Síndrome de realimentación. Una temible amenaza

AUTORES

1. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome de realimentación consiste en una alteración del metabolismo que ocurre al reiniciar la alimentación en pacientes que han estado desnutridos previamente, ocasionando desequilibrios electrolíticos y déficits de vitaminas que pueden ocasionar disfunciones orgánicas. Sin embargo, aún desconocemos la incidencia de este síndrome, pues durante los años se han acuñado distintas definiciones para el mismo, haciendo difícil el reconocimiento de los pacientes agrupados bajo este síndrome.

PALABRAS CLAVE

Malnutrición, fósforo, electrolitos, nutrición.

ABSTRACT

Refeeding syndrome consists of a metabolic alteration that occurs when restarting nutrition in patients who have previously been malnourished, causing electrolyte imbalances and vitamin deficiencies that can cause organic dysfunctions. However, we still do not know the incidence of this syndrome, since different definitions have been coined for it over the years, making it difficult to recognize the patients grouped under this syndrome.

KEY WORDS

Malnutrition, phosphorus, electrolytes, nutrition.

DESARROLLO DEL TEMA

Las primeras referencias acerca del síndrome de realimentación datan de la era Napoleónica, aunque los primeros casos estudiados fueron los de los prisioneros de la segunda guerra mundial que, tras un largo periodo de hambruna, fueron liberados y reanudaron su alimentación presentando como consecuencia alteraciones neurológicas y cardiacas.

Desde entonces, el síndrome de realimentación ha sido estudiado, pero hasta ahora no se ha llegado a un acuerdo sólido acerca de su definición. De esta manera, las guías ASPEN de 2020 se llevaron a cabo en parte para buscar una definición que unifica los criterios para detectar este síndrome. Según las guías ASPEN, el síndrome de realimentación o refeeding consiste en la disminución de los niveles de uno o más electrolitos, siendo estos el fósforo, el potasio o el magnesio (descensos del 10%–20% en el síndrome de realimentación leve, 20%–30% en el moderado y >30% o aparición de disfunción orgánica en el grave) así como la aparición de clínica asociada a deficiencia de tiamina, que ocurre en los primeros 5 días tras el inicio de la ingesta calórica en pacientes previamente malnutridos¹.

El síndrome de realimentación o de refeeding se produce debido a los cambios que ocurren en el metabolismo cuando se pasa de un periodo de ayuno a reintroducir la alimentación. En los periodos de ayuno el cuerpo utiliza grasas y aminoácidos como fuente de energía, disminuyendo de forma importante los niveles de fósforo, potasio y magnesio de forma intracelular y aumentando la secreción de glucagón y la neoglucogénesis. Al introducir la alimentación, el organismo vuelve a consumir carbohidratos, aumentando la secreción de insulina y aumentando la producción de proteínas y grasas. Este aumento de la insulina, introduce los electrolitos desde el compartimento extracelular a dentro de la célula.Este movimiento de ionesa través de la bomba Na+/K+-ATPasahacia el compartimento intracelular, causa una retención de sodio y agua en el espacio extracelular lo que puede conllevar una situación de hipervolemiay anasarca². Por otro lado, la hipofosfatemia puede producir alteraciones musculares, alteraciones de la contractibilidad cardiaca y arritmias. A su vez, la hipopotasemia también puede producir arritmias cardiacas, debilidad y depresión respiratoria. También se produce hipomagnesemia, lo que conlleva una menor reabsorción del potasio a nivel renal.

Igualmente se ha descrito el déficit de tiamina como resultado del síndrome de refeeding, lo que puede ocasionar alteraciones neurológicas llegando incluso al coma. La disfunción en la producción de ATP puede provocar también una liberación de adenosina al plasma, lo que ocasionaría vasodilatación y disminución de la contractibilidad cardiaca¹.

Se han descrito distintos factores de riesgo para la aparición del síndrome de refeeding, como son un IMC bajo (< 16 kg/m2), una nutrición deficiente durante más de 10 días, una pérdida de peso en los meses previos o niveles bajos de electrolitos o vitaminas antes del inicio de la nutrición².

También se han identificado grupos de pacientes que presentan mayor riesgo de desarrollar síndrome de realimentación, como son los pacientes sometidos a cirugías bariátricas, pacientes con anorexia nerviosa, síndrome de intestino corto, pacientes oncológicos o ancianos, además de los pacientes críticos. En los pacientes con riesgo de desarrollar refeeding, se debería empezar la nutrición con ingestas calóricas bajas, para luego ir incrementando la ingesta durante 5-10 días. Estos pacientes también deberían recibir suplementación de electrolitos, según sus niveles iniciales, así como suplementación vitamínica. No se debe reponer el hierro durante los primeros días, pues la síntesis acelerada de glóbulos rojos puede agravar la presencia de hipopotasemia³.

Sin embargo, el principal problema radica en que la incidencia de este síndrome no está esclarecida, con importantes variaciones entre los distintos estudios disponibles, en parte por la disparidad de las definiciones de este síndrome, lo que hace variar enormemente los criterios de inclusión en los estudios realizados hasta la fecha. Así, en el metaanálisis llevado a cabo por Cioffi et al., la incidencia de síndrome de retroalimentación varió entre el 0% y el 62% entre los distintos estudios incluidos. De esta manera, los estudios que utilizaron criterios clínicos además de la presencia de hipofosfatemia, tuvieron una menor incidencia de este síndrome. La presencia de hipofosfatemia también varió enormemente entre los distintos estudios. Sin embargo, en este metaanálisis, sí pudieron observar cómo los pacientes a los que se les aportó dosis mayores de calorías (>20 kcal/kg/día), presentaron una mayor incidencia de síndrome de realimentación⁴.

Igualmente, en otro metaanálisis llevado a cabo por Friedli et al. las incidencias del síndrome de realimentación entre los 45 estudios incluidos variaron entre el 0 y el 80%, lo que se atribuyó de igual manera a la disparidad de las definiciones empleadas para identificar a los pacientes⁵.

Todo ello hace necesario la realización de nuevos estudios que emplean una definición unificada como la propuesta por las guías ASPEN, de manera que podamos detectar de forma clara la magnitud de este síndrome.

BIBLIOGRAFÍA

1. Da Silva, Joshua S. V., et al. «ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome». Nutrition in Clinical Practice, vol. 35, n.^o 2, abril de 2020, pp. 178-95. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1002/ncp.10474.
2. McKnight, C. L., et al. «Refeeding Syndrome in the Critically Ill: A Literature Review and Clinician’s Guide». Current Gastroenterology Reports, vol. 21, n.^o 11, noviembre de 2019, p. 58. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1007/s11894-019-0724-3.
3. Friedli, Natalie, et al. «Refeeding Syndrome: Update and Clinical Advice for Prevention, Diagnosis and Treatment». Current Opinion in Gastroenterology, vol. 36, n.^o 2, marzo de 2020, pp. 136-40. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1097/MOG.0000000000000605.
4. Cioffi, Iolanda, et al. «The Incidence of the Refeeding Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analyses of Literature». Clinical Nutrition, vol. 40, n.^o 6, junio de 2021, pp. 3688-701. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.04.023.
5. Friedli N, Stanga Z, Sobotka L, Culkin A, Kondrup J, Laviano A, et al. Revisiting the refeeding syndrome: results of a systematic review. Nutrition 2017;35:151e60. https://doi.org/10.1016/j.nut.2016.05.016.