Ecografía clínica en territorio venoso de miembros inferiores en atención primaria. A propósito de un caso

AUTORES

1. Puértolas Pau, Irish. Especialista MFyC. Centro de Salud Jaca (Huesca). España.

RESUMEN

El estudio de la enfermedad tromboembólica venosa y más explícitamente de la trombosis venosa profunda en la extremidad inferior, es un escenario clínico donde la ecografía presenta una tasa de precisión diagnóstica excelente. Sabiendo que esta entidad supone intrínsecamente una notoria morbimortalidad, la implantación de ecografía clínica reglada desde atención primaria en manos de profesionales cualificados y como parte de la cartera de servicios en este nivel asistencial, podría suponer un gran impacto en materia de eficacia del sistema sanitario al proporcionar celeridad diagnóstica y por ende disminución del retraso en el inicio terapéutico dirigido y tiempo de espera entre interconsultas, comportándose en definitiva como un indicador de calidad asistencial.

PALABRAS CLAVE

Trombosis de la vena, ultrasonografía doppler, atención primaria de salud.

ABSTRACT

The study of venous thromboembolic disease and more specifically deep vein thrombosis in the lower extremity is a clinical scenario where ultrasound has an excellent diagnostic accuracy rate. Knowing that this entity intrinsically entails a notable morbidity and mortality, the implementation of regulated clinical ultrasound from primary care in the hands of qualified professionals and as part of the portfolio of services at this level of care, could have a great impact on the effectiveness of the health system by providing diagnostic speed and therefore reducing the delay in the initiation of directed therapy and the waiting time between interconsultations, ultimately behaving as an indicator of quality of care.

KEY WORDS

Venous thrombosis, ultrasonographt, doppler, primary health care.

INTRODUCCIÓN

La trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores es una patología que se maneja desde atención primaria (AP) con relativa frecuencia y que conlleva intrínsecamente a una notoria morbimortalidad al ser potencial escenario antecesor de la embolia de pulmón (EP)¹. Ambos supuestos se reconocen en el conjunto de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), entidad clínica que suma una incidencia en España de 154 por cada 100.000 habitantes con una media de edad en los 65 años², la cual exige celeridad en su diagnóstico a fin de reducir al máximo el tiempo sin tratamiento médico dirigido.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 63 años de edad sin antecedentes personales de interés, que consulta a su médico de atención primaria por molestia en región inguinal izquierda de unas 92 horas de evolución. Niega clínica respiratoria y/o sistémica acompañante, no clínica ni alteración miccional, no edematización distal en miembro inferior ipsilateral, no síndrome constitucional. Activa laboralmente como conserje en instituto de secundaria, reconoce vida dinámica con actividad deportiva reglada al menos dos veces por semana. No impacto y/o contusión sobre región en semanas previas a inicio de cuadro clínico. Niega hábitos tóxicos en momento actual – exfumadora desde hace 11 años. Niega episodios similares.

En la exploración, la paciente accede deambulando con discreta posición antiálgica coincidente a carga de miembro inferior izquierdo (MII). Eupneica en reposo, sin dolor torácico y estando estable hemodinámicamente, en la exploración de región inguinal objetivamos discreta edematización respecto contralateral la cual se prolonga por cara interna de muslo hasta la cara interna de la rodilla. Refiere molestia en palpación sin bultoma objetivable – valsalva negativo. En el resto de extremidad no apreciamos edematización distal, no eritema en superficie, no aumento de temperatura local, ni afectación vasculonerviosa -pulso pedio distal presente y simétrico respecto a contralateral. Balance articular máximo rango no doloroso tanto en articulación coxo-femoral como en rodilla izquierda.

