Proceso enfermero en paciente con fractura de húmero

AUTORES

1. María Marquina González. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Aragón, España.
2. Mireya Piñol Mendía. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Aragón, España.
3. Berta Artigas Lucia. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza. Aragón, España.
4. Ainhoa Baranco Ramírez. Enfermera en el Hospital Materno Infantil de Zaragoza. Aragón, España.
5. Leticia López Sierra. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Aragón, España.
6. María Torre Portella. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Aragón, España.

RESUMEN

Se elabora un plan de cuidados de enfermería a una paciente de 83 años trasladada a urgencias tras caída accidental en la vía pública con traumatismo sobre el lado derecho, presentando una fractura proximal del húmero derecho. Se realiza intervención quirúrgica con fijación de placa del húmero derecho.

PALABRAS CLAVE

Fractura, húmero, caso clínico, cuidados, enfermería.

ABSTRACT

A nursing care plan is developed for an 83-year-old female patient transferred to the emergency department after an accidental fall on the public road with trauma on the right side, presenting a proximal fracture of the right humerus. Surgical intervention is performed with plate fixation of the right humerus.

KEY WORDS

Fracture, humerus, clinical case, care, nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 83 años trasladada a urgencias en ambulancia de soporte vital básico (SVB) tras caída accidental en la vía pública con traumatismo sobre el lado derecho. En el momento del traumatismo le ayudan a levantarse, pero se encuentra muy limitada con dolor de la extremidad superior derecha. Se realiza radiografía confirmando una fractura del húmero proximal derecho por lo que se procede a su inmovilización y administración de analgésicos para posterior ingreso para intervención quirúrgica.

Antecedentes de interés:

-Hipotiroidismo.

-Intervenida de catarata del ojo derecho.

-Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Medicación actual: Eutirox 150, Omeprazol 20 mg, Hidroferol, Zolpidem 10 mg.

Exploración en urgencias:

Constantes: TA 136/85 mmHg, FC 96 lpm, SpO2 96%, Tª 36,6ºC.

Exploración neurológica correcta, pupilas reactivas e isocóricas y pares craneales conservados.

Se realizan pruebas radiológicas que muestran fractura del extremo proximal del húmero derecho. Radiografía de muñeca y mano derecha sin alteraciones óseas.

Se realiza preoperatorio (analítica de sangre, electrocardiograma y placa de tórax).

Tratamiento en urgencias:

Canalización de vía venosa periférica nº18 en miembro superior izquierdo para administración de Tramadol 50 mg/ml y Metoclopramida 10 mg/2 ml diluidos cada uno en 100 ml de suero fisiológico 0,9% NaCl.

Se coloca cabestrillo para inmovilización de la extremidad afectada y se recomienda la movilización activa de dedos.

Se decide ingreso en planta de Traumatología para intervención de hombro y control del dolor.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la valoración enfermera siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1. Respirar normalmente: No alterada.
2. Comer y beber: No tiene dificultad para masticar o tragar por lo que su dieta es totalmente normal, pero necesita ayuda para comer.
3. Eliminación: No incontinencia urinaria ni fecal.
4. Moverse: Es una persona activa e independiente, tras la intervención precisa ayuda para moverse.
5. Reposo/sueño: Tiene dificultad para conciliar el sueño, precisa de medicación para dormir.
6. Vestirse: Colabora lo que su estado de salud lo permite, ahora precisa ayuda para vestirse.
7. Temperatura: Mantiene una buena temperatura corporal.
8. Higiene/piel: Colabora lo que su estado de salud lo permite, ahora precisa ayuda para el aseo.
9. Evitar peligros y seguridad: Tiene miedo de volver a tener otra caída al verse más frágil.
10. Comunicación: No alterada. Expresa bien sus emociones y necesidades.
11. Creencias y valores: Es creyente y practicante.
12. Trabajar/ Realizarse: Antes de la caída era independiente para las actividades básicas de la vida diaria, ahora precisa ayuda. Cuida de su marido que padece alzheimer y vive con su hijo mayor.
13. Recrearse: No alterada.
14. Aprender: No alterada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1,2,3

(00102) Déficit de autocuidado en la alimentación m/p dificultad para manejar los utensilios r/c dolor y limitaciones del entorno.

• NOC. (1308) Adaptación a la discapacidad física.
• NIC. (5230) Mejorar el afrontamiento.
• Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• NOC. (0303) Autocuidados: comer.
• NIC. (1803) Ayuda con el autocuidado: alimentación.
• Proporcionar dispositivos adaptados para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo (mangos largos, mangos con una circunferencia grande o pequeñas correas en los utensilios), si es necesario.

(0085) Deterioro de la movilidad física m/p disminución de la amplitud del movimiento r/c dolor y pérdida de la condición física.

• NOC. (0219) Movimiento articular: hombro.
• NIC. (2210) Administración de analgésicos.
• Instruir al paciente y a su familia sobre el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas para la implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso, según corresponda.

(00109) Déficit de autocuidado en el vestido m/p dificultad para vestir la parte superior e inferior del cuerpo r/c dolor.

• NOC. (0302) Autocuidados: vestir.
• NIC. (1800) Ayuda con el autocuidado.
• Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
• Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.

(00146) Ansiedad m/p inseguridad, nerviosismo, ansiedad sobre los cambios en los episodios vitales r/c estresores y estado de salud.

• NOC. (1402) Autocontrol de la ansiedad.
• NIC. (5820) Disminución de la ansiedad.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización.

• NOC. (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• NIC. (1801) Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
• Controlar la integridad cutánea del paciente.

(00095) Insomnio m/p necesidad de toma de medicación para conciliar el sueño r/c incapacidad para conciliar el sueño.

• NOC. (2006) Estado de salud personal.
• NIC. (2300) Administración de medicación.

EVALUACIÓN

La paciente ingresa por fractura de húmero derecho. A las 17:00 horas de la tarde previa a la intervención, se administra el primer rescate de analgesia, Paracetamol 10mg /ml, y antes de dormir precisa el Metamizol 0,4 g/ml como segundo rescate. Se encuentra nerviosa e inquieta por lo que se avisa a trauma y se da ½ comprimido de Trazodona 100 mg.

Cuando sube de quirófano se encuentra normoconstante y normocoloreada, portadora de sueroterapia y analgesia, apósitos limpios y oxigenoterapia. Tolerancia a las 16 horas. Refiere dolor que cede tras administrar 3 mg de cloruro mórfico. Buena tolerancia.

Se realiza la placa de control, cura plana con buen aspecto de la herida. Tras un postoperatorio correcto se decide alta clínica en ambulancia. Se recomienda uso de cabestrillo, reposo de la extremidad afectada y movilización activa de dedos. Revisión en 14 días en consultas de traumatología para retirada de grapas y control radiológico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
2. Moorhead S, Jhonson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de enfermería (NOC). 5ª edición. Madrid: Elsevier, 2014.
3. Bulecheck G.M, Butcher H.K, Dochtherman JM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6ª edición. Madrid: Elsevier, 2014.