AUTORES
- Inés Bezana Abadía. Servicio de Urología, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, España.
- Lucía Inés Bermúdez Cameo. Servicio de Urología, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, España.
- Leire Beristain Aramendi. Servicio de Urología, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, España.
- Marc Soler Pallas. Servicio de Urología, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, España.
- Nora Sáenz De Ormijana Padilla. Servicio de Urología, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, España.
RESUMEN
Introducción. El hemangioma anastomosante es una neoplasia vascular benigna rara, más frecuente en hombres. Desde su primera descripción en 2009 por Montgomery y Epstein, se han documentado pocos casos a nivel mundial en el tracto genitourinario. A continuación, presentamos un caso de nuestro centro y una revisión de la literatura.
Caso clínico. Mujer de 48 años con antecedentes de tumor carcinoide pulmonar y hemangiomas cavernosos intracraneales. Valorada en el servicio de urgencias por disnea, flushing facial y taquicardia. Ingresa para estudio y se realiza una Tomografía Computerizada (TC) abdominal donde se observa una masa de 33×35 mm en retroperitoneo, anterior al psoas izquierdo, bien definida y heterogénea, sugestiva de feocromocitoma o paraganglioma extraadrenal. Las catecolaminas en orina están elevadas. Dados los hallazgos, se decide la resección quirúrgica. El diagnóstico provisional fue un angiosarcoma retroperitoneal de alto grado, pero, tras su revisión, se concluyó que se trataba de un hemangioma anastomosante. Actualmente, la paciente se encuentra asintomática, en revisiones anuales.
Discusión y conclusiones. En su mayoría se presentan como masas asintomáticas diagnosticadas incidentalmente. Es vital realizar un correcto diagnóstico diferencial con el angiosarcoma bien diferenciado, el carcinoma de células renales y otras neoplasias vasculares. Microscópicamente, se observan capilares sinuosidales anastomóticos con células endoteliales tipo hobnail con leve atipla y con ausencia de mitosis, lo que las diferencia del angiosarcoma bien diferenciado. La inmunohistoquímica es positiva para marcadores vasculares. El tratamiento óptimo es la exéresis completa de la masa y no existen recomendaciones claras para el seguimiento.
PALABRAS CLAVE
Hemangioma, neoplasias retroperitoneales, neoplasias vasculares, angiosarcoma.
ABSTRACT
Introduction: Anastomosing hemangioma is a rare benign vascular neoplasm, more frequently diagnosed in men. Since its first description in 2009 by Montgomery and Epstein, very few cases have been documented worldwide within the genitourinary tract. Here, we present a case managed at our center along with a review of the literature.
Case Presentation: A 48-year-old female with a medical history of pulmonary carcinoid tumor and intracranial cavernous hemangiomas presented to the emergency department with dyspnea, facial flushing, and tachycardia. She was admitted for study, and an abdominal Computed Tomography (CT) scan revealed a well-defined, heterogeneous mass measuring 33×35 mm in the retroperitoneum, anterior to the left psoas muscle, suggestive of a pheochromocytoma or extra-adrenal paraganglioma. Urinary catecholamine levels were elevated. Based on these findings, surgical resection was performed. The provisional histopathological diagnosis was high-grade retroperitoneal angiosarcoma; however, upon expert review, it was concluded to be an anastomosing hemangioma. Currently, the patient remains asymptomatic and is undergoing annual follow-up.
Discussion and Conclusions: Most anastomosing hemangiomas present as asymptomatic, incidentally diagnosed masses. Performing an accurate differential diagnosis with well-differentiated angiosarcoma, renal cell carcinoma, and other vascular neoplasms is of vital importance. Microscopically, anastomosing sinusoidal capillaries are lined by hobnail endothelial cells with mild atypia and an absence of mitotic figures, which distinguishes them from well-differentiated angiosarcoma. Immunohistochemistry is positive for vascular markers. Complete surgical excision remains the optimal treatment, and clear follow-up guidelines are yet to be established.
KEY WORDS
Hemangioma, retroperitoneal neoplasms, vascular neoplasms, angiosarcoma.
