COVID-19 y tocilizumab: caso clínico

AUTORES

1. Sheila Cadena Gómez. Graduado Universitario en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Mª Pilar Delgado Calvo. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. José Luis Delgado Calvo. Celador. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Raquel Navarro Muñoz. Graduado Universitario en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Beatriz Fernández Navarro. Graduado Universitario en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad por coronavirus (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV2. La importancia de este virus radica en su gran capacidad de transmisión y virulencia, propiciando una pandemia mundial que fue declarada el 11 de marzo de 2020. Para el diagnóstico de dicha enfermedad se realizan dos tipos de pruebas, las pruebas de diagnóstico rápido y las pruebas PCR. Respecto al tratamiento no existe una pauta definida ya que sigue en continua investigación. Por ello, este trabajo tiene el objetivo de comparar distintos casos clínicos para observar la evolución de la enfermedad, así como sus distintas terapias de tratamiento y pronóstico.

PALABRAS CLAVE

COVID-19, tocilizumab, anticuerpos monoclonales, síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2.

ABSTRACT

Coronavirus disease (COVID-19) is an infectious disease caused by the SARS-CoV2 virus. The importance of this virus lies in its great transmission capacity and virulence, causing a global pandemic that was declared on March 11, 2020. Two types of tests are carried out to diagnose this disease: rapid diagnostic tests and tests. PCR. Regarding treatment, there is no defined guideline as it is under continuous investigation. Therefore, this work aims to compare different clinical cases to observe the evolution of the disease, as well as its different treatment and prognosis therapies.

KEY WORDS

COVID-19, tocilizumab, antibodies monoclonal, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2

INTRODUCCIÓN

La enfermedad por coronavirus (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2.

El Covid-19 fue notificado por primera vez en Wuhan (China) el 31 de diciembre de 2019, al informar sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía de etiología desconocida marcando el inicio de los síntomas el día 8 de diciembre. Todos los casos tuvieron una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, pero no fue identificada la fuente del brote.

Días más tarde, el 7 de enero de 2020, un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae fue identificado como el causante del nuevo brote, denominado SARS-CoV-2¹.

La importancia de este virus radica en su gran capacidad de transmisión y virulencia, propiciando una pandemia mundial que fue declarada el 11 de marzo de 2020. Según el Instituto Nacional de Estadística 60.358 personas murieron en España durante el año 2020 a causa del Covid-19, de los cuales 32.498 eran hombres y 27.860 eran mujeres².

Más concretamente, los fallecidos en la comunidad de Aragón suman 3.926 personas, obteniendo el COVID-19 una tasa de letalidad del 2,38%³.

La vía de transmisión de este nuevo virus detectado es por aerosoles, por contacto con secreciones respiratorias y por fómites, por lo que las principales medidas para evitar su propagación se reducen al aislamiento de la vía respiratoria mediante el uso de la mascarilla y a una buena higiene de manos⁴.

Los síntomas pueden aparecer de 1 a 14 días posteriores a la exposición al virus. Entre los síntomas notificados por personas con COVID-19 se encuentran: fiebre, tos, dificultad para respirar, fatiga, dolores musculares y corporales, dolor de cabeza, pérdida de olfato o gusto, dolor de garganta, congestión, náuseas o vómitos y diarrea⁵.

Para el diagnóstico de dicha enfermedad se realizan dos tipos de pruebas, las pruebas de diagnóstico rápido y las pruebas PCR.

Las pruebas de diagnóstico rápido suelen ofrecer los resultados en 20 minutos. Se utiliza para ello un hisopo nasal de cornete medio para detectar ciertas proteínas del virus, los antígenos⁶.

Respecto a las pruebas de RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa), detectan el ARN viral⁷.

Dichas pruebas se realizan todos los días, actualmente a 18 de noviembre de 2021, según los últimos datos aportados por el Gobierno de Aragón, 162 PCR y 112 test de antígenos han tenido un resultado positivo, sumando un total de 274 pruebas positivas, 85 en Huesca, 29 en Teruel y 156 en Zaragoza⁸.

Respecto al tratamiento no existe una pauta definida ya que sigue en continua investigación. Por ello, este trabajo tiene el objetivo de comparar distintos casos clínicos para observar la evolución de la enfermedad, así como sus distintas terapias de tratamiento y pronóstico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO⁹

Un hombre de unos 70 años con antecedentes médicos de diabetes tipo 2 e hipertensión fue ingresado en el hospital en marzo de 2020 con debilidad en las piernas, fiebre y tos seca. Su puntuación en la escala clínica de fragilidad o modificada de Rockwood fue de 2-3 puntos (Buen desempeño).

Los hallazgos encontrados en el examen clínico fueron hepatomegalia y debilidad generalizada. Las observaciones iniciales incluyeron saturación periférica de oxígeno (SpO2) del 97 % en el aire ambiente y una temperatura de 38,4 °C. La radiografía de tórax al ingreso no fue notable.

La PCR nasofaríngea confirmó la presencia de ARN SARS-CoV-2, de acuerdo con la infección por COVID-19.

