Más allá de keros: checklist tomográfica preoperatoria para reducir el riesgo de lesión de la base del cráneo y fístula iatrogénica de líquido cefalorraquídeo en cirugía endoscópica nasosinusal

 

AUTORES

1. Marta Fernández-Cotero Santiago-Juárez. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Javier Torcal Guerrero. Servicio de Cirugía General, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: La cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) presenta un perfil de seguridad favorable, pero la lesión inadvertida de la base anterior del cráneo puede ocasionar una fístula iatrogénica de líquido cefalorraquídeo. La tomografía computarizada (TC) preoperatoria permite reconocer variantes anatómicas y zonas vulnerables; sin embargo, limitar la evaluación a la clasificación de Keros no describe toda la geometría del techo etmoidal.

Objetivo: Identificar los elementos que deben evaluarse sistemáticamente en la TC preoperatoria y proponer una checklist orientada a mejorar la planificación de la CENS y reducir el riesgo anatómico de lesión de la base del cráneo.

Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica sistematizada en PubMed/MEDLINE, complementada mediante rastreo retrospectivo y prospectivo de referencias. Se seleccionaron trabajos publicados entre enero de 2020 y el 18 de julio de 2026 sobre checklists, informes estructurados, fístulas iatrogénicas, asimetría, clasificaciones de Keros, Gera, TMS y Akcan, techo etmoidal posterior y arteria etmoidal anterior.

Resultados: Se incluyeron 15 estudios. Las herramientas estructuradas aumentaron la detección y documentación de variantes anatómicas relevantes. La valoración debe realizarse bilateralmente e integrar la profundidad y asimetría de las fosas olfatorias, la angulación de la lámina lateral, la altura del techo etmoidal anterior y posterior, su relación con el suelo orbitario, el trayecto de las arterias etmoidales, las células supraorbitarias, las dehiscencias óseas y la distorsión de los puntos de referencia. Ninguna clasificación aislada ha demostrado predecir de forma suficiente la aparición de una fístula.

Conclusiones: Una revisión multidimensional y ordenada de la TC mejora el reconocimiento preoperatorio de anatomía vulnerable. Se propone una checklist específica de la base del cráneo como apoyo cognitivo y docente, sin asumir que su utilización haya demostrado reducir directamente la incidencia de fístulas iatrogénicas.

PALABRAS CLAVE

Pérdida de líquido cefalorraquídeo, tomografía computarizada por rayos x, endoscopía, base del cráneo, senos paranasales, lista de verificación.

ABSTRACT

Introduction: Endoscopic sinus surgery (ESS) has a favorable safety profile; however, inadvertent anterior skull base injury may result in an iatrogenic cerebrospinal fluid leak. Preoperative computed tomography (CT) enables identification of anatomical variants and vulnerable areas, but assessment based solely on the Keros classification does not describe the complete geometry of the ethmoid roof.

Objective: To identify the findings that should be systematically assessed on preoperative CT and to propose a checklist aimed at improving ESS planning and reducing the anatomical risk of skull base injury.

Methods: A structured literature review was conducted in PubMed/MEDLINE and supplemented by backward and forward citation tracking. Articles published from January 2020 to July 18, 2026 addressing checklists, structured reporting, iatrogenic leaks, skull base asymmetry, the Keros, Gera, TMS and Akcan classifications, posterior ethmoid roof height, and the anterior ethmoidal artery were considered.

Results: Fifteen studies were included. Structured tools increased detection and documentation of relevant anatomical variants. Assessment should be bilateral and integrate olfactory fossa depth and asymmetry, lateral lamella angulation, anterior and posterior ethmoid roof height, relationship with the orbital floor, ethmoidal artery course, supraorbital ethmoid cells, bony dehiscence, and distortion of surgical landmarks. No single classification has adequately demonstrated the ability to predict cerebrospinal fluid leak occurrence.

Conclusions: A multidimensional and ordered CT review improves preoperative recognition of vulnerable anatomy. A skull-base-specific checklist is proposed as a cognitive and educational aid, without assuming that its implementation has directly demonstrated a reduction in iatrogenic leak incidence.

KEY WORDS

Cerebrospinal fluid leak, tomography, x-ray computed, endoscopy, skull base, paranasal sinuses, checklist.