INTRODUCCIÓN
El hemangioma anastomosante es una entidad descrita recientemente. En 2009, Montgomery y Epstein describieron una variante de hemangioma poco frecuente que se encuentra de forma primaria en el tracto genitourinario (riñón y testículos) y que presenta un patrón anastomosante que puede recordar a otros hemangiomas de piel y tejidos blandos1.
La mayor parte de los casos descritos se localizan en el hilio renal y existe una ligera predilección por el sexo masculino si solo un riñón está implicado. A pesar de que el carcinoma de células renales es el tipo de cáncer renal más común en pacientes con enfermedad renal terminal, el hemangioma anastomosante es más frecuente en este tipo de pacientes que en riñones sanos2.
Cabe destacar que el hemangioma anastomosante es a menudo confundido con el angiosarcoma bien diferenciado debido a su estructura anastomosante, su patrón de crecimiento y la leve atipia endotelial que presenta, con células endoteliales “hobnail”3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 48 años con antecedentes de tumor carcinoide pulmonar tratado con lobectomía en agosto de 2019 y hemangiomas cavernosos intracraneales. Valorada en el servicio de urgencias por disnea. Refiere también episodios de flushing facial y taquicardia. Se realiza una TC abdominal, donde se observa una masa de 33×35 mm en retroperitoneo, anterior al psoas izquierdo (Figura 1). Se trata de una masa bien definida, heterogénea, con contenido graso y una pequeña calcificación en su interior, hipervascular y adyacente a la vena ovárica izquierda. En un inicio, los hallazgos eran sugestivos de feocromocitoma o paraganglioma extraadrenal. Se realiza una monitorización ambulatoria de la tensión arterial (MAPA), donde se demuestran los episodios de hipertensión arterial (Figura 2). La determinación de catecolaminas en orina muestra elevación de noradrenalina y cromogranina.
Dados los hallazgos, se decide la resección quirúrgica. En un primer momento, el estudio anatomopatológico revela un angiosarcoma retroperitoneal de alto grado, pero, tras su revisión en un centro externo, se concluye que se trata de un hemangioma anastomosante. Actualmente, la paciente se encuentra asintomática, en revisiones anuales.
DISCUSIÓN
Es frecuente que el diagnóstico de este tipo de masas renales se realice de forma incidental4, mediante pruebas de imagen realizadas por otros motivos. Sin embargo, también puede tener una presentación clínica solapada con otras masas renales, presentándose con hematuria, hipertensión arterial y dolor en flanco1.
No existe un patrón radiológico patognomónico. Los hemangiomas anastomosantes se ven como lesiones sólidas, lobuladas, con atenuación de tejidos blandos. En TC con contraste se presentan como lesiones heterogéneas, sólidas. Es frecuente la captación periférica de contraste, sobre todo en fase arterial, hasta 260 HU, con llenado centrípeto5. Este comportamiento recuerda al del hemangioma hepático.
En la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) sin contraste se ven como lesiones redondeadas, bien definidas en T1 e hiperintensas en T25. Al añadir contraste en la RNM, estas lesiones presentan realce periférico en fase arterial, que persiste en fase tardía, sin realce central. Sin embargo, también se ha descrito un realce homogéneo en fase arterial, tanto periférico como central, que persiste en fase tardía.
A pesar de que el hemangioma anastomosante es un tumor vascular benigno, los hallazgos radiológicos son similares a aquellos del carcinoma de células renales2.
Lo más importante en el diagnóstico de esta entidad (tanto renal como testicular) es su diferenciación del angiosarcoma y con otras neoplasias vasculares bien diferenciadas. Los angiosarcomas constituyen una proporción significativa de las neoplasias vasculares renales. Esto contrasta con los tejidos blandos, donde la mayor parte de las lesiones vasculares son benignas1.
Las principales características del angiosarcoma son la presencia de atipia celular de alto grado, múltiples capas de células endoteliales y abundante actividad mitótica, ninguno de ellos presente en esta entidad. El hemangioma anastomosante suele ser una lesión pequeña, con un estroma que contiene elementos de soporte no endoteliales, dividida en lóbulos y asociada a vasos de mediano tamaño. Todas estas características son poco típicas del angiosarcoma1.