Durante la semana siguiente, nuestro paciente tuvo fiebre de forma continuada y requirió un flujo creciente de oxígeno suplementario para mantener un SpO2 adecuada. Se iniciaron antibióticos empíricos para el caso de infección bacteriana coexistente. El paciente había rechazado el ingreso en cuidados intensivos para recibir apoyo ventilatorio. El paciente estaba cada vez más disneico e hipóxico con SpO2 alrededor de 80% con 19 L/min de oxígeno con mucho trabajo respiratorio. La radiografía de tórax de control demostró una opacidad bilateral del espacio aéreo, de acuerdo con neumonía grave.

Se aprobó una solicitud de emergencia para el tratamiento con tocilizumab, y se administraron 8 mg/kg de tocilizumab intravenoso en dos dosis con 12 horas de diferencia. No había contraindicaciones absolutas (neutrófilos <1×109/L, plaquetas <100×109/L, aspartato aminotransferasa (AST) >3× límite superior de infección bacteriana u oportunista activa grave). La serología de hepatitis B y C y el procedimiento de detección de tuberculosis no se realizaron por cuadro clínico potencialmente mortal. El paciente no recibió ningún tratamiento concomitante con dexametasona, remdesivir o hidroxicloroquina.

Durante los siguientes 24 días, SpO2 mejoró drásticamente y la necesidad de oxígeno suplementario disminuyó.

El paciente no desarrolló ninguna complicación con el tratamiento con tocilizumab y fue dado de alta en casa el día 35 después del ingreso una vez que pudo mantener SpO2 >92% sin oxígeno suplementario. Se le realizaron dos radiografías de control, la primera una semana después del tratamiento con tocilizumab y la segunda dos semanas después del tratamiento.

COMPARACIÓN CON 3 CASOS CLÍNICOS (ANEXO 1).

DISCUSIÓN

En dicha discusión se va a comparar los diferentes tratamientos utilizados, así como el por qué de los mismos y los resultados obtenidos (pronóstico y estancia hospitalaria).

En los dos primeros estudios se utilizó como tratamiento Tocilizumab, en el tercer estudio se utilizó el plasma hiperinmune y en el cuarto el Remdesivir.

El Tocilizumab inhibe la IL-6 y podría disminuir el componente inflamatorio asociado mejorando el pronóstico de los pacientes. Por lo que el uso de Tocilizumab, según la Sociedad Española de Enfermedades infecciosas y microbiología clínica (SEIMC), se recomienda de forma combinada con dexametasona en los pacientes con SatO2< 92% (basal o con oxígeno de bajo flujo) y PCR >75 mg/L o si el paciente necesita oxígeno de alto flujo, ventilación no invasiva o ventilación mecánica.

Según la evidencia clínica el uso de Tocilizumab ha demostrado una reducción de la necesidad de ventilación mecánica y una reducción de la mortalidad en pacientes con COVID-19.

Los dos primeros estudios (Gentile G, et al. y Dastan F, et al.) utilizan en su tratamiento Tocilizumab, ambos estudios presentan pacientes con un importante empeoramiento clínico que cursan con saturaciones por debajo de 92% en el momento previo al inicio del tratamiento (el primer paciente con una saturación en torno al 80% y el segundo en torno al 83%). La mejoría de ambos pacientes fue de forma más paulatina lo que se traduce en una estancia hospitalaria más larga (alta médica el día 35 y el día 28 respectivamente). Asimismo, las saturaciones al alta fueron más bajas que en el resto de los estudios (>92% y >93%)¹⁴.

En la revisión sistemática consultada (KHeirabadi D, et al.) se observó la efectividad de los corticosteroides sobre la cascada inflamatoria propia de la enfermedad, reduciendo la necesidad de ventilación mecánica y reduciendo también la mortalidad, especialmente en pacientes graves. De la misma forma que los corticosteroides, también se recomendó en la revisión el uso de tocilizumab en pacientes críticos.

El plasma hiperinmune se obtiene a través de personas que se han recuperado del COVID-19 y tienen anticuerpos contra el virus que causa la enfermedad. De la sangre donada se obtiene el plasma y los anticuerpos. Según la evidencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos, el plasma hiperinmune puede llegar a disminuir la gravedad o acortar la duración de la enfermedad en algunos pacientes hospitalizados, sobretodo, enfocado en aquellos que tienen un sistema inmunitario debilitado.

En el estudio consultado tratado con plasma hiperinmune el paciente tenía 100 años, con múltiples antecedentes clínicos que provocaron que no fuera un candidato a la terapia antiviral. En este caso el plasma hiperinmune presentaba la mejor opción para combatir la gran carga vírica detectada en la PCR.

El uso del plasma en la revisión sistemática consultada (KHeirabadi D, et al.) ha sido muy controvertido, ya que en algunos estudios no se observó mejoría de los síntomas ni de la mortalidad. En cambio, en otros se redució los síntomas respiratorios y la gravedad de la enfermedad¹⁵.

El Remdesivir es un análogo de nucleótido que presenta actividad in vitro contra SARS-CoV-2, inhibiendo la replicación del RNA.

