Proctalgia fugaz. Caso clínico y artículo de revisión

AUTORES

1. Elena Galindo Lalana. Pediatra. Centro de Salud Picarral. Zaragoza. España.
2. Carlos Galindo Lalana C. Grado en Biotecnología. Máster en Biología Molecular y Celular. Universidad de Zaragoza. España.

RESUMEN

La proctalgia fugaz es un trastorno funcional colorrectal caracterizado por episodios súbitos e intensos de dolor anal, de corta duración, que ocurren en ausencia de una causa orgánica subyacente. Su prevalencia estimada se sitúa entre el 8% y el 14% de la población general, afectando predominantemente a mujeres y a individuos menores de 50 años. No se conoce exactamente la fisiopatología, aunque se asocia con el espasmo del esfínter anal interno, disfunciones del suelo pélvico y factores psicológicos como el estrés y la ansiedad. Aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, es necesario descartar patologías orgánicas mediante la anamnesis, el examen físico y estudios complementarios como la rectosigmoidoscopia o la ecografía endoanal. El diagnóstico se establece en base a los criterios de Roma IV que los define como episodios recurrentes de dolor confinado al ano o recto inferior, con una duración máxima de 30 minutos y sin dolor intercrítico. No suele ser necesario establecer tratamiento ya que se trata de crisis esporádicas y breves, con frecuencia variable pero que no suelen afectar a la calidad de vida del paciente. En casos graves o recurrentes, se puede recurrir al soporte psicológico del paciente, farmacológicos tópicos (nitroglicerina, lidocaína, diltiazem), inhalados (salbutamol) o infiltraciones locales con toxina botulínica que resultarán con mayor o menor éxito.

PALABRAS CLAVE

Proctalgia fugaz, dolor anal, trastornos funcionales gastrointestinales, criterios de Roma IV, esfínter anal.

ABSTRACT

Proctalgia fugax is a functional colorectal disorder characterized by sudden, intense episodes of anal pain of short duration, occurring in the absence of an underlying organic cause. Its estimated prevalence ranges between 8% and 14% of the general population, predominantly affecting women and individuals under 50 years of age. The exact pathophysiology remains unknown, although it is associated with internal anal sphincter spasm, pelvic floor dysfunction, and psychological factors such as stress and anxiety. Although diagnosis is primarily clinical, it is necessary to rule out organic pathologies through history taking, physical examination, and complementary studies such as rectosigmoidoscopy or endoanal ultrasound. The diagnosis is established based on the Rome IV criteria, which define them as recurrent episodes of pain confined to the anus or lower rectum, lasting a maximum of 30 minutes, and with no interictal pain. Treatment is usually not necessary since these are sporadic and brief crises, with variable frequency but typically without impacting the patient’s quality of life. In severe or recurrent cases, management may include patient psychological support, topical pharmacotherapy (nitroglycerin, lidocaine, diltiazem), inhaled medications (salbutamol), or local botulinum toxin injections, which yield varying degrees of success.

KEY WORDS

Proctalgia fugax, anal pain, functional gastrointestinal disorders, Rome IV criteria, anal sphincter.

INTRODUCCIÓN

El dolor anal constituye un motivo de consulta frecuente en las especialidades de gastroenterología, coloproctología y medicina familiar. Dentro de los trastornos funcionales colorrectales, la proctalgia fugaz (PF) destaca como una entidad que representa un desafío diagnóstico para el clínico, al tener que descartar otras patologías orgánicas¹. El dolor se produce debido a un espasmo muscular transitorio del esfínter anal interno o de los músculos del suelo pélvico que se manifiesta por un dolor súbito muy agudo de poca duración. Es importante tener en cuenta que el desconocimiento de este trastorno puede generar la realización de múltiples pruebas innecesarias, aumentando la ansiedad del paciente y alimentando el círculo del dolor. En pediatría puede considerarse un cuadro clínico muy poco frecuente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 12 años que acude a consulta de Pediatría de Atención Primaria por haber presentado un episodio agudo de dolor anal que describe como “puñal clavado en el ano” que le impedía incluso moverse por miedo a que aumentase el dolor. La duración ha sido entre 30-45 segundos y lo describe con un alto grado de ansiedad ya que define el dolor como “insoportable”. No lo relaciona con la defecación, pero refiere haber desaparecido el dolor de forma súbita al intentar defecar. En la actualidad manifiesta encontrarse completamente asintomático.

No constan en sus antecedentes familiares casos similares o de enfermedades relacionadas y tampoco antecedentes personales en relación con el caso. El paciente está catalogado como “de altas capacidades” y relata encontrarse en periodo de exámenes y con un alto grado de ansiedad. La exploración clínica resulta completamente normal. La palpación abdominal y exploración de zona anal y perineal descartan la presencia de patología orgánica. La realización de tacto rectal resulta normal sin presentar hipertonía del esfínter.