A pesar de que el patrón de crecimiento anastomosante y la leve atipia nuclear presentes en el hemangioma anastomosante podría ser sugestiva de angiosarcoma, estos tumores benignos carecen de células hipercromáticas, de células endoteliales dispuestas en varias capas, de actividad mitótica significativa o de necrosis. A menudo contienen pistas diagnósticas importantes, como son el tejido adiposo maduro, la presencia de pequeños trombos y la hematopoyesis extramedular. A pesar de que pueden crecer de forma irregular dentro de las partes blandas o vísceras circundantes, carecen del crecimiento difusamente infiltrante típico del angiosarcoma3.
Los tumores multifocales, a veces bilaterales, son casi exclusivamente documentados en riñones con enfermedad renal crónica (ERC), y la presencia de hematopoyesis extramedular es más frecuentemente observada en este contexto6. Además, en estos casos se observa un incremento de la presencia de mastocitos en estas lesiones. En aproximadamente dos tercios de los casos de hemangioma anastomosante en ERC, el parénquima renal muestra características típicas de la enfermedad renal quística adquirida.
En base a las imágenes en algunos casos de angiosarcoma asociado a buen pronóstico, algunas de estas lesiones serían realmente un hemangioma anastomosante. La prueba última, sin embargo, es el seguimiento: si estas lesiones fueran realmente angiosarcomas, se esperarían recurrencias1.
En algunos casos, el hemangioma anastomosante podría confundirse con el carcinoma de células renales, ya que estas lesiones poseen una arquitectura sinusoidal predominante que puede estar presente en zonas variables del tumor, y hace necesaria la inmunohistoquímica para el diagnóstico.
Con respecto al hemangioendotelioma retiforme, éste posee un patrón de crecimiento más infiltrativo que lobulado y un fondo linfoide abundante, en el que los linfocitos están íntimamente relacionados con las células endoteliales1. Estos tumores poseen vasos largos y arborizados, diferentes a los vasos anastomosantes del hemangioma anastomosante y que recuerdan a la rete testis6.
El hemangioma hobnail presenta un patrón de crecimiento bifásico de estructuras vasculares dilatadas en la dermis superficial, alineadas con células endoteliales hobnail, asociado a disección del colágeno. Es más común en mujeres y su apariencia clínica se altera por los cambios en el ciclo menstrual. Se diferencia del hemangioma anastomosante por la falta de elementos de soporte, lo que los hace más difíciles de distinguir del angiosarcoma1.
Tanto hemangioendotelioma retiforme como hemangioma hobnail afectan típicamente a la piel y no se encuentran en tejidos blandos profundos ni localizaciones viscerales3.
El hemangioma anastomosante carece del tejido linfoide organizado de la pulpa blanca esplénica, así como de la positividad para CD8 de las células endoteliales de los sinusoides esplénicos6, que sí que estaría presente en las lesiones spleen-like.
Macroscópicamente, los hemangiomas anastomosantes suelen ser lesiones bien delimitadas, no encapsuladas, que a la sección muestran una superficie de corte color marrón caoba, sin necrosis4.
Microscópicamente, son lesiones bien delimitadas con lóbulos de capilares sinusoidales delimitados por células endoteliales hobnail, que pueden recordar a las células de la pulpa roja del bazo. Los núcleos de las células endoteliales están aumentados de tamaño, son hipercromáticos y presentan ligera atipla, pero no se observan figuras mitóticas en su interior. Estas células endoteliales son citológicamente anodinas y pueden contener inclusiones hialinas eosinofílicas que son positivas para el ácido periódico (mancha de Schiff)4. Estas inclusiones pueden facilitar, pero no confirmar el diagnóstico de hemangioma anastomosante7. (Figura 3).
El patrón vascular recuerda al parénquima esplénico con capilares sanguíneos anastomosantes dentro de un estroma de células de soporte, entre las que se observa un aumento del número de linfocitos B y T, pero no se observan células de la inflamación aguda ni células plasmáticas6.
En algunos casos se ha descrito, además, la presencia de un componente adipocítico en el estroma4. En los hemangiomas anastomosantes renales frecuentemente se encuentra atrapamiento de túbulos renales6.
En el análisis inmunohistoquímico de estas lesiones, existe posibilidad para marcadores vasculares endoteliales (CD34, CD31, factor VIII, entre otros) (Figura 4)4. Los núcleos de las células endoteliales son positivos para ERG y solo algunas de ellas son positivas para Ki67 (7-15%).