Ante cuadro de algia inguinal atraumática, se procedió a estudio por ecografía clínica del territorio vascular para el miembro inferior afecto. En la exploración proximal del territorio venoso vascular, se realizó según técnica procedimental ecográfica un avance cráneo-caudal. Al llegar a la luz vascular de la vena femoral, coincidente en plano con la bifurcación femoral arterial en profunda y superficial, se objetivó en la misma la ausencia de comprensibilidad, lo que sumado al aumento de ecogenicidad intravascular y ausencia de Doppler color en región, diagnosticó el cuadro clínico como de trombosis venosa profunda. Se analizó seguidamente el territorio próximo-distal en región poplítea, y se confirmó de nuevo el no colapso del territorio vascular.

Se informó al paciente de los hallazgos objetivados, se inició anticoagulación a dosis terapéuticas y se realizó interconsulta preferente a Medicina Interna (MI) de área para valoración y seguimiento de caso clínico. La paciente fue citada a las 92 horas en consultas externas de hospital de provincia para valoración por MI. Se confirmó a través de ecografía reglada el hallazgo apreciado desde atención primaria, apoyando diagnóstico de TVP con elevación del Dímero-D en 2300, se mantuvo tratamiento iniciado y se procedió a citación en un mes para control ambulatorio y seguimiento de cuadro clínico en consultas externas de atención especializada hospitalaria.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El estudio de la ETV y más explícitamente de la TVP en la extremidad inferior, es un escenario clínico donde la ecografía presenta una tasa de precisión diagnóstica excelente en manos de un profesional cualificado³.

Como se adelantó en el caso clínico, existen varias connotaciones prácticas que, de forma conjunta, definen ecográficamente a esta entidad. Entendemos compresibilidad como la capacidad del territorio vascular venoso para reducir su luz ante una presión mínima ejercida perpendicularmente por el médico explorador con la sonda; en ausencia de patología subyacente, apreciamos colapso venoso ante la presión realizada en superficie. Una vez identifiquemos este fenómeno, podemos corroborar el hallazgo haciendo uso del Doppler pulsado o color, lo que evidenciará la ausencia de flujo en la región explorada³.

Además de conocimientos prácticos directamente vinculantes a la técnica expuesta, es fundamental conocer anatómicamente la región. El primer concepto que debemos integrar es la diferencia entre la exploración del sistema venoso proximal respecto al sistema venoso distal⁴.

El estudio ecográfico del territorio venoso proximal, el cual debe incluir la valoración exhaustiva de dos áreas de acuerdo a un análisis secuencial en plano longitudinal cráneo-caudal en cada una de ellas, cuenta con una sensibilidad que puede oscilar entre el 91 al 96% con una especificidad próxima al 100%. En lo concerniente al área femoral se deben analizar ecográficamente al menos tres puntos de su recorrido; hablamos de la región vascular que oscila entre el cayado de la vena safena a nivel más proximal y la bifurcación de la vena femoral común en su zona más distal. La segunda área exploratoria sería el hueco poplíteo, donde se debe visualizar la vena poplítea junto a su arteria homónima³.

En el territorio venoso distal la sensibilidad y especificidad ecográfica pueden caer incluso a un 44- 75% y un 84-98% respectivamente, argumento que abala el motivo de por qué algunos protocolos incluyen la exploración completa del territorio vascular venoso en el miembro inferior, conocido como whole leg, una técnica que exige tanto de mayor cualificación práctica como de más tiempo por exploración realizada. En este contexto un estudio reciente aleatorizado, ha demostrado que la realización de una ecografía proximal junto con la determinación del Dímero-D, constituye una estrategia con resultados equivalentes a la realización de una ecografía de la totalidad del sistema venoso de la extremidad afecta⁴.

Respecto al riesgo de ETV, aumenta exponencialmente con la edad alcanzando una incidencia en mayores de 70 años que triplica a la esperada para población entre 45 y 69 respectivamente. Con una tasa de letalidad ante un evento de ETV principalmente vinculante a EP del 10% a los 30 días, esta puede llegar a alcanzar incluso un 30% en pacientes no tratados mientras que se reduce por debajo del 1% en contexto de un tratamiento oportuno precoz. Por ello, si consideramos la TVP como antesala de la EP, se objetiva la necesidad en primer lugar de sospechar con premura esta entidad clínica para en consecuencia obtener confirmación diagnóstica ecográfica. Hablamos de un proceso que exige conocimiento práctico- teórico de la técnica cuyo fin es proporcionar celeridad diagnóstica y reducir tiempo de espera entre derivaciones de diferentes niveles asistenciales, reduciendo la morbimortalidad del paciente⁵.