INTRODUCCIÓN

La cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) se ha consolidado como el abordaje quirúrgico de elección para numerosas enfermedades inflamatorias, infecciosas, benignas y tumorales de las fosas nasales y los senos paranasales. El desarrollo de la óptica, el instrumental específico y la navegación quirúrgica ha permitido ampliar sus indicaciones hacia regiones próximas a la órbita y la base del cráneo. Esta proximidad anatómica implica que una pérdida de orientación puede ocasionar complicaciones vasculares, orbitarias o intracraneales.

La fístula iatrogénica de líquido cefalorraquídeo (LCR) es una de las complicaciones mayores más relevantes. Puede producirse por lesión de la lámina cribosa, su lámina lateral, la fóvea etmoidal o el techo esfenoidal y asociarse a rinolicuorrea persistente, neumoencéfalo, meningitis, absceso intracraneal y necesidad de reparación. El mapa CLOSE —cribriform plate, lamina papyracea, Onodi cell, sphenoid sinus pneumatization y ethmoidal artery— sistematizó la identificación de estructuras relacionadas con complicaciones mayores¹.

La TC de senos paranasales es esencial en la planificación preoperatoria. Además de definir la extensión de la enfermedad, permite reconocer variantes anatómicas, dehiscencias y relaciones neurovasculares. No obstante, la cantidad de información y la variabilidad individual favorecen omisiones cuando el estudio se revisa sin una secuencia preestablecida. Spielman y Gudis propusieron una checklist práctica que puede permanecer visible durante la intervención para resaltar hallazgos de riesgo².

La evidencia educativa respalda el uso de formatos estructurados. Ernst et al. observaron que los informes radiológicos estructurados alcanzaban una integridad del 84,4%, frente al 22,0% de los informes convencionales, y que la planificación operatoria estructurada alcanzaba el 97%, frente al 39,4%³. En residentes, Becker et al. describieron una mayor integridad y legibilidad de la planificación estructurada, aunque con un incremento moderado del tiempo empleado⁴.

Leong et al. desarrollaron mediante revisión sistemática y Delphi modificado una checklist optimizada con 11 elementos relacionados con la enfermedad y 24 elementos anatómicos⁵. Luu et al. mostraron que una herramienta de revisión aumentaba la identificación media de hallazgos relevantes del 47% al 74%⁶. Posteriormente, la concordancia de la checklist CLOSE entre cirujano y radiólogo resultó variable según el elemento evaluado, lo que subraya la necesidad de utilizar definiciones precisas⁷. Un programa multicéntrico de 2025 mejoró la puntuación de anatomía en residentes y elevó el uso habitual de una checklist del 21,6% al 72,9%⁸.

La clasificación de Keros continúa siendo la referencia más difundida para describir la profundidad de la fosa olfatoria. Sin embargo, solo analiza la dimensión vertical de la lámina lateral y no refleja completamente su angulación, la asimetría, el descenso del techo etmoidal posterior, la relación con el suelo orbitario ni el trayecto de la arteria etmoidal anterior. La clasificación TMS utiliza el suelo orbitario como referencia y aporta información complementaria a Keros y Gera⁹. Estudios posteriores han confirmado que las tres clasificaciones describen dimensiones diferentes y que la asimetría bilateral es frecuente¹⁰.

La morfología del techo etmoidal debe entenderse como un conjunto de relaciones tridimensionales. La longitud y angulación de la lámina lateral se relacionan con la profundidad de la fosa olfatoria y la posición de la arteria etmoidal anterior¹¹. El techo etmoidal posterior puede situarse a una altura inferior a la esperada y aumentar la vulnerabilidad durante el paso a través de la lámina basal del cornete medio¹².

El estudio de pacientes con fístula iatrogénica aporta una conexión clínica más directa. En una serie de 153 fístulas, 37 iatrogénicas, la clasificación de Gera fue la que mejor diferenció a los pacientes con lesión iatrogénica, con un área bajo la curva de 0,719¹³. Estos datos no permiten establecer una predicción individual perfecta, pero respaldan la evaluación de la pendiente y la asimetría, además de la profundidad.

La arteria etmoidal anterior constituye otro punto crítico. La inclinación de las lamelas y la presencia de una arteria flotante pueden reconocerse en la TC sagital y coronal¹⁴. Las células etmoidales supraorbitarias pueden desplazar inferiormente el canal arterial, aumentando la distancia entre la arteria y la base del cráneo¹⁵. La clasificación de Akcan, publicada electrónicamente a finales de 2025, integra el grado de canalización o suspensión de la arteria con parámetros morfométricos del techo etmoidal y presenta una reproducibilidad elevada, aunque todavía no ha sido validada como predictor de complicaciones¹⁶.