Existe negatividad para HMB45 (marcador melanocítico, permite realizar diagnóstico diferencial con el angiomiolipoma4), SMA (las células de soporte del estroma pueden presentar positividad, pero es negativo en el angiosarcoma7), EMA (antígeno de membrana epitelial), HHV8, citoqueratinas5, entre otros.
En un estudio reciente, donde se utiliza una estrategia de análisis de secuenciación de DNA de última generación, se han descubierto mutaciones activadoras en el codón 209 de la subunidad alfa de la proteína G heterotrimérica GNAQ en pacientes con hemangioma anastomosante6. Este hallazgo estaba presente aproximadamente en dos tercios de los tumores analizados en el estudio. Sin embargo, las mutaciones de GNAQ no son patognomónicas del hemangioma anastomosante.
La mayor parte de los casos de hemangioma anastomosante descritos hasta la fecha, han sido tratados mediante nefrectomía radical. Sin embargo, la selección del tratamiento y el pronóstico de la enfermedad están aún poco claros debido a la escasez de casos documentados.
La nefrectomía radical no es obligada como tratamiento de esta entidad. Un diagnóstico afinado puede permitir una aproximación terapéutica conservadora o incluso la embolización selectiva (generalmente para masas < 3 cm). Las guías de la Asociación Canadiense de Urología recomiendan el manejo con nefrectomía parcial en masas renales pequeñas (definidas como aquellas de diámetro mayor < 4 cm) y nefrectomía radical en aquellas que la nefrectomía parcial no es posible. La vigilancia activa solo se considera a pacientes añosos o frágiles5. Además, los pacientes con enfermedad renal terminal que son diagnosticados de hemangioma anastomosante, pueden ser incluidos en la lista de trasplante renal inmediatamente por su carácter benigno2.
La principal dificultad a la hora del diagnóstico es que los hallazgos radiológicos en el hemangioma anastomosante son similares al carcinoma de células renales, incluyendo el realce heterogéneo en la TC e hiperintensidad en T2 en RNM2, por lo que el diagnóstico se ha realizado en la mayoría de los casos descritos en la pieza de nefrectomía radical.
Parece que no hay tendencia a la recurrencia de la lesión. Sin embargo, la recurrencia es posible, y las mutaciones recurrentes de GNAQ pueden encontrarse en la patogénesis del hemangioma anastomosante. Aunque este tipo de mutaciones existe en otros hemangiomas capilares (especialmente en el hemangioma congénito), el cuadro clínico (edad y localización) hace que el hemangioma anastomosante sea único dentro de este grupo. Además, estas mutaciones no se encuentran en el angiosarcoma.
Debido a la escasa frecuencia de este tumor, no existen guías establecidas para su seguimiento.
CONCLUSIONES
El hemangioma anastomosante es una entidad muy poco frecuente. Existen muy pocos casos documentados en la literatura y en su mayoría se presentan como masas asintomáticas que se diagnostican de forma incidental.
El principal reto es el diagnóstico diferencial con el angiosarcoma bien diferenciado y con otras neoplasias vasculares benignas, así como con el carcinoma de células renales. Ciertos marcadores inmunohistoquímicos ayudan al diagnóstico.
En su mayoría se diagnostican en piezas de nefrectomía radical pero, al tratarse de un tumor benigno, se podría tratar con técnicas quirúrgicas conservadoras o incluso embolización selectiva en masas pequeñas. Por ello, lo ideal sería realizar el diagnóstico anatomopatológico antes de la cirugía para una correcta planificación. Al tratarse de una entidad tan infrecuente, no existen guías para su seguimiento.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXO
Figura 1. TC abdominal con contraste. Masa de 3 cm de diámetro retroperitoneal, anterior al psoas izquierdo.
Figura 2. Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) que demuestra picos de hipertensión arterial.
Figura 3. Cortes al microscopio de pieza quirúrgica a diferentes aumentos, tinción de Hematoxilina-eosina. Se observan capilares sinuosidades anastomosantes delimitados por células endoteliales tipo hobnail, con núcleos hipercromáticos.
Figura 4 (de izquierda a derecha). Inmunohistoquímica para CD31 (A), CD34 (B) y FL1 (C). Todos ellos son marcadores vasculares, lo que apoya la diferenciación vascular de este tipo de masas.