Actualmente, el Remdesivir no está comercializado en España de forma efectiva, sino que se accede a través de la vía de Medicamentos en Situaciones Especiales por lo que está sujeto a unas condiciones de uso restringido. Según la SEIMC, el remdesivir estaría indicado en pacientes con COVID-19 que han precisado ingreso hospitalario (es un fármaco de administración sólo endovenosa) y requieran oxígeno a bajo flujo (<15 L/min), siempre que el paciente lleve menos de 10 días desde el comienzo de los síntomas.

Según los ensayos clínicos disponibles el Remdesivir acelera el tiempo de recuperación clínica siendo más eficaz en los pacientes que requieren oxígeno de bajo flujo (<15L/min) para mantener una saturación > 94%. Sin embargo, no ha demostrado beneficios sobre la mortalidad.

El estudio donde se utiliza el Remdesivir como tratamiento (Cubeddu LX, et al.), cumple con los criterios para su administración. También cabe destacar, que de los cuatros estudios, es este último donde los síntomas mejoraron en sólo 24 horas siendo la estancia de ingreso más corta (alta médica sexto día) y con los niveles de saturación más altos (96-99%), cumpliendo con la evidencia disponible acerca de este tratamiento contra el SARS-CoV-2.

Además, tal y como se expone en la revisión sistemática consultada (KHeirabadi D, et al.) se han observado resultados prometedores en pacientes en tratamiento con Remdesivir siendo los efectos secundarios hipotensión y pruebas anormales de la función hepática). Por otra parte se constató una asociación entre la mejoría clínica después del uso de remdesivir y el inicio del medicamento en las primeras etapas de la enfermedad tal y como se ha descrito anteriormente en unas de las recomendaciones de la SEIMC¹⁶.

Por último, recalcar que como se ha expuesto anteriormente el tratamiento no está bien definido, pero sí que existen algunas pautas claves en el manejo del tratamiento. En el caso del paciente con un curso clínico grave la SEIMC ha realizado una serie de recomendaciones entre las que se encuentran:

• Se requiere ingreso hospitalario con toma de saturación cada 24 horas inicialmente y después valorar según la clínica presentada. Respecto a la analítica de sangre se pedirá hemograma y bioquímica, ferritina, D-dímero y proteína C reactiva.
• Se valorarán la toma de muestras microbiológicas para las posibles infecciones bacterianas, los valores de troponina, procalcitonina, ILG basal en caso de cambio clínico, Scores pronósticos y también se valorará el TC de tórax para el estadiaje de la gravedad y el descarte de tromboembolismo pulmonar.

Respecto al tratamiento se establecen una serie de indicaciones:

• En el caso del tratamiento sintomática se utilizará el paracetamol.
• Si precisa se iniciará oxigenoterapia.
• Profilaxis tromboembólica.
• Consideración de tratamiento antibiótico si coinfección o sobreinfección bacteriana en dependencia de estudios microbiológicos.
• Priorizar inclusión en ensayo clínico.
• Si no es incluido en ensayo clínico:
  • Dexametasona si ventilación mecánica o ECMO o necesidad de oxigenoterapia para mantener una saturación > 94%.
  • Remdesivir. Priorizar pacientes que precisan oxigenoterapia para mantener una saturación > 94%, pero no de alto flujo, ventilación mecánica o ECMO.
  • En la progresión de la enfermedad considerar hiperinflamación si existe elevación absoluta o progresiva de ferritina, IL-6 o proteína C reactiva. considerar añadir preferiblemente dentro de un ensayo clínico Tocilizumab. Valorar necesidad de ingreso en UCI¹⁷.

CONCLUSIONES

El tratamiento del SARS-CoV-2 dependerá de la progresión clínica del paciente, teniendo muy en cuenta la valoración del estadio inicial de la enfermedad ya que puede marcar el tratamiento de elección.

Para ello se deben de vigilar, la saturación de oxígeno, realizar radiografías de tórax de control para ver la progresión de la neumonía, analíticas de control para observar el nivel de inflamación propiciado por el virus y la carga vírica a través de las PCR.

El nivel de eficacia de los medicamentos investigados en este trabajo puedo deducir que el Remdesivir provoca una mejoría de los síntomas cuando se administra en fases tempranas de la enfermedad, el tocilizumab se puede administrar prácticamente en cualquier momento de la infección teniendo en cuenta que es efectivo cuando el paciente sufre un empeoramiento clínico notable. Por último, el plasma hiperinmune se suele administrar a personas inmunodeprimidas donde la terapia antiviral no está contemplada.

Un tipo de tratamiento no excluye a otro ya que se han observado en otros estudios e incluso en mi propio trabajo la combinación de Tocilizumab con Remdesivir y la combinación de plasma hiperinmune con Tocilizumab.

Sin embargo, se sigue investigando acerca del mejor tratamiento para el SARS-CoV-2 ya que la combinación de cualquiera de ellos no asegura el éxito.

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ANEXO 1. TABLA COMPARACIÓN CON 3 CASOS CLINICOS:

Fuente: elaboración propia.