Por tanto, una evaluación centrada únicamente en Keros puede ofrecer una falsa sensación de seguridad. El presente trabajo revisa la evidencia reciente y propone una checklist específica para la base anterior del cráneo, orientada a organizar la lectura preoperatoria de la TC y convertir los hallazgos radiológicos en decisiones concretas de planificación.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Identificar los hallazgos anatómicos y radiológicos que deben evaluarse sistemáticamente en la TC preoperatoria para reconocer configuraciones potencialmente vulnerables de la base anterior del cráneo antes de una CENS.

Objetivos secundarios:

• Analizar la utilidad y las limitaciones de las checklists y de la planificación estructurada.

• Comparar la información aportada por las clasificaciones de Keros, Gera, TMS y Akcan.

• Determinar la relevancia de la asimetría, la altura del techo etmoidal posterior, las células supraorbitarias y el trayecto de la arteria etmoidal anterior.

• Proponer una checklist breve y reproducible para su utilización clínica y docente.

• Diferenciar entre identificación de anatomía vulnerable y predicción demostrada de una fístula iatrogénica.

METODOLOGÍA

Diseño:

Se realizó una revisión bibliográfica sistematizada de la literatura reciente, siguiendo las recomendaciones de transparencia de PRISMA 2020 en los apartados aplicables a una síntesis cualitativa¹⁷. Debido a la imposibilidad de acceder desde este entorno a las exportaciones institucionales completas de Embase, Scopus y Web of Science, el diagrama de selección se considera provisional y no debe presentarse como un PRISMA definitivo hasta completar esas búsquedas.

Fuentes y estrategia de búsqueda:

La búsqueda electrónica principal se efectuó en PubMed/MEDLINE y se complementó mediante rastreo retrospectivo y prospectivo de referencias en los artículos seleccionados, especialmente en la revisión sistemática de Leong et al.⁵ y en los estudios de implementación más recientes^7,8. La última actualización se realizó el 18 de julio de 2026.

Se utilizó la siguiente combinación de términos libres y descriptores: («endoscopic sinus surgery» OR FESS OR ESS) AND («computed tomography» OR CT) AND (checklist OR «structured reporting» OR Keros OR Gera OR TMS OR Akcan OR «skull base asymmetry» OR «ethmoid roof» OR «lateral lamella» OR «posterior ethmoid roof» OR «anterior ethmoidal artery» OR «cerebrospinal fluid leak»). El intervalo temporal se limitó a enero de 2020-julio de 2026. El trabajo CLOSE de 2016 se utilizó únicamente como referencia conceptual fundacional¹.

Criterios de inclusión:

• Estudios originales, revisiones sistemáticas, trabajos de consenso o implementaciones educativas sobre revisión preoperatoria de TC para CENS.

• Población adulta o análisis de estudios radiológicos de adultos.

• Trabajos que evaluaran checklists, informes estructurados, Keros, Gera, TMS, Akcan, asimetría, techo etmoidal, lámina lateral o arteria etmoidal anterior.

• Estudios que analizaran la localización o los factores radiológicos de fístulas iatrogénicas de LCR.

• Publicaciones en inglés o español con información metodológica suficiente.

Criterios de exclusión:

• Casos clínicos aislados y estudios pediátricos.

• Trabajos centrados exclusivamente en reparación o manejo posoperatorio de fístulas.

• Estudios de cirugía transesfenoidal, transorbitaria o intracraneal sin relación directa con la CENS convencional.

• Estudios centrados únicamente en lesión óptica, carotídea u orbitaria sin evaluación de la base anterior del cráneo.

• Estudios descriptivos de prevalencia anatómica sin una relación explícita con planificación, riesgo o estructura de revisión.

Selección y extracción de datos:

La búsqueda de actualización localizó 27 registros. Tras eliminar seis duplicados se examinaron 21 títulos y resúmenes. Cuatro registros se excluyeron en esta fase y se revisaron 17 textos completos; dos fueron excluidos por centrarse en cirugía transesfenoidal o en riesgo óptico sin una evaluación aplicable a la fístula iatrogénica en CENS. Finalmente se incluyeron 15 estudios en la síntesis cualitativa (Figura 1).

