13 de septiembre de 2019.
Diagnosticado de EM en 1999, en seguimiento en HUMS dx EMSP.
AP no RAMC.
Hepatitis A.
TBL pleural.
Fumador 3 cigarros/día.
AF: Abuela paterna con ELA tía maternal LES.
No Iax.
Nunca ha sido tratado, los primeros años tratamiento de los brotes con corticoides.
Último brote 2009. Último brote sensitivo hemifacial derecho.
Refiere cansancio muy importante y debilidad en EEII sobre todo MII. Con dolor constante en glúteo ahora por clínica de ciática, dolor en el gemelo, un MAP pautó Enantyum.
Dr. V. pautó Tryntizel, duerme mejor.
Tratamiento Tryntizel 10 (0-0-1) Enantyum s/p.
RNM cerebral lesiones desmielinizantes compatibles con EM 1 vez en 2013. No actualidad. RMN cervical lesión C5-C6. No hay pruebas de actualidad.
Refiere fatiga, pérdida de equilibrio, concentración y memoria (lo relaciona con estrés y cansancio) refiere disnemia. Viste sin problemas.
Urgencia miccional, con algún episodio de incontinencia.
EDSS (m+e+s+m+c).
Plan:
Derivó a medicina preventiva.
Derivar a psicología.
Planteó Frempyre.
Derivo a urología.
Añade fluoxetina 20 (1-0-0).
10 de abril de 2019.
Paciente con diagnóstico de esclerosis múltiple desde los 23 años. Último brote en 2009, seguimiento en hospital Miguel Servet, aunque no lo ha realizado en los últimos 4 años. Sin tto actualmente, rechazo interferón. En la valoración actual refiere fatiga muscular mantenida, urgencia miccional ocasional y sensación de inestabilidad; síntomas lentamente progresivos, sin brotes evidentes en la última década.
Exploración neurológica: consciente, orientado. Lenguaje normal. Campimetría normal. Pares craneales normales. EESS: fuerza y tono normal, sensibilidad normal. ROTs ¾. EEII: fuerza global 4+/5 bilateral, sensibilidad normal, ROTs ¾ con clonus aquíleo agotable bilateral. RCP extensor bilateral. Romberg negativo. No ataxia apendicular. Marcha normal, tándem con leve inestabilidad, pero posible.
Juicio clínico: EM probable secundaria progresiva sin brotes. EDSS 2.
- Anexo 2.