Ante la alta sospecha de proctalgia fugaz se explica al paciente y su familia la benignidad del proceso y que de momento no es necesario realizar pruebas complementarias. Se advierte de la posibilidad de recurrencia y se enseñan posibles mecanismos y maniobras que pueden resultar eficaces si reaparece el dolor. Se decide actitud expectante valorando según la evolución clínica ampliar pruebas diagnósticas o nuevos tratamientos.

DEFINICIÓN:

Se trata de un trastorno funcional benigno caracterizado por episodios repentinos, transitorios e intensos de dolor en la zona del ano o del recto. Es una afección relativamente común que asusta mucho por su agresividad, pero que no representa ningún peligro para la salud ni evoluciona a enfermedades graves^1,2.

EPIDEMIOLOGÍA Y REPERCUSIÓN CLÍNICA:

Es un hecho que la proctalgia fugaz es una entidad infradiagnosticada, siendo difícil de estimar su prevalencia real. Se calcula que entre el 8-18% de las personas lo experimentarán en algún momento de su vida¹. Se puede presentar en circunstancias muy diversas, en mitad de la noche, al estar mucho tiempo sentado, después de las relaciones sexuales, aunque la mayoría de las veces no es posible relacionarlo con ningún hecho en particular.

Según muestran las estadísticas la incidencia es mayor en mujeres en relación 2:1 con respecto a los hombres y se suele presentar más en el adulto joven y antes de los 50 años, siendo poco frecuente en la edad pediátrica o adulto mayor.

A pesar de la benignidad de esta entidad, su aparición repetida y su cronicidad pueden generar un gran impacto en la calidad de vida, interrumpiendo el sueño, pudiendo llegar a interferir con las actividades laborales y dando lugar a gran temor y ansiedad ante la aparición del siguiente episodio de dolor³.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA:

Se desconoce la etiología exacta, aunque se considera una patología multifactorial. El dolor se produce debido a un espasmo muscular transitorio del esfínter anal interno o de los músculos del suelo pélvico. Se deben considerar varias circunstancias etiopatogénicas posibles:

• Disfunción del esfínter anal interno: La hipótesis fisiopatológica más aceptada se centra en el espasmo involuntario del músculo liso que conforma el esfínter anal interno. Estudios manométricos realizados durante los episodios de dolor han demostrado un aumento transitorio y marcado de la presión basal del canal anal, acompañado de ondas de contracción de gran amplitud⁴. Esta hipertonía muscular intermitente genera una isquemia relativa local, la cual estimula los nociceptores de la zona, desencadenando el dolor agudo⁵.
• Compromiso neural y suelo pélvico: El atrapamiento intermitente del nervio pudendo o de sus ramas junto con la falta de coordinación en los músculos del suelo pélvico, en particular el músculo puborrectal, puede contribuir a la génesis del cuadro⁶.
• Factores psicológicos y estrés: Se ha hallado una correlación significativa entre la frecuencia de las crisis de proctalgia fugaz y perfiles de personalidad perfeccionistas, ansiosos o con tendencia a la depresión. Los periodos de estrés emocional agudo o agotamiento físico actúan frecuentemente como desencadenantes directos de los episodios, sugiriendo que la respuesta autonómica al estrés incrementa el tono muscular pélvico y anal⁷.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Clínicamente la proctalgia fugaz se caracteriza por la aparición de un dolor lacerante, opresivo o punzante, repentino, localizado estrictamente en el ano o la porción inferior del recto. El dolor aparece de forma súbita, sin un factor desencadenante y muchas veces por la noche. La duración puede ser variable entre unos segundos y, como mucho, minutos. La frecuencia de aparición de los espasmos es muy variable ya que algunas personas los tienen una vez en la vida, mientras que otras lo pueden presentar varias veces al año. El dolor se describe como una puñalada en el ano o recto y puede irradiarse hacia los glúteos, genitales o parte baja del abdomen. El dolor se caracteriza por su intensidad y su brevedad y es descrito como un espasmo muscular o calambre interno. Entre un episodio y otro hay normalidad absoluta.

DIAGNÓSTICO:

Siguiendo los criterios de Roma IV para los trastornos de dolor anorrectal funcional se delimitan con precisión los requisitos diagnósticos para establecer la proctalgia fugaz⁸. Estos criterios deben cumplirse durante los últimos tres meses, con un inicio de los síntomas al menos seis meses antes del diagnóstico:

• Episodios recurrentes de dolor en el ano o el recto inferior (esporádicos o en brotes) no asociados con la defecación.
• El dolor tiene una duración que varía de segundos a un máximo de 30 minutos.
• No existe dolor entre los episodios.
• Exclusión de otras causas de dolor anal (como fisuras, abscesos, hemorroides trombosadas, isquemia o tumores).

El dolor cede de forma gradual y sin tratamiento y el paciente queda asintomático hasta el siguiente episodio.