De cada publicación se extrajeron año, diseño, tamaño muestral, población o número de estudios radiológicos, variable principal, resultados y aplicación potencial a la checklist. Las características se presentan en la Tabla 1. La heterogeneidad de diseños y desenlaces impidió realizar un metaanálisis.

Síntesis:

Los resultados se agruparon en cuatro dominios: 1) checklists, informes y planificación estructurados; 2) clasificaciones y morfología de la base anterior; 3) arteria etmoidal anterior y células supraorbitarias; y 4) relación entre variantes radiológicas y fístula iatrogénica. La propuesta final de checklist se elaboró mediante integración narrativa de estos dominios y no constituye una escala predictiva validada.

RESULTADOS

Características generales

Se incluyeron 15 estudios publicados entre 2020 y 2026: siete evaluaron checklists, informes o formación estructurada; siete analizaron clasificaciones o morfología de la base anterior del cráneo; y uno estudió directamente la distribución de fístulas iatrogénicas. Los tamaños muestrales variaron desde 15 residentes hasta 372 estudios radiológicos y 153 pacientes con fístula. La Tabla 1 resume sus características.

Checklists e informes estructurados:

La checklist de Spielman y Gudis organiza la revisión por regiones y resalta visualmente los hallazgos que pueden modificar la dificultad o el riesgo quirúrgico². Ernst et al. mostraron que el informe estructurado mejoraba la integridad de los datos anatómicos del 22,0% al 84,4% y que la planificación operatoria estructurada la incrementaba del 39,4% al 97,0%, sin un aumento significativo del tiempo de informe radiológico³.

En un curso de CENS, Becker et al. observaron que la planificación estructurada aumentaba la integridad del 22,7% al 61,3% y la legibilidad del 72% al 100%, aunque el tiempo medio aumentó de 183 a 297 segundos⁴. Estos resultados sugieren que la estructura mejora la calidad, pero su diseño debe ser suficientemente breve para que se utilice de forma rutinaria.

Leong et al. consolidaron 97 posibles ítems en una lista de 11 elementos de enfermedad y 24 anatómicos mediante Delphi con 14 rinólogos⁵. Luu et al. encontraron una mejora de la identificación media del 47% al 74% al utilizar una herramienta estructurada⁶. En el análisis de concordancia de CLOSE, la arteria etmoidal anterior mostró acuerdo casi perfecto, las células de Onodi acuerdo sustancial y otros hallazgos una reproducibilidad menor⁷.

La implementación multicéntrica de la checklist optimizada incluyó 74 residentes en la evaluación inicial y 47 en la posterior; 36 completaron ambas. La puntuación media aumentó de 136,8 a 156,0 puntos y el uso habitual de una checklist pasó del 21,6% al 72,9%⁸. Estos estudios demuestran una mejora en reconocimiento y documentación, pero no evaluaron la incidencia real de fístulas.

Keros, Gera, TMS y asimetría:

Keros clasifica la profundidad de la fosa olfatoria según la altura de la lámina lateral, pero no incorpora su pendiente ni la relación con el suelo orbitario. Abdullah et al. propusieron la TMS utilizando las distancias entre suelo orbitario-lámina cribosa y suelo orbitario-techo etmoidal. TMS se correlacionó con Keros, pero no con Gera, lo que confirma que la inclinación constituye una dimensión diferente⁹.

Mahdian y Karbasi Kheir evaluaron 372 tomografías de haz cónico y encontraron asimetría según Keros en el 33,3% de los pacientes y según Gera en el 33,9%¹⁰. Fadda et al. observaron correlaciones entre longitud de la lámina lateral, Keros, angulación y posición de la arteria etmoidal anterior¹¹. La combinación de mediciones ofrece un perfil más completo que cualquier clasificación aislada (Tabla 2).

Makihara et al. analizaron 120 lados y relacionaron Keros, Gera, altura vertical del techo etmoidal posterior y tipo de arteria etmoidal anterior. Ningún parámetro aislado proporcionó una evaluación completa; el techo posterior bajo merece una revisión específica al planificar el paso a través de la lámina basal¹².

