Enfermería

Plan de cuidados en un paciente con shock anafiláctico

9 febrero 2025

AUTORES

Eduardo Gil Barranco. Diplomado en Enfermería. Servicio aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
Miriam Cazcarra Peinado. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. España.
Jorge García Muro. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Alberto Luis Gil Ayllón. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.
Sara Moles Barrio. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.
Elena Gutiérrez Joven. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud La Almunia de Doña Godina. España.

RESUMEN

El shock anafiláctico representa la manifestación más grave de la anafilaxia. Clínicamente se manifiesta con piel fría, pálida y sudorosa, venas subcutáneas colapsadas, hipotensión, taquicardia, oliguria o anuria, defecación involuntaria y pérdida de la conciencia, pudiendo debutar con un paro cardíaco.

Acude a urgencias por anafilaxia alimentaria (ingesta de alimento con trazas de salmón), con disnea intensa, mal estado general y palidez. Se estabiliza administrando adrenalina, corticoides, antihistamínicos y finalmente se intuba para posterior cuidado en la unidad de cuidados intensivos, donde se elabora un plan de cuidados de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Anafilaxia, plan de cuidados, alergia, tratamiento.

ABSTRACT

Anaphylactic shock represents the most severe manifestation of anaphylaxis. Clinically it manifests with cold, pale and sweaty skin, collapsed subcutaneous veins, hypotension, tachycardia, oliguria or anuria, involuntary defecation and loss of consciousness, and may debut with cardiac arrest.

The patient came to the emergency department for food anaphylaxis (ingestion of food with traces of salmon), with intense dyspnea, poor general condition and pallor. He was stabilized by administering adrenaline, corticoids, antihistamines and finally intubated for further care in the intensive care unit, where a nursing care plan was drawn up.

KEY WORDS

Anaphylaxis, care plan, allergy, treatment.

INTRODUCCIÓN¹

El shock anafiláctico representa la manifestación más grave de la anafilaxia y es el resultado de la liberación dependiente de IgE de mediadores químicos de los mastocitos y basófilos. Clínicamente se manifiesta con piel fría, pálida y sudorosa, venas subcutáneas colapsadas, hipotensión, taquicardia, oliguria o anuria, defecación involuntaria y pérdida de la conciencia, pudiendo debutar con un paro cardíaco.

Etiología^1,2:

Las categorías generales e importantes engloban la anafilaxia relacionada con los fármacos, los agentes biológicos, los alimentos, las picaduras de insectos, la exposición al látex, el ejercicio y la anafilaxia idiopática.

La anafilaxia inducida por alimentos varía desde el 1,2 al 17% para la leche, del 0,2 al 7% los huevos, del 0 al 2,0% los cacahuetes y el pescado, y el 3-35% para cualquier otro alimento. La anafilaxia por alimentos es más frecuente entre los jóvenes, sobre todo tras la ingesta de frutos secos como cacahuetes, nueces y anacardos, además de marisco, pescado, leche y huevo.

Manifestaciones clínicas^2,3:

Las manifestaciones clínicas de la anafilaxia se pueden clasificar en función del sistema o aparato comprometido, o dependiendo del grado de intensidad, yendo desde síntomas leves o moderados, hasta la manifestación más grave, que es el shock anafiláctico.

Estos síntomas se desarrollan rápidamente, y pueden incluir:

A nivel cutáneo, urticaria y angioedema, acompañado de prurito intenso.
A nivel respiratorio, disnea, tos, sibilancias, broncoespasmo llegando incluso a producir paro respiratorio.
A nivel gastrointestinal, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea.
A nivel cardiovascular, taquicardia e hipotensión acompañados de mareo y vértigos, molestias y opresión en el pecho.

Además de los mencionados, también se puede apreciar hinchazón de ojos, cara y lengua, dificultad para tragar y mala articulación en el lenguaje, entre otros.

Diagnóstico^3,4:

Es muy importante realizar una anamnesis exhaustiva dentro de lo posible para determinar el posible factor que ha desencadenado la anafilaxia.

Por otro lado, la anafilaxia es muy diagnosticable cuando existe alguna de las siguientes situaciones:

Comienzo agudo de síntomas mucocutáneos más compromiso respiratorio, disminución de la tensión arterial o síntomas de disfunción del órgano.
Dos o más de los siguientes síntomas, que ocurren pasados de minutos a horas tras la exposición al alérgeno, como compromiso mucocutáneo, compromiso respiratorio, hipotensión o síntomas gastrointestinales persistentes.
Hipotensión, con TA sistólica menor a 90 mmHg o más de un 30% de disminución de la tensión arterial base de cada uno.

Tratamiento^5,6:

El tratamiento se va a dividir en dos fases. Tratamiento inmediato, que consistirá en asistir al paciente y evitar la mortalidad de este, y tratamiento a largo plazo, que consistirá en evitar que se vuelvan a producir episodios similares.

Tratamiento inmediato

Ante la más mínima sospecha de un cuadro de anafilaxia, y tras una rápida valoración del compromiso cardiorrespiratorio, se debe administrar de forma precoz adrenalina. La adrenalina inhibe la liberación de mediadores mastocitarios, dilata las vías respiratorias y estimula el sistema cardiovascular. La vía de administración más adecuada de la adrenalina es la vía intramuscular ya que, debido a una mayor perfusión, se alcanza un pico de concentración plasmática más alto y con mayor rapidez que por vía subcutánea. La localización de elección para la inyección es la cara anterior del muslo donde se ha demostrado una mayor absorción en menos tiempo que en la región deltoidea

Después se aplicará tratamiento complementario, asegurando la vía aérea. Se recomienda administrar aportes de oxígeno con mascarilla facial (entre 6-8l/minuto), centrándonos en personas de riesgo como pacientes con asma, enfermedades pulmonares crónicas o pacientes con distrés respiratorio. El objetivo es mantener una saturación de oxígeno entre 94-96%.

En caso de compromiso de la vía aérea superior, el tratamiento de elección será la intubación orotraqueal. Las principales afecciones son macroglosia, edema laríngeo y otras obstrucciones producidas por angioedema. Si no se pudiese acceder a la vía aérea a través de un tubo orotraqueal, el tratamiento de elección será la realización de una cricoitiroidectomía o una traqueostomía de urgencia.

Con respecto a la fluidoterapia, en caso de inestabilidad hemodinámica, se deben administrar fluidos preferentemente cristaloides (suero salino 0,9%). En caso de hipotensión refractaria, se podrá iniciar una perfusión de adrenalina, que se preparará diluyendo 1 ml de adrenalina en una solución de 1000 ml de suero glucosado al 5%, y se administrará a un ritmo promedio hasta alcanzar una tensión arterial media igual o superior a 65 mmHg.

Los fármacos como los antihistamínicos, hidrocortisona, aminofilina, salbutamol y expansores del plasma son los más frecuentemente utilizados en estas situaciones.

Tratamiento a largo plazo

El objetivo irá destinado a evitar la aparición de nuevos episodios. Para ello, debe de haber un trabajo multidisciplinar entre el alergólogo especialista, el médico de atención primaria y el propio paciente.

En el caso de la anafilaxia por alimentos, es imprescindible la evitación de la ingesta del alimento que produce la alergia. Es muy importante que el paciente sepa que el alimento o trazas de este, puede estar enmascarado en otros alimentos, y que, con mínimas cantidades ingeridas, puede desencadenarse nuevamente la reacción y la posterior anafilaxia. También es trascendental hacer saber al paciente que no puede manipular ni platos ni cubiertos que hayan tocado el alimento causante, y mucho menos ingerir alimentos que hayan estado en contacto unos con otros.

Por último, según la rapidez de instauración del cuadro anafiláctico, se debe enseñar al paciente a auto administrarse la adrenalina y educarle para que lleve siempre consigo el fármaco.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 34 años, de 160 cm y 110 kg de peso, con ALERGIA A PRIMPERAN, PESCADOS y MARISCOS,

Antecedentes médicos de:

-DMNID.

-Asma bronquial.

-Migrañas.

-Ingreso por cuadro anafiláctico con edema de vía aérea en UCI polivalente, entre los días 12 y 14 de junio de 2024.

Tratamiento habitual con Rizatriptan, Glucagón y Adrenalina SC a demanda.

Es atendida en Urgencias del HNSG por anafilaxia alimentaria (toma de alimento con trazas de salmón, conservado en la misma nevera), con disnea intensa, aunque manteniendo SpO2 > 95%.

En la exploración destaca mal estado general, palidez mucocutánea, taquipnea, impresionando de gravedad. AC: rítmica sin soplos. AP: hipoventilación generalizada. Abdomen: blando y depresible sin masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal. CyC: Macroglosia que imposibilita visualización de orofaringe.

Se inicia tratamiento con Adrenalina 0,3 mg + 0,3 mg IM, Actocortina 400 mg IV, y Polaramine IM, precisando finalmente de IOT con CMAC con tubo del nº 7 sin incidencias, apreciando edema de úvula y vías superiores. Se solicita traslado a la unidad de cuidados intensivos.

Ingresa en la Unidad con intubación orotraqueal y bajo VM (450 /16/50%/ 5 PEEP); sedada con Propofol 2%.

Constantes: TA 90/50; Ritmo sinusal a 85 lpm. SpO2 98%. Glucemia > 400. Porta Yugular Interna Derecha.

AP: hipoventilación global discreta, sin ruidos adventicios, de predominio bibasales. AC: RsCsRs a 85 lpm; tonos normales. ABDOMEN: Muy globuloso; blando y depresible aparentemente normal; peristaltismo normal. EEII: Sin edemas ni datos de complicaciones vasculares.

VALORACIÓN DE LAS CATORCE NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Los datos han sido recogidos de la historia clínica y después de realizar entrevista con los familiares tras su ingreso en UCI.

Respirar normalmente: Antecedentes de asma bronquial. Intubada con tubo orotraqueal, conectada a ventilación mecánica.
Comer y beber adecuadamente: IMC de 42,96 kg/m2. Presenta obesidad tipo 3. Alimentación variada, excepto alimentos a los que es alérgica. No presenta ninguna alteración gastrointestinal. Actualmente, en dieta absoluta por estar intubada y sedada.
Eliminación por todas las vías: Sudoración profusa. Ritmo intestinal adecuado. Con sonda vesical tipo Foley nº 16 para monitorización de la diuresis.
Moverse y mantener posturas adecuadas: Estilo de vida sedentario. Realiza tareas domésticas, pero con dificultad. Sale poco a la calle. Actualmente, encamada.
Dormir y descansar: No presenta problemas para conciliar el sueño. Duerme entre 6 y 8 horas diarias. Actualmente, se encuentra sedada.
Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Capacidad suficiente para elegir la ropa según la conveniencia. Presenta dificultad para ponerse y quitarse tanto los calcetines como el calzado.
Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales: Normotérmica (36,1ºC). Intolerancia al calor.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Piel íntegra, hidratada y sin lesiones. Mantiene un aspecto cuidado de pelo, uñas y dientes, realizando higiene diaria.
Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: conoce los alimentos que le producen alergia, y su familia evita comprar esos alimentos. No obstante, todavía está esperando a hacerse las pruebas de alergia para detectar algún posible factor alérgeno al que sea sensible.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones: posee buenas habilidades comunicativas. Actualmente no se puede valorar el estado de consciencia temporoespacial. Tiene pareja estable desde hace siete años y tienen una hija. La pareja considera que las relaciones sexuales son satisfactorias.
Practicar sus creencias: La pareja manifiesta que es cristiana católica e intenta ir a la iglesia todos los domingos.
Trabajar en algo gratificante para la persona: Actualmente se encuentra en situación de desempleo. Se dedica a hacer las labores de casa. No se evalúa si se siente satisfecha con su rol.
Desarrollar actividades lúdicas y recreativas: El tiempo libre que tiene lo dedica a ver la televisión y a salir con su hija al parque, donde se relaciona con otros padres y madres de niños.
Satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud: No posee ningún estudio superior. La pareja no sabe si llegó a terminar la educación secundaria. No evaluamos si le gustaría mejorar sus habilidades de aprendizaje y formarse en algo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^7,8,9

NANDA:

(00034) Respuesta disfuncional al destete del respirador relacionado con ansiedad y agitación psicomotora, manifestado por respiración asincrónica con el ventilador y aumento de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial respecto a la basal.

NOC:

[1214] Nivel de agitación:

Indicadores:

[121406] Movimientos repetitivos.
[121410] Combatividad.
[121429] Aumento de la presión arterial.
[121431] Aumento de la frecuencia respiratoria.

[0415] Estado respiratorio:

Indicadores:

[41502] Ritmo respiratorio.
[41503] Profundidad de la inspiración.
[41505] Volumen corriente.

NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad.

Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

[3350] Monitorización respiratoria:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

NANDA:

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con disminución del nivel de consciencia e inmovilización.

NOC:

[0500] Continencia intestinal.

[50001] Evacuación de heces predecible.
[50005] Estreñimiento.

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

[20401] Úlceras por presión.
[20411] Fuerza muscular.
[20412] Tono muscular.
[20418] Trombosis venosa.

NIC:

[410] Cuidados de la incontinencia intestinal.

Determinar el inicio y tipo de la incontinencia intestinal, la frecuencia de los episodios y cualquier cambio relacionado de la función intestinal o de la consistencia de las deposiciones.
Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
Vigilar la piel perianal por si se desarrollan úlceras por presión o infecciones.
Mantener la cama y la ropa limpias.
Evitar alimentos que causan diarrea.

[3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

Proporcionar higiene antes y después de orinar/defecar, si es necesario.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico.
Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
Proporcionar soporte a las zonas edematosas, según corresponda.

[0840] Cambio de posición.

Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
Colocar en posición de alineación corporal correcta.
Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.

NANDA:

Riesgo de caídas relacionado con agitación, disminución del nivel de consciencia por medicamentos por enfermedad actual.

NOC:

[1939] Control del riesgo: caídas.

[193903] Reconoce los riesgos personales que le pueden ocasionar caídas.
[193904] Reconoce las posibles consecuencias de las caídas.

[1912] Caídas.

[191204] Caídas de la cama.

NIC:

[6490] Prevención de caídas.

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
Colocar la cama mecánica en la posición más baja.

BIBLIOGRAFÍA

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