Para establecer el diagnóstico es fundamental descartar patología orgánica de base y, aunque la clínica sugiera un trastorno funcional, será necesario descartar otros posibles diagnósticos como:

• Fisuras anales.
• Síndrome del elevador del ano: El dolor perdura en el tiempo y a la exploración la palpación del músculo elevador genera dolor.
• Hemorroides trombosadas: el dolor será continuo y persistente con presencia de masa perianal palpable, violácea y edematosa.
• Absceso perianal: Dolor progresivamente en aumento que puede acompañarse de fiebre, eritema local y posibilidad de fluctuación o drenaje de contenido.
• Neoplasias anorrectales: presencia de tumoración, dolorosa, sangrante junto con síntomas constitucionales.

La anamnesis inicial debe ser exhaustiva con inspección perianal y tacto rectal. Si se trata de pacientes jóvenes, sin patología de base y sin signos ni síntomas de patología orgánica, puede ser suficiente para establecer el diagnóstico. Hay que tener en cuenta que, a menudo, el desconocimiento de este trastorno puede conducir a la realización de múltiples pruebas innecesarias, lo que incrementa la ansiedad del paciente y perpetúa el ciclo del dolor.

En pacientes a partir de los 50 años ante la presencia de algún signo de alarma será necesario realizar una colonoscopia o rectosigmoidoscopia. La ecografía endoanal y la manometría anorrectal se reservan para casos atípicos o cuando se sospecha una miopatía estructural del esfínter⁶.

TRATAMIENTO Y MANEJO CLÍNICO

La complejidad de su tratamiento va unido a la brevedad de los episodios lo que limita la utilización de analgesia habitual ya que el dolor es de tan corta duración que cuando se quiere iniciar algo ya ha desaparecido. Sin embargo, cuando aparece el espasmo es tan invalidante, que es muy importante que el paciente esté convencido de su benignidad y explore posibles estrategias que alivien o minimicen el momento de dolor.

Explicar detalladamente al paciente la naturaleza benigna y funcional de la enfermedad ejerce un efecto ansiolítico importante. Saber que el dolor no está asociado a un cáncer o a una enfermedad inflamatoria grave reduce la tensión emocional, disminuyendo por consiguiente la frecuencia y severidad de las crisis⁷.

Algunas medidas que pueden aliviar de forma inmediata el dolor pueden ser:

• Aplicar calor local: baños de asiento, almohadilla eléctrica, etc. Inducen una vasodilatación refleja y la relajación del esfínter anal.
• Relajar abdomen y suelo pélvico con respiraciones breves diafragmáticas.
• Moverse o cambiar de postura, probando a ponerse en cuclillas o llevar las rodillas al pecho.
• Realizar maniobra de Valsalva en un intento voluntario de defecar buscando la dilatación anal^1,4.

En muchos casos el detonante del espasmo es la tensión acumulada. Todo lo que ayude a descargar estrés (caminar, respirar, terapias de relajación, etc.) puede contribuir a disminuir la frecuencia de los episodios.

Si los episodios son especialmente frecuentes y duran más de 20 minutos se pueden plantear tratamientos que ayuden a la relajación muscular:

1. Beta-2 agonistas inhalados: El uso de salbutamol inhalado al inicio del dolor ha demostrado efectividad al inducir la relajación rápida del músculo liso del esfínter anal interno^7,8. Se ha demostrado su eficacia en espasmos de duración de más de 20 minutos. Para los más breves su utilidad es más limitada.
2. Nitratos tópicos: El ungüento de nitroglicerina al 0.4%, aplicado localmente, actúa como un donador de óxido nítrico, reduciendo de inmediato la presión del esfínter. Su principal limitación es la aparición frecuente de cefalea como efecto secundario⁹.
3. Antagonistas del calcio: El diltiazem en gel al 2% o el uso de nifedipino oral, representan alternativas útiles con un perfil de efectos adversos más tolerable que los nitratos.
4. Lidocaína al 4% tópica cuyo efecto anestésico mejoraría el episodio de mayor duración.
5. En pacientes con alta recurrencia y episodios de larga duración, la toxina botulínica en el esfínter anal interno actuaría bloqueando la liberación de acetilcolina y aliviando la hipertonía durante varios meses¹⁰.

CONCLUSIONES

La proctalgia fugaz es un trastorno funcional anorrectal poco frecuente pero posiblemente infradiagnosticado. Su diagnóstico se fundamenta en la aplicación estricta de los criterios de Roma IV y la exclusión sistemática de organicidad. Aunque su fisiopatología apunta predominantemente a una hipertonía transitoria del esfínter anal interno influenciada por factores psicológicos, la etiopatogenia es desconocida y el manejo debe ser individualizado. En la mayoría de los casos, la evolución suele ser favorable y la educación del paciente minimizando el estrés y la ansiedad son suficientes. Los casos más complejos, la combinación de terapias tópicas relajantes de la musculatura lisa y la terapia psicosomática suelen ayudar a una evolución más favorable.

Dado que su diagnóstico es clínico, resulta fundamental el conocimiento de esta entidad para evitar pruebas innecesarias y poder trasladar al paciente la benignidad y evolución favorable del proceso.

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