Relación con fístula iatrogénica:

Vinciguerra et al. analizaron 153 fístulas: 103 espontáneas, 37 iatrogénicas y 13 traumáticas. Las fístulas iatrogénicas presentaron una distribución regional particular, con participación predominante de lámina cribosa y techo etmoidal. Tras comparar varias clasificaciones con controles, Gera fue la más fiable, aunque con capacidad discriminativa moderada (AUC 0,719)¹³. Este es el estudio con mayor conexión directa entre anatomía radiológica y lesión iatrogénica, pero su diseño retrospectivo no permite convertir Gera en una escala predictiva universal.

Arteria etmoidal anterior y techo etmoidal:

Takeda et al. evaluaron 366 lados en cortes sagitales y clasificaron la inclinación de las lamelas fijadas a la base craneal. En los lados con arteria etmoidal anterior flotante, el 68,9% de las lamelas se inclinaban anteriormente hacia la base del cráneo. Reconocer esta orientación puede facilitar la identificación intraoperatoria de la arteria¹⁴.

Özdemir y Bayar Muluk analizaron 204 TC. La presencia de células supraorbitarias ampliamente neumatizadas se asoció a una mayor separación entre la arteria y el techo etmoidal; la distancia media fue de 3,74 mm con células supraorbitarias y de 0,68 mm sin ellas¹⁵. Por tanto, la checklist debe indicar no solo si la arteria es visible, sino también si está adherida al techo o suspendida por debajo de él.

Belada et al. evaluaron 175 pacientes —350 lados— e integraron anchura del techo, profundidad, longitud anteroposterior y angulación de la lámina lateral con la distancia entre arteria y lámina. La reproducibilidad fue excelente (ICC 0,87-0,94). La arteria totalmente suspendida se asoció con techo más ancho, lámina más profunda y mayor angulación, además de menor distancia arteria-lámina. Los autores subrayan que la clasificación de Akcan es descriptiva y complementaria, no un predictor validado de complicaciones¹⁶.

Propuesta de checklist:

La síntesis permitió elaborar una checklist de seis bloques: calidad y reconstrucciones; lámina cribosa y lámina lateral; techo etmoidal anterior y posterior; relación con el suelo orbitario; arterias etmoidales y células supraorbitarias; y defectos o distorsión de referencias. La Tabla 3 recoge los elementos, las señales de alerta y su consecuencia práctica. No se asignó una puntuación porque la evidencia no permite ponderar el riesgo relativo de cada variante.

DISCUSIÓN

El hallazgo central de esta revisión es que la profundidad de la fosa olfatoria constituye solo una parte del riesgo anatómico. Keros debe mantenerse como descriptor, pero integrarse con la pendiente de Gera, la referencia del suelo orbitario de TMS, la altura del techo posterior, la asimetría y la configuración de la arteria etmoidal anterior. El concepto “más allá de Keros” pretende evitar una lectura reduccionista de la TC.

La asimetría tiene especial relevancia quirúrgica. El cirujano puede mantener una trayectoria basada en el lado más alto y penetrar una base contralateral más baja. Por ello, la lectura debe ser bilateral y secuencial, siguiendo el techo desde el receso frontal hasta el etmoides posterior, y no limitarse a medir un único corte coronal. La frecuencia de asimetría descrita por Mahdian y Karbasi Kheir respalda este enfoque¹⁰.

La TMS aporta una referencia práctica porque el suelo orbitario medial puede identificarse tras una antrostomía adecuada. Sin embargo, las distancias menores de 10 mm no equivalen automáticamente a una fístula. El riesgo final depende de la enfermedad, cirugía previa, calidad de las referencias, dirección de los instrumentos y experiencia del cirujano. La utilidad de TMS es orientar la altura relativa y no generar un pronóstico aislado⁹.

La pendiente de la lámina lateral parece mostrar una relación clínica más directa. En la serie de fístulas iatrogénicas, Gera alcanzó la mejor capacidad discriminativa, aunque el valor AUC de 0,719 indica un rendimiento moderado y no suficiente para sustituir el juicio quirúrgico¹³. La checklist debe señalar una lámina muy horizontal o una transición brusca como alerta cualitativa.

El techo etmoidal posterior suele recibir menos atención que el anterior. El descenso posterior puede no inferirse a partir del Keros medido anteriormente. La revisión sagital y coronal al nivel de la lámina basal es esencial, especialmente antes de penetrar el etmoides posterior¹². Esta consideración enlaza directamente con la técnica quirúrgica que utiliza el suelo orbitario y el techo posterior como referencias fijas.

La arteria etmoidal anterior es simultáneamente una estructura vascular de riesgo y una referencia de orientación. Las células supraorbitarias pueden desplazarla varios milímetros por debajo de la base¹⁵. En esta situación, la lesión puede producir retracción hacia la órbita y hematoma orbitario. La configuración de Akcan añade una descripción reproducible del grado de suspensión, pero debe considerarse emergente hasta que existan correlaciones intraoperatorias y estudios de resultados¹⁶.

Las checklists han demostrado mejorar la identificación de variantes, la integridad de los informes y el aprendizaje de residentes^3-8. Su principal beneficio es reducir omisiones cognitivas. No obstante, una lista demasiado extensa puede convertirse en una carga y disminuir la adherencia. La propuesta de este trabajo se centra en la base anterior y debe utilizarse como segundo nivel después de revisar la enfermedad y la anatomía sinonasal general.

Una señal de alerta debe traducirse en una conducta concreta: repetir la revisión multiplanar, definir el lado de inicio, identificar el suelo orbitario, limitar la instrumentación superior ciega, plantear navegación en casos complejos, asegurar supervisión experta y disponer de material para reparación. El valor de la checklist reside en transformar una descripción radiológica en un mapa quirúrgico individual.

No debe afirmarse que la checklist “previene” por sí sola las fístulas. La incidencia de esta complicación es baja y los estudios revisados se concentran en reconocimiento anatómico, documentación o formación. Ninguno comparó prospectivamente tasas de fístula con y sin la checklist. La formulación más rigurosa es que puede mejorar la identificación de anatomía vulnerable y contribuir a reducir el riesgo.

Entre las limitaciones se encuentran la heterogeneidad, la ausencia de metaanálisis y la predominancia de estudios retrospectivos. La búsqueda independiente no pudo incorporar desde este entorno exportaciones completas de Embase, Scopus y Web of Science; por ello, el diagrama PRISMA es provisional. Asimismo, la checklist propuesta no ha sido sometida a Delphi propio ni validada prospectivamente. Futuros estudios deberían medir concordancia, tiempo de cumplimentación, cambios en el plan y complicaciones.

CONCLUSIONES

La TC preoperatoria es esencial para reconocer anatomía vulnerable antes de una CENS, pero la clasificación de Keros no debe utilizarse de forma aislada.

La evaluación debe ser bilateral y multidimensional, incorporando asimetría, angulación de la lámina lateral, altura del techo anterior y posterior, relación con el suelo orbitario, trayecto de las arterias etmoidales y distorsión de referencias.

Keros, Gera, TMS y Akcan aportan información complementaria; ninguna constituye por sí sola una escala validada de riesgo de fístula.

Las herramientas estructuradas mejoran la identificación y documentación de variantes y son especialmente útiles en la formación de residentes.

La checklist propuesta funciona como apoyo cognitivo para crear un mapa quirúrgico individual. Su impacto sobre la incidencia real de fístulas deberá evaluarse prospectivamente.

BIBLIOGRAFÍA

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15. Belada A, Akcan FA, Güçlü D, Güçlü E, Ünlü İ, Subaşı B, et al. Multidimensional morphology of the ethmoid roof and anterior ethmoidal artery: a CT-based analysis and proposal of the Akcan classification. Diagnostics (Basel). 2026;16(1):81.
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ANEXOS

Tabla 1. Características de los estudios incluidos:

Estudio	Diseño/muestra	Dominio	Aportación principal
Spielman y Gudis, 2020[2]	Propuesta práctica	Checklist preoperatoria	Organiza hallazgos anatómicos y de enfermedad y resalta los de riesgo.
Ernst et al., 2020[3]	30 TC; residentes	Informe y planificación estructurados	Integridad: 84,4% vs 22,0% en informes; 97,0% vs 39,4% en planificación.
Abdullah et al., 2020[9]	150 TC; 300 lados	Clasificación TMS	Referencia en suelo orbitario; información complementaria a Keros y Gera.
Takeda et al., 2020[14]	183 pacientes; 366 lados	Lamelas y AEA	Relaciona inclinación de lamelas con arteria etmoidal anterior flotante.
Fadda et al., 2021[11]	220 TC	Techo etmoidal	Correlaciones entre longitud, angulación, Keros y posición de AEA.
Becker et al., 2021[4]	15 residentes	Planificación estructurada	Mayor integridad y legibilidad; incremento moderado del tiempo.
Mahdian y Karbasi Kheir, 2022[10]	372 CBCT	Keros, Gera y TMS	Asimetría frecuente; las clasificaciones miden dimensiones distintas.
Özdemir y Bayar Muluk, 2022[15]	204 TC	AEA y células supraorbitarias	Mayor distancia AEA-techo cuando existe neumatización supraorbitaria.
Leong et al., 2023[5]	Revisión + Delphi; 14 rinólogos	Checklist optimizada	11 elementos de enfermedad y 24 anatómicos.
Luu et al., 2023[6]	18 participantes; 36 TC	Herramienta educativa	Identificación de hallazgos: 47% a 74%.
Makihara et al., 2023[12]	60 pacientes; 120 lados	Keros, Gera, techo posterior y AEA	Ninguna variable aislada ofrece una valoración completa.
Vinciguerra et al., 2024[13]	153 fístulas; 37 iatrogénicas	Mapa de fístulas y asimetría	Gera fue la clasificación más discriminativa; AUC 0,719.
Almhanedi et al., 2025[7]	50 TC	Concordancia CLOSE	Acuerdo variable según estructura; necesidad de definiciones precisas.
Leong et al., 2025[8]	74 residentes; 5 programas	Implementación multicéntrica	Mejora de puntuación y uso de checklist del 21,6% al 72,9%.
Belada et al., 2026[16]	175 pacientes; 350 lados	Morfometría y Akcan	ICC 0,87-0,94; descriptor multidimensional, no predictor validado.

Tabla 2. Comparación de clasificaciones radiológicas:

Clasificación	Qué evalúa	Fortaleza	Limitación
Keros	Profundidad vertical de la fosa olfatoria	Simple y difundida	No valora pendiente, asimetría, techo posterior ni suelo orbitario
Gera	Ángulo de la lámina lateral respecto al plano de la lámina cribosa	Describe la pendiente; mayor asociación con fístula iatrogénica en una serie	Medición dependiente del corte; discriminación moderada
TMS	Distancias suelo orbitario-lámina cribosa y suelo orbitario-techo etmoidal	Referencia intraoperatoria stable	No incorpora la pendiente ni el trayecto arterial
Akcan	Canalización/suspensión de AEA integrada con morfometría del techo	Descripción multidimensional y reproducible	Clasificación emergente sin validación de resultados quirúrgicos

Tabla 3. Propuesta de checklist tomográfica específica de la base anterior del cráneo

Dominio	Comprobación	Señal de alerta	Implicación práctica
1. Calidad del estudio	Cortes ≤1 mm; reconstrucciones coronal, axial y sagital	Cortes gruesos, artefactos o región incompleta	Repetir/reconstruir antes de planificar
2. Lámina cribosa	Keros bilateral; profundidad en mm; continuidad	Keros III, diferencia marcada, defecto	Planificar lado a lado y evitar extrapolar alturas
3. Lámina lateral	Angulación Gera; longitud; adelgazamiento	Pendiente desfavorable, lámina horizontal o dehiscencia	Delimitar límite superior y dirección de instrumentos
4. Techo etmoidal	Altura anterior y posterior; transición en lámina basal	Techo posterior bajo o cambio brusco	Revisar especialmente antes de entrar en etmoides posterior
5. Suelo orbitario	TMS bilateral y relación con techo	Ambas distancias <10 mm	Usar suelo orbitario medial como referencia fija
6. AEA y células supraorbitarias	Trayecto adherido/flotante; dehiscencia; SOEC	AEA suspendida o desplazada inferiormente	Identificación precoz y evitar tracción/lesión
7. Defectos óseos	Cribosa, fóvea, etmoides posterior y esfenoides	Dehiscencia, erosión, encefalocele	Valorar RM, navegación y material de cierre
8. Referencias distorsionadas	Cirugía previa, osteítis, pólipos, mucocele, tumor	Pérdida de bulla, cornete medio o lámina basal	Considerar cirujano experto y navegación
9. Mapa final	Lado de mayor riesgo; techo; vasos; límites	Acumulación de alertas	Definir lado de inicio, supervisión y estrategia de seguridad

Nota: la checklist propuesta no es una escala predictiva validada y no debe sustituir la revisión completa de la anatomía sinonasal ni el juicio quirúrgico.