En definitiva, podemos afirmar que la ecografía es una técnica inocua, barata y accesible que permite agilizar el diagnóstico, así como facilitar el seguimiento longitudinal de casi cualquier patología. Su implantación en Atención Primaria (AP) como parte de la cartera de servicios ofertada en este nivel asistencial, aumentaría la capacidad resolutiva de los médicos especializados en Medicina de Familia y Comunitaria (MFyC) y por ende la eficacia del sistema sanitario en su conjunto⁶. Hablamos de un reto asumible a corto- medio plazo, que debiera fomentarse desde y durante la residencia de acuerdo a una estandarización formativa diseñada por cada Unidad Docente pertinente⁷, a fin de facilitar consecuentemente la puesta en marcha de protocolos autonómicos en materia de ecografía clínica de AP, al disponer de profesionales cualificados para su desarrollo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gil Díaz A, Martín Guerra J, Parra Caballero P, Puche Palao G, Muñoz Rivas N, Ruiz-Giménez Arrieta N. Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores y superiores. Recomendaciones del grupo de enfermedad tromboembólica de la Sociedad Española de Medicina Interna 2024. Rev Clin Esp. 2024 May 1;224(5):300–13.
2. Mirpuri-Mirpuri PG, Álvarez-Cordovés MM, Pérez-Monje A. Enfermedad tromboembólica venosa: a propósito de un caso. Medicina de Familia SEMERGEN [Internet]. 2013 Jul 1 [cited 2025 Jan 14];39(5):e15–9. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-enfermedad-tromboembolica-venosa-proposito-un-S1138359312002110
3. Villén Villegas T, Campo Linares R, Ramón Alonso Viladot J, Martínez Mas R, José Luque Hernández M, Ruiz Durán M, et al. Competencias básicas de la ecografía clínica en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias. 2022;34:377–87.
4. Jiménez Hernandez S, Ruiz- Artacho P, Maza Vera MT, Ortiz Villacian E, Chehayeb J, Campo Linares R, et al. Precisión, seguridad y eficiencia de la ecografía realizada por urgenciólogos en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda en servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias [Internet]. 2019 [cited 2025 Jan 15];31:167–72. Available from: https://revistaemergencias.org/wp-content/uploads/2023/08/Emergencias-2019_31_3_167-172-172.pdf
5. Salinas Mendoza S. Dímero d y ultrasonografía de miembros inferiores como factores pronósticos de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar recurrente: revisión sistemática y metaanálisis. 2023 Sep 18 [cited 2025 Jan 15]; Available from: https://repositorio.unal.edu.co/handle/unal/85635
6. Juárez Castillo A, Ruiz Moreno M, González Peregrina J, Belando Peñalver Á. Uso de la ecografía clínica en Atención Primaria. Estudio prospectivo multicéntrico. Aten Primaria [Internet]. 2024 Jul 1 [cited 2025 Jan 14];56(7). Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-uso-ecografia-clinica-atencion-primaria–S0212656723002093
7. Avances en formación médica continuada: enfoque prioritario en Ecografía Clínica en Atención Primaria | Actualidad | semFYC [Internet]. [cited 2025 Jan 14]. Available from: https://www.semfyc.es/actualidad/avances-en-formacion-medica-continuada-enfoque-prioritario-en-ecografia-clinica-en-atencion-primaria

ANEXOS

Fig. 1. Ecografía Doppler Miembro inferior izquierdo. Apreciamos defecto comprensibilidad en trayecto venoso además de material hiperecogénico en su interior, todo ello sugestivo de presunción trombosis venosa profunda (TVP).

*Icono gráfico tomado personalmente por